目标导向液体疗法对胃肠道手术患者血流动力学及心脏功能的影响

陈艳，张小平，张树波

(华北理工大学附属医院，河北唐山063000)



目标导向液体疗法对胃肠道手术患者血流动力学及心脏功能的影响

陈艳，张小平，张树波

(华北理工大学附属医院，河北唐山063000)

目的探讨目标导向液体疗法对胃肠道手术患者心脏功能的影响。方法 选取60例ASAⅡ～Ⅲ级胃肠道手术患者，将其随机分成实验组30例、对照组30例，实验组根据每搏量变异度(SVV)进行目标导向液体治疗。对照组进行常规液体输注。连续监测患者平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)。记录手术前(即麻醉前T1)、手术开始(T2)、手术1 h(T3)和手术结束(T4)4个时间点上述指标值，同时在这四个点采集静脉血测定血浆心钠肽(ANP)及心肌肌钙蛋白I(cTnI)。结果与T1时比较，实验组T2、T3、T4时MAP、CVP、CO、CI、CTnI升高；对照组T4时MAP、CVP、CI升高，T2、T3、T4时cTnI、ANP升高(P均﹤0.05)。与对照组比较，实验组T2～T4时的MAP、CVP、CI、CO值均高，ANP及cTnI均低(P均﹤0.05)。结论 目标导向液体疗法可使胃肠道手术患者血流动力学保持稳定，同时还可以减轻其心肌损害。

胃肠道手术；目标导向液体疗法；心脏功能；心钠肽；心肌肌钙蛋白I

胃肠道手术患者通常在围术期丢失大量的体液[1]。目标导向液体疗法是指根据一定的监测指标，指导围手术期患者补液的方案，以保证其血流动力学稳定[2]。2015年1～5月，本研究探讨了目标导向液体疗法对胃肠道手术患者心脏功能的影响。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料行择期胃肠道手术患者60例，男36例、女24例，年龄57～82岁，身高155～181 cm，体质量50～82 kg,ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。根据随机数字表法将其分成实验组和对照组，各30例。两组性别构成、年龄、身高、体质量和手术时间等具有可比性。

1.2麻醉方法患者术前1 d均进行常规胃肠道准备，禁食12 h，禁水8 h。患者进入手术室后常规开放外周静脉，建立静脉通路。实验组与对照组均采用全麻气管插管方法进行手术。麻醉诱导：咪达唑仑0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg。诱导后行气管插管，插管后立即行机械通气。调节相关参数：潮气量为8～10 mL/kg，呼吸频率为10～12 次/min，吸入氧浓度为100%。麻醉维持：丙泊酚血浆靶浓度为2.5～3.5 μg/mL，瑞芬太尼效应室靶浓度为2～4 ng/mL，术中给予顺苯磺酸阿曲库铵维持肌松程度，每次0.01 mg/kg。

1.3治疗方法术前补充禁食所失液体量(平衡液8～10 mL/kg)。实验组：当心脏指数(CI)≥2.5 L/(min·m2) 、平均动脉压(MAP)≥65 mmHg且每搏量输出量指数(SVI)>35 mL/m2时不做处理。当CI≤2.5 L/(min·m2)且SVI<35 mL/m2时观察每搏输出量变异度(SVV)的数值，如果SVV<12%则输入250 mL羟乙基淀粉注射液并使用多巴酚丁胺；如果 SVV>12%则输入复方乳酸钠500 mL观察SVI，如果SVl<35 mL/m2，5 min内静注250 mL羟乙基淀粉注射液。当CI≤2.5 L/(min·m2)且 SVI>35 mL/m2时，直接给予多巴酚丁胺。对照组:按照经典的4-2-1的方式进行补液：正常生理需要量第1个10 kg按4 mL/(kg·h)，第2个10 kg按2 mL/(kg·h)，以后按1 mL/(kg·h)进行补液。两组术中定期监测动脉血气，密切观察血红蛋白(Hb)。当两组术中出现Hb<80 g/L时，及时输入浓缩红细胞，以维持患者Hb≥80 g/L。

1.4血流动力学指标的测定采用Drager多功能监测仪，常规监测心电图、无创血压、心率、脉搏氧饱和度，局麻下行左锁骨下静脉和左桡动脉穿刺置管，分别测量中心静脉压(CVP)和MAP；采用Vigileo 监护仪连续监测SVV、心输出量(CO)、CI。并分别记录术前(T1)、手术开始(T2)、术中1 h(T3)、术毕(T4)等时点的CVP、MAP、CI、CO值。

1.5血浆心钠肽(ANP)及心肌肌钙蛋白(cTnI)的测定分别于T1、T2、T3、T4时点采取静脉血3 mL，采用放射免疫法测定血浆ANP值，采用酶联免疫吸附法测定血浆cTnI值。

2　结果

2.1两组各时间点血流动力学指标比较见表1。

表1　两组各时点血流动力学指标比较±s)

注：与对照组同时点比较，aP﹤0.05，与同组T1比较，bP﹤0.05。

2.2两组各时点cTnI及ANP水平比较见表2。

表2　两组各时点cTnI及ANP水平比较

注：与对照组同时点比较，cP﹤0.05，与同组T1比较，dP﹤0.05。

3　讨论

目前社会人口老龄化日趋严重，越来越多的中老年人出现胃肠道疾病，需要通过手术治疗。目标导向液体治疗可有效地维持围手术期患者血流动力学稳定，保证足够的组织氧供[3]；同时也能有效预防心肌损害、保护心脏。指导目标导向液体疗法的参量有很多，如CVP、肺毛细血管楔压(PCWP)、SVV等。其中CVP和PCWP是传统的监测指标：CVP是由压力来反映血容量的参量，影响因素很多。PCWP曾被视为容量监测的“金标准”[4]，由于创伤很大，产生并发症较多，故不常用，且二者在反映血容量变化方面不够敏感。SVV是现在研究比较多的一个动态参量。有相关研究表明，SVV指导目标导向液体治疗的敏感性很高，有很好参考价值[5]，优于CVP及PCWP。其能较客观地反映机体的容量情况，在预测机体对补液的反应性方面具有较高的敏感性和特异性[6]。马德祥[7]研究得出，Vigileo测得的SVV最佳值为12%，即当SVV达到12%时，可以作为指导目标导向液体疗法的标准。本研究结果显示，实验组术中T2～T4时MAP、CVP、CI、CO值均大于对照组，说明实验组血流动力学较对照组稳定，即目标导向液体疗法在维持血流动力学方面具有很大的优越性。

在监测心脏功能方面，cTnI是心肌独有的蛋白，具有很高的特异性[8]，在监测心肌损伤方面，cTnI的敏感性和特异性均较高，分别为85%和91%，相对于其他监测指标特异性更加突出。ANP主要由心房产生，具有很好的敏感性。相关资料表明，当心肌有微小的损害即可在血液中检测到cTnI，其特异性较高，持续时间较长，是目前公认的反映心肌坏死的“金标准”。ANP在血清中的浓度与心肌损害密切相关。本研究结果显示，实验组术中各时相的cTnI及ANP水平均低于对照组，说明目标导向液体疗法有助于保护心肌组织和维持心脏功能，其机制可能与较好地调整心脏前负荷和有效血容量，防止血流动力学过度波动有关。

综上所述，目标导向液体疗法可有效地维持胃肠道手术患者围术期血流动力学稳定，减少心肌损伤。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.025

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1002-266X(2016)17-0069-02

2015-10-15)