急性心肌梗死患者非梗死区室壁运动异常与冠脉病变范围及PCI疗效的关系

孙海慧，崔连群

(1泰安市中心医院，山东泰安271000；2山东省立医院)



急性心肌梗死患者非梗死区室壁运动异常与冠脉病变范围及PCI疗效的关系

孙海慧1，崔连群2

(1泰安市中心医院，山东泰安271000；2山东省立医院)

目的 探讨急性心肌梗死患者非梗死区室壁运动异常与冠脉病变范围及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)疗效的关系。方法 急性心肌梗死患者464例，根据冠脉造影结果冠脉单支病变236例(A组)、两支病变228例(B组)。患者分别于PCI前后行超声心动图检查，计算室壁运动异常指数(GWMI)。并进行三组间各指标的比较。结果PCI前A组非梗死区室壁运动增强率明显高于B组(P<0.01)。PCI后A组非梗死区室壁运动增强率与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。PCI前两组梗死区GWMI明显升高, 但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组非梗死区GWMI低于B组(P<0.05)。与PCI前比较，PCI后两组梗死区和非梗死区GWMI均明显改善(P均<0.01)。结论 急性心肌梗死非梗死区室壁运动随着冠脉病变范围的增加而减弱，室壁运动异常改善提示PCI治疗有效。

急性心肌梗死；室壁运动；冠状动脉介入；预后

急性心肌梗死是冠状动脉(冠脉)急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。心肌梗死引起的梗死区室壁运动异常与梗死相关冠脉阻塞程度、范围有关，并影响患者的预后[1,2]。非梗死区室壁运动与冠脉病变及预后的关系目前尚不完全清楚。本研究探讨了非梗死区室壁运动与急性心肌梗死冠脉病变范围及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)疗效的关系

1　资料与方法

1.1临床资料选择2010年7月～2014年8月山东省立医院急性心肌梗死住院患者464例,均符合AMI诊断标准[1]。排除有陈旧性心肌梗死病史、左主干完全闭塞导致的急性心肌梗死、心源性休克、心脏瓣膜病、心肌病者。其中男262例、女202例，年龄32～78(63±28)岁。冠脉造影结果显示冠脉单支病变(冠脉管腔狭窄>75%)236例(A组)、两支病变228例(B组)。两组的冠心病危险因素相似(P均>0.05)。

1.2治疗方法入选患者均在给予常规抗凝、调脂、扩冠、改善心肌供血的基础上行PCI治疗。 术前完善超声心动图、X片、生化、三大常规、凝血指标等检查。备皮，建立静脉输液通道。冠脉内注入肝素4 000 IU后行冠脉造影，多取四肢动脉为入路，经皮穿刺桡动脉或股动脉，找出病变血管，选择理想的体位后，充分暴露病变段。再次冠脉内注入肝素5 000～6000 IU，然后送入PCI导丝，沿导丝送入球囊预扩张，用2 mm×15 mm的球囊进行预扩张，压力为10～14 atm，持续时间为30 s。扩张充分后，撤出球囊，再沿导丝送入理想大小的支架系统，定位准确后，用12～14 atm 的压力释放。冠脉内注入硝酸甘油200 μg，以减少冠脉痉挛。当球囊充分扩张后，抽空并撤出球囊。造影显示结果满意后，手术结束。不满意时，再送入高压球囊进行后扩张，直至满意为止。后扩张球囊压力一般为16～18 atm。 如手术时间超过1 h，应追加肝素1 000 IU/kg,冠脉内注入，1次/h。术后抗血小板治疗，常规给予氯吡咯雷、阿司匹林及调脂药，阿司匹林100 mg/d，氯吡咯雷75 mg/d口服，至少服用1年,复查CTA，若血管通畅停药。

1.3室壁运动检查患者分别于PCI前及PCI后30～40 d采用Phillip IE33超声心动仪行心脏彩超检查。选择清晰的胸骨旁左室长轴、乳头肌水平的短轴切面及心尖四腔心的超声图像测量左室射血分数评估心功能。采用美国超声心动图协会推荐的1 6段分法和室壁运动6级法进行室壁运动评分[3]。 其标准如下：室壁运动正常为1分, 运动减低为2分, 无运动为3分, 矛盾运动为4分, 室壁瘤形成为5分, 室壁运动增强为-1分。并计算整体室壁运动异常指数(GWMI)。即GWMI=各节段室壁运动评分相加。心房颤动时测定连续5个心动周期后取平均值。根据心电图和冠状动闭塞相关区域确定患者的梗死区和非梗死区心肌。

2　结果

2.1两组PCI前后室壁运动情况比较PCI前A组非梗死区室壁运动增强183例(77.5%),B组69例(30.3%)，两组比较，P<0.05。PCI后A组非梗死区室壁运动增强19例(8.1%),B组23例(10.1%)，两组比较，P>0.05。

2.2两组PCI前后GWMI比较PCI前两组的梗死区GWMI明显升高, 但两组间比较差异无统计学意义 (P<0.05)。A组非梗死区GWMI低于B组(P<0.05)。与PCI前比较，术后两组的梗死区和非梗死区GWMI均明显改善(P均<0.01)。见表1。

表1　三组PCI前后GWMI比较(分，

注：与A组同期比较，*P<0.05；与同组PCI前比较，#P<0.05。

3　讨论

心脏彩超检查发现，急性心肌梗死时梗死区室壁运动异常，非梗死区室壁运动也会发生变化，出现运动增强或减弱。Zoghbi等[2，3]发现，非梗死区室壁运动改变可能与冠脉病变有关，梗死区室壁运动明显减弱或消失，非梗死区心肌代偿性收缩增强，以维持正常的心排血量。但是当非梗死区供血冠脉存在狭窄、缺血病变时，室壁运动不能完全代偿性增强，以维持正常的心排血量，便出现非梗死区室壁运动减弱[4，5]。本研究结果发现，A组单支冠脉病变患者中，多数非梗死区室壁运动明显增强，与这类患者非梗死区冠脉无狭窄，或轻度狭窄，血流能随室壁运动增强而增加有关；而B组冠脉多支病变患者中非梗死区室壁运动不能相应增强，反而出现运动明显减弱，可能与非梗死区冠脉存在狭窄病变，导致该区心肌血液供求失衡所致。提示，非梗死区室壁运动异常对预测冠脉多支病变和残余心肌缺血有重要价值。

研究证实，即使PCI成功恢复梗死心肌的血液供应，仍不能改善其心室壁运动异常[6～9]，但可以恢复部分严重缺血但存活的心肌活性，从而改善心室壁运动异常[7～11]。PCI术后非梗死区可通过恢复冠脉血流而使心肌恢复功能，改善室壁活动异常，从而改善患者预后[12,13]。本研究发现，B组PCI后，非梗死区室壁运动异常明显得到改善。提示非梗死区室壁运动异常与PCI疗效有关。

[1] Borer JS, Bacharach SL, Green MV, et al. Real-time radionuclide cineangiography in the noninvasive evaluation of global and regional left ventricular function at the rest and during exercise in patients with coronary artery disease[J]. N Engl J Med, 1977,296(15):839.

[2] Zoghbi WA, Charlat ML, Bolli R, et al. Quantitative assessment of left ventricular wall motion by two-dimensional echocardiography: validation during reversible ischemia in the conscious dog[J]. J Am Coll Cardiol, 1988,11(113):851-860.

[3] Dong SJ, MacGregor JH, Crawley AP, et al. Left ventricular wall thickness and regional systolic function in patients with hypertrophic cardiomyopathy. A three-dimensional tagged magnetic resonance imaging study[J]. Circulation, 1994，90(12):1200-1209.

[4] 李蕊，张艳，秦石成.冠心病患者PCI前后左室壁运动的STI检测结果分析[J].山东医药，2010,50(2):89-90.

[5] 杨建峰，石亮，魏经汉.慢性心力衰竭患者AngⅡ、Ald水平与左室平均室壁应力的关系[J].中华全科医学，2011,9(9):1360.

[6] 雍永宏, 陆凤翔, 顾翔,等.彩色室壁运动分析技术多巴酚丁胺负荷超声心动图对冠心病节段性室壁运动异常的诊断[J]. 南京医科大学学报(自然科学版),2001,21(2)：55-59.

[7] 汤银江.韩维.李艳华，等.小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验与心电图负荷试验诊断冠心病临床研究[J].吉林医学,2011，11(5):89-93.

[8] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]．中华心血管病杂志，2010，38(8):675-690．

[9] Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American[J]. Stroke, 2014,45(12):3754-3832.

[10] Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al. Off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting at 30 days[J]. N Engl J Med, 2012,366(16):1489-1497.

[11] Thiele H, de Waha S, Zeeymer U, et al. Effect of aspiration thrombectomy on microvascular obstruction in NSTEMI patients:the TATORT-NSTEMI trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2014,64(11):1117-1124.

[12] Yang G, Wang Y, Zeng Y, et al. Rapid health transition in China, 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2013,381(9882):1987-2015.

[13] 王爱芬.剩余SYNTAX 积分与急性ST 段抬高型心肌梗死患者急诊PCI术后MACE 的关系[J].山东医药,2015，55(25)：46-49.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.019

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1002-266X(2016)17-0054-02

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