压力感知导管消融治疗心房颤动的效果观察

谭红伟，张旭敏，邹誉，周建，李莹，邱建平，刘学波

(同济大学附属东方医院·上海市东方医院，上海200120)



压力感知导管消融治疗心房颤动的效果观察

谭红伟，张旭敏，邹誉，周建，李莹，邱建平，刘学波

(同济大学附属东方医院·上海市东方医院，上海200120)

目的评价新型压力感知导管消融治疗心房颤动(房颤)的临床疗效。方法 导管消融治疗的房颤患者81例，依据消融导管使用情况分为压力导管组(使用压力感知导管进行消融术)27例及对照组(使用普通盐水灌注导管进行消融术)54例。评价临床疗效，记录术中肺静脉隔离率、手术时间及X线透视时间，计算肺静脉-左房传导恢复率；压力导管组将环肺静脉消融环分为6个节段，记录每个节段消融导管压力数值，计算各节段总的压力平均值。消融术后患者均随访6个月，比较两组房颤复发率。结果 两组肺静脉电隔离率均为100%，两组恢复窦性心律率比较，P﹥0.05。两组手术时间、X线曝光时间、肺静脉-左房传导恢复率比较，P均﹥0.05；环肺静脉消融各节段压力平均值在10 g左右；消融术后6个月，压力导管组房颤复发率低于对照组(11.1%比14.8%，P<0.05)。结论 压力感知导管消融治疗能降低房颤患者术后6个月复发率。

心房颤动;导管消融;接触力

心房颤动(房颤)是临床最常见的快速性心律失常，与正常人相比，房颤患者心脏功能及生活质量显著下降，卒中发生率及总病死率明显升高[1]。多项临床研究证实，房颤导管射频消融治疗优于药物治疗[2，3]，肺静脉隔离是房颤导管消融的基础[1～3]。近年来，房颤导管消融策略及方法取得了很大进展，但因房颤消融术后肺静脉-左房间电传导恢复引起的房颤复发仍然是临床难题[4，5]。消融导管-组织接触力是影响消融疗效的重要因素。通过影像学观察导管运动、局部电位及阻抗下降等方法来判断导管-组织接触力均存在很大局限性[6，7]。压力感知导管是近年应用于房颤导管消融的新型导管，可以实时、准确提供消融导管-组织的接触力信息[7～10]。本研究评价了应用新型压力感知导管消融治疗房颤的临床疗效。

1　资料与方法

1.1临床资料2014年7月～2015年10月在本院行导管消融治疗的房颤患者81例，男46例、女35例，年龄40～83(65±8)岁。其中阵发性房颤51例，持续性房颤30例。房颤平均持续时间36 (10～60)个月。入选标准：年龄18岁以上；半年内房颤发作3次以上；一种以上Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物无效；取得患者知情同意。排除标准：左心室射血分数(LVEF)<40%；左心房血栓；曾行房颤导管消融；左心房内径>50 mm；严重肺病；6个月内急性心肌梗死；存在抗凝禁忌；房颤持续时间超过5年的持续性房颤患者。依据房颤导管消融术中消融导管不同分为压力导管组27例、对照组54例。压力导管组、对照组年龄分别为(66±10)、(65±7)岁，男性分别为17、29例，房颤病史分别为36 (7～60)、36 (12～60)个月，阵发性房颤分别为17、34例，CHA2DS2-VASc评分分别为(1.40±0.95)、(1.56±0.96)分，高血压分别为11、35例，糖尿病分别为2、6例，冠心病分别为1、5例，左心房内径分别为(37±3)、(38± 4)mm，LVEF分别为(55±6)%、(57±7)%。两组上述各指标比较差异均无统计学意义。

1.2心内电生理检查及射频消融压力导管组使用压力感知消融导管(ThermoCool Smart Touch，美国强生公司)；对照组使用普通盐水灌注消融导管(Thermo Cool，美国强生公司)。患者术前48 h内行经食管超声心动图检查除外左心房血栓形成。术前停用除胺碘酮以外的抗心律失常药物5个半衰期以上。经右股静脉穿刺放置两个Swartz鞘至上腔静脉。经左侧股静脉穿刺放置十极冠状窦标测电极。两次穿刺房间隔后，静脉注射普通肝素(80 IU/kg)，监测激活凝血时间并维持在250～300 s。行选择性肺静脉造影后，经一根Swartz鞘放置十极环状电极(Lasso，美国强生公司)至每个肺静脉内标测肺静脉电位。

在Carto 3系统引导下，送入压力感知消融导管或盐水灌注消融导管重建左心房三维结构，根据肺静脉造影确定并标记肺静脉开口。进行环肺静脉前庭消融(功率30 W，冷盐水流速20 mL/min)，消融顺序为先消融右侧前庭，后消融左侧前庭，消融终点为同侧的肺静脉前庭电隔离。使用压力感知导管消融过程中，确保压力数值在5～30 g，否则调整消融导管位置。环肺静脉隔离后如房颤仍持续，则行电复律，随后再次确认肺静脉电隔离。所有房颤患者肺静脉电隔离后观察20 min，观察期间如有肺静脉-左房传导恢复，再次予以隔离，并采用肺静脉内多部位起搏验证肺静脉传出阻滞。记录术中肺静脉隔离率、肺静脉-左房传导恢复率、手术时间及X线曝光时间；压力导管组将环肺静脉消融环分为6个节段，记录每个节段消融导管压力数值，计算各节段压力平均值[7]。

1.3术后用药及随访患者消融术后2 d内出院，术后予以达比加群酯或华法林(监测国际标准化比值2.0～3.0)抗凝治疗3个月。口服胺碘酮或心律平1～3个月,胺碘酮剂量为0.2 g，3次/d,第1周；0.2 g，2次/d,第2周；然后0.2 g，1次/d。心律平0.15 g，3次/d。术后1、3、6个月随访心电图，3、6个月随访24 h Holter观察心律失常发作情况，有症状时随时行心电图检查。设置消融术后空白期为2个月[11]。

2　结果

2.1两组临床疗效比较两组肺静脉隔离率均为100%。压力导管组17例阵发性房颤患者环肺静脉隔离后均为窦性心律；10例持续性房颤患者环肺静脉隔离后恢复窦性心律2例，其余8例患者行电复律。对照组34例阵发性房颤患者环肺静脉隔离后房颤持续2例，直接行电复律，其余患者均为窦性心律；20例持续性房颤患者环肺静脉隔离后恢复窦性心律3例，其余17例患者行电复律。两组窦性心律恢复率比较，P﹥0.05。

2.2压力导管组环肺静脉消融各节段压力右侧肺静脉前庭右后下节段压力值最小(9.9±2.9)g，右前下节段压力值最大(15.6±4.2)g；左侧肺静脉前庭左前上节段压力值最小(9.9±3.5)g。见图1。

图1　环肺静脉消融各节段平均压力(单位：g)

2.3两组手术操作时间、X线曝光时间、肺静脉-左房传导恢复率比较压力导管组及对照组手术操作时间分别为(150±52)、(147±43)min，X线曝光时间分别为(18±5)、(20±7)min。肺静脉-左房电传导恢复率分别为10%(11/108)、12%(26/216)。两组比较，P均﹥0.05。

2.4两组手术并发症压力导管组术中出现心脏压塞1例，经心包穿刺引流后症状缓解。对照组出现血胸1例，经胸腔穿刺引流等对症处理后行胸外科开胸修补；右侧股静脉血肿1例，经输血及局部压迫处理后血肿完全吸收。两组术中及术后均无脑卒中等并发症。

2.5随访结果患者均完成随访6个月以上，不使用抗心律失常药物，压力导管组房颤复发率为11.1%(3/27)，对照组为14.8%(8/54)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3　讨论

目前房颤导管消融指南明确，无论阵发性房颤还是持续性房颤，环肺静脉隔离是房颤导管消融的基础[1,12]。房颤导管消融术后复发主要原因是肺静脉-左房电传导恢复[1,4,5]，实现永久性肺静脉隔离可能需要新的消融器械或技术[11,12]。因受呼吸运动、导管方向、局部血流及支撑鞘管不同等多种因素影响，通过消融术中导管运动、局部电位及阻抗下降等方法均不能准确判断导管-组织接触力[6，7]。房颤导管消融术中消融导管-组织接触力不足会导致无效消融及不均一性组织损伤，而导管-组织接触力过大则会导致消融过度[13]。

压力感知导管通过感知连接导管尖端与导管轴之间的微弹簧精确形变来实时反映导管-组织接触力，是近年应用于房颤导管消融的新型导管[7～10]。多项研究证实，使用压力感知导管有助于增加消融损伤范围及程度，减少肺静脉-左房电传导恢复，提高房颤导管消融疗效[6～10]。Shurrab等[14，15]通过Meta分析发现，与传统消融导管相比，压力感知导管消融能减少消融术后房颤复发率。

本研究入选阵发性房颤及持续时间小于5年的持续性房颤患者，采用压力感应导管及普通盐水灌注导管行房颤消融，并对患者进行6个月以上随访，结果发现，与普通盐水灌注导管相比，新型压力感知导管消融能降低房颤患者术后6个月复发率。Kimura等[11]入选28例药物治疗无效的阵发性房颤患者，随机分为压力导管消融组及普通导管消融组，随访6个月发现两组房颤复发率差异无统计学意义。上述研究结果之间的分歧产生原因可能与研究对象不同有关。本研究发现，使用压力感知导管行房颤射频消融对手术时间及X线曝光时间无影响，与Shurrab等[14]Meta分析结果一致。

TOCCATA研究发现，平均压力数值低于10 g者消融术后房颤容易复发[8]。Klemm等[16]研究发现，导管贴靠稳定的情况下，消融60 s内压力与阻抗下降相关性良好；消融术中压力>5 g足以产生适宜的组织损伤，而压力>20 g会导致组织过度损伤。最近发表的有关压力导管消融房颤的Meta分析提示，压力数值在(17±5)g之间房颤复发率及并发症发生率均较低[15]。本研究中，压力导管组平均压力值在10 g左右, 与先前研究[7,9,11]压力平均值相近。

本研究的局限性：①本研究样本量较小，因此研究结果有待进一步研究证实。②因样本量较少，无法将房颤患者进一步分为阵发性房颤组及持续性房颤组，评价压力感知导管消融治疗不同类型房颤的疗效。③限于条件，本研究随访中仅使用Holter评价房颤是否复发，可能会遗漏部分房颤复发但无症状患者；但研究显示，房颤消融术后绝对无症状患者的发生率仅为9%,因此对本研究结果影响不大。

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国家自然科学基金青年基金资助项目(81300136)。

刘学波(E-mail：lxb70@hotmail.com)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.015

R541.7

B

1002-266X(2016)17-0044-03

2016-03-07)