针刺结合雷火灸以及吞咽功能障碍治疗仪治疗脑卒中慢性期吞咽障碍的研究

刘　波，张　芳，刘亚川，郝　爽，兰　云

(北京市西城区广外医院，北京 100055)



针刺结合雷火灸以及吞咽功能障碍治疗仪治疗脑卒中慢性期吞咽障碍的研究

刘波，张芳，刘亚川，郝爽，兰云

(北京市西城区广外医院，北京 100055)

目的观察针刺结合雷火灸、吞咽功能障碍治疗仪及吞咽训练治疗脑卒中慢性期吞咽障碍患者的效果。方法将90例脑卒中慢性期吞咽障碍患者随机分为3组，A组30例仅给予吞咽训练，B组30例采用吞咽功能障碍治疗仪结合吞咽训练方法治疗，C组30例采用针刺结合雷火灸、吞咽功能障碍治疗仪、吞咽训练方法治疗，3组均以10次为1个疗程，均治疗20次。观察3组临床疗效及治疗前后吞咽困难评分，统计3组肺部感染和营养不良发生情况。结果C组总有效率明显高于A组和B组(P均<0.05)，B组高于A组(P<0.05)；3组治疗后吞咽困难评分均明显低于治疗前(P均<0.05)，且C组明显低于A 组和B组(P均<0.05)，A组和B组比较差异无统计学意义(P>0.05)；C组肺部感染和营养不良发生率均明显低于A组和B组(P均<0.05)，而B组明显低于A组(P均<0.05)。结论针刺结合雷火灸、吞咽功能障碍治疗仪及吞咽训练可明显促进脑卒中慢性期吞咽障碍患者吞咽功能的恢复，降低肺部感染及营养不良发生率，值得推广应用。

针灸；脑卒中；吞咽障碍；吞咽训练

吞咽障碍是食物从口腔运送到胃的过程中出现障碍的一种表现，是脑卒中后常见并发症，其发生率为37%～78%[1]，其中混合型卒中人群中其发生率为16.5%～50%，脑干卒中其发生率为40%～70%，单半球卒中其发生率约为35%[2]。用金标准电视透视检查作为诊断的依据，64%～90%急性期意识清楚患者有吞咽困难，其中22%～42%有误吸[3]。吞咽障碍可引起多种并发症，如吸入性肺炎、窒息、营养不良等，甚至可能直接导致患者死亡。本研究借助现代医学对吞咽障碍的疗效评价体系，探讨了针刺结合雷火灸、吞咽治疗仪和吞咽训练治疗脑卒中慢性期吞咽障碍的疗效，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2014年1—12月本院内科、康复科和老年病科收治的脑卒中后出现吞咽障碍的患者90例，均符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的《各类脑血管病诊断要点》[4]中脑梗死及脑出血诊断标准，并经脑CT和/或MRI证实，30 d<病程≤90 d；患者意识清楚且病情稳定，经标准吞咽功能评价量表(SSA)筛查及洼田氏饮水试验证实存在Ⅲ级及以上的中重度吞咽障碍；年龄≤90岁，患者自愿参加本研究并签署知情同意书。排除经检查证实有脑肿瘤、脑外伤、肌病、周围神经病变及运动神经元病等所致的吞咽障碍者；合并有心、肺、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发病及严重认知功能障碍及精神疾患者；有明显的口腔或咽喉疾病影响吞咽者；妊娠或哺乳期妇女。将患者随机分为A、B、C 3组,每组30例，3组性别、年龄、病程、病变性质比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2治疗方法A组仅给予吞咽训练，B组采用吞咽功能障碍治疗仪结合吞咽训练方法治疗，C组采用针刺结合雷火灸、吞咽功能障碍治疗仪及吞咽训练治疗，每种方法均1次/d,30 min/次，5次/周，10次为1个疗程，均治疗2个疗程。

表1　3组一般情况比较

1.2.1吞咽训练方法根据吞咽功能评价结果，选择直接和间接吞咽训练方法。①增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动：做空咀嚼、皱眉、闭眼、鼓腮、吹气、微笑、张颌、闭颌运动，伸舌做左右、舌背抬高运动，同时用压舌板在舌上进行压、滑动或舌抵压舌板练习抗阻运动；②咽部冷刺激：用冰冻的棉棒轻轻刺激患者软腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性；③空吞咽训练：做空吞咽口水、冰块及果冻训练，促进患者吞咽模式的恢复；④屏气-发声训练：让患者固定胸廓，声门紧闭后突然声门大开，呼气发声；⑤呼吸训练：进行腹式呼吸和缩口呼吸训练，以控制摄食吞咽时的呼吸，使气道侵入物易于排出；⑥咬肌训练；⑦进食时指导患者侧方吞咽、交互吞咽和点头样吞咽。

1.2.2吞咽功能障碍治疗仪电刺激方法采用美国Chattanooga集团公司生产的VitalStim治疗仪，采用双向方波，波宽为700 μs，变频固定，频率范围在30～80 Hz可调，波幅为0～25 mA(±10%)，治疗时根据病情调节输出强度大小即可。电极放置：治疗时患者头部中立位，将通道1电极1，2紧邻舌骨上方水平排列，将通道2电极3，4沿正中线水平排列，最上面的电极放置于甲状腺上切迹上方，最下面的电极放置于甲状腺上切迹下方。电极放好后打开电源，同时或交替增加2个通道，要求患者连续反馈。患者会首先感觉刺痛，强度增加随后有轻度烧灼感、抓挠感，表明运动收缩达到恰当水平，保持该水平的刺激，治疗时嘱患者最好边刺激边让其进食或做吞咽动作。

1.2.3针刺及雷火灸方法取风池(双)、人迎、完骨(双)、天突及舌三针(上廉泉和左、右廉泉穴)。针刺风池、完骨时，令患者取坐位或半卧位，取两寸毫针，针尖向喉结方向进针1.5寸，局部有酸胀感即可，以针感传至咽部为佳；人迎穴避开颈总动脉，直刺0.3～0.8寸；天突先直刺0.2～0.3寸，然后将针尖转向下方，沿胸骨柄后方针刺；舌三针取两寸毫针向舌根方向针刺1.8寸，使针感向舌根或口腔、颊部放散，以患者咽喉部有发热、麻胀等感觉为佳。上廉泉位于颈部前正中线上、喉结上方、舌骨体上缘凹陷处直上0.5寸，此为舌三针的第1针，其左右旁开各1寸分别是廉泉左和廉泉右，为舌三针的第2针和第3针；针刺后用赵氏雷火灸在距离皮肤1～2 cm处施以回旋灸，灸至局部皮肤微红、深部组织发热为度，每穴灸5 min。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效按照洼田饮水试验情况评定疗效。治愈：洼田饮水试验评定达到1级；显效：洼田饮水试验评定达到2级；有效：洼田饮水试验评定由4～5级降到3级；无效：洼田饮水试验评定无变化。

1.3.2吞咽困难评分分别于治疗前1d和治疗20次后由本科室一位有经验的对分组不知情的康复医师对患者进行洼田饮水试验。方法：以药杯盛30 mL温水，令患者像平常一样喝下，观察饮水经过，一般观察30 s进行评定。1级：能顺利地一口咽下(5 s)，计1分；2级：能1次饮完，但超过5 s，或分2次以上不呛咽下，计2分；3级：能1次咽下，但有呛咳，计3分；4级：分2次以上咽下，且有呛咳，计4分；5级：屡屡呛咳，全量咽下困难，计5分。

1.3.3肺部感染和营养不良发生情况①观察3组患者住院期间是否发生吸入性肺炎，记录是否有体温升高、血白细胞数增高，由胸部X射线或胸部CT证实。②检测3组患者治疗后血清白蛋白水平，以血清白蛋白水平低于35 g/L作为营养不良判断标准。

1.4统计学方法应用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，其中计量资料均符合正态分布，采用方差分析和t检验，计数资料采用非参数检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.13组临床疗效比较3组观察期间无死亡、无中途退出病例。C组总有效率明显高于A 组和B组(P均<0.05)，B组明显高于A组(P均<0.05)。见表2。

表2　3组临床疗效比较　例(%)

注：①与C组比较，P<0.05；②与A组比较，P<0.05。

2.23组治疗前后吞咽困难评分比较3组治疗前吞咽困难评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；3组治疗后吞咽困难评分均明显低于治疗前(P均<0.05)，且C组明显低于A 组和B组(P均<0.05)，A 组和B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　3组治疗前后吞咽困难评分比较±s，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与C组比较，P<0.05。

2.33组肺部感染及营养不良发生情况比较C组肺部感染和营养不良发生率均明显低于A 组和B组(P均<0.05)，而B组明显低于A组(P均<0.05)。见表4。

表4　3组肺部感染及营养不良发生情况比较　　例(%)

注：①与C组比较，P<0.05；②与A组比较，P<0.05。

3　讨　　论

人体正常吞咽功能由皮质及皮质下结构控制，需要口咽肌、颈段脊神经(颈1-3)、脑神经(Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ)、脑干和大脑皮质协同作用。吞咽中枢存在于脑干网状结构当中，皮质和脑干对激发吞咽反射有极其重要的意义[5]。脑卒中后吞咽功能障碍是由于口、咽、喉、食管的神经功能紊乱所造成的，主要表现为双唇不完全闭合、面颊肌张力降低、舌各方向活动范围缩小、吞咽反射延迟或不能启动，其中舌咽启动延迟、吞咽时间延长、喉头上抬不良的发生频率最高[6]。吞咽功能障碍易导致误吸，而误吸容易造成吸入性肺炎。据统计，误吸的卒中患者吸入性肺炎的发生率是无误吸患者的6.5倍[7]。另外患者吞咽功能障碍，进食减少，易导致营养不良。这些并发症导致患者病死率增加，还可造成患者出现进食恐惧、社会隔绝、抑郁等负性社会心理[8]，严重影响患者身心健康、康复效果及生活质量。

吞咽功能康复训练是早已证明行之有效的治疗手段，不但可以有效预防吸入性肺炎的发生，而且可以预防咽下肌群失用性萎缩，最大限度地促进吞咽功能恢复[9]，其中冰刺激疗法直接对舌、软硬腭咽后壁、口腔黏膜及吞咽反射相关肌群进行寒冷刺激，可引起肌肉主动收缩，强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽动作易于诱发且吞咽有力[10]。VitalStim 治疗仪是美国FDA认证许可的唯一用于吞咽障碍治疗的低频电刺激治疗仪，其通过将表面电极置于颈部的肌肉，给予特定波形、频率的电流刺激外周神经，引起吞咽相关肌肉的收缩来改善吞咽功能，可以增加肌力，帮助喉抬升，增加咽肌收缩力量与速度，增加感觉反馈和时序性，改善吞咽机制的运动控制[11]，且具有非侵入、痛苦小、操作简单、易于携带等优点，目前受到普遍重视。

中风后吞咽障碍属于祖国医学“喑痱”“喉痹”“舌謇”范畴，病疾在咽，病位在脑，病机主要在于肝肾阴虚，气血瘀阻[12]，局部通关利窍是治疗的关键。有研究认为人迎、廉泉、风池、天突可视为针灸治疗脑卒中后吞咽障碍处方用穴的“主导穴位”和主要处方[13]，而完骨治“喉痹颊肿”。风池乃治风要穴，为足少阳经与阳维之会，可条达阳经之气，可以潜阳息风、豁痰利咽、清头利窍。针刺廉泉、夹廉泉类似于“齐刺”，其部位有多条支配吞咽的神经及其组织通过，可以促进大脑皮质调节反射弧的重建。人迎在颈部喉结旁，胃经气血由此传输于头部以下的部位，其下有舌下神经支分布。天突穴为阴维任脉之会，可以调理气血，滋养阴脉。完骨和风池均在吞咽、迷走神经感觉纤维支配区域内，针刺产生的兴奋通过传入神经元到达上运动神经元，上运动神经元把兴奋后冲动至效应器(肌肉)，使效应器发生的反应加强，恢复了大脑皮质对皮质脑干束的调节作用，即重建其吞咽功能[14]。针刺上述穴位，具有舒经活络、利咽开窍的神奇功效[15]。故本研究选取这些穴位进行治疗。

雷火灸是改雷火神针实按灸法为明火悬灸疗法，利用药物燃烧时产生的热力、红外线辐射力和药化因子、物理因子，通过脉络和腧穴的循经感传共同达到温通经脉、调节人体功能的作用，扩大了中医火热灸法治疗的范围[16]。该方法通过燃烧由麝香、硫黄、乳香、没药、穿山甲、全蝎、冬虫夏草、红花等中药制成的直径1.5 cm的艾条，促进局部血液循环、细胞免疫及内分泌等功能而达到治疗效果[17]，目前雷火灸治疗主要集中在头面五官疾病、骨关节病等领域，而对脑卒中后吞咽障碍的治疗较少。本研究尝试将其用于脑卒中后吞咽障碍的治疗。

洼田饮水试验并非是评价吞咽障碍的金标准，但对吞咽障碍疗效评价仍不失为一种简便易行、较客观的床边评价方法之一，可操作性强。限于我院设备条件，本研究未采用金标准吞咽X射线荧光透视检查作为评价指标。由于80%急性期吞咽障碍在1个月内自愈，因此本研究选择了发病在30 d以上的慢性期患者，避免了急性期因患者自愈对结果评价的影响。结果显示，C组总有效率明显高于A组和B组，B组高于A组；3组治疗后吞咽困难评分均明显低于治疗前，且C组明显低于A组和B组，A组和B组比较差异无统计学意义；C组肺部感染和营养不良发生率均明显低于A组和B组，而B组明显低于A组。上述结果提示针刺结合雷火灸以及吞咽治疗仪等综合治疗，可明显改善脑卒中慢性期患者吞咽功能，减少脑卒中后吞咽障碍导致的并发症，改善患者的营养状况，提高其生存质量，是一个颇有前途的治疗方法。

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Therapeutic effect of acupuncture plus thunder-Fire moxibustion and swallowing disorder therapeutic apparatus on deglutition disorder caused by stroke in chronic stage

LIU Bo,ZHANG Fang,LIU Yachuan,HAO Shuang,LAN Yun

(Guangwai Hospital of Xicheng District,Beijing 100055,China)

Objective It is to observe the effect of acupuncture plus thunder fire moxibustion plus deglutition training plus VitalStim electrical stimulation on patients with deglutition disorder of the chronic stage caused by stroke.Methods 90 patients with deglutition disorder caused by stroke in chronic state were randomly divided into 3 groups: the third treatment group(group C,n=30) was treated with acupuncture plus thunder fire moxibustion plus deglutition training plus VitalStim electrical stimulation while the second group (group B,n=30)was treated with deglutition training plus VitalStim electrical stimulation while the first group (group A,n=30) was only treated with deglutition training.Ten times was one treatment course and all the groups were treated for 20 times.The therapeutic effects were observed and swallowing disorder scores of all patients were assessed by using drinking experiment before after therapy,the pulmonary infections and occurrences of malnutrition were observed too.Results The total effective rate group C was significantly higher than that in group B and group A (P<0.05),and the rate in group B was higher than that in group A (P<0.05).After treatment,swallowing disorder scores in the three groups all lower than that before treatment in each group (P<0.05),and the decrease in group C was the most significant (P<0.05),no obvious difference was found between group B and group A (P>0.05).The incidence of pulmonary infection and malnutrition in group C was lower than that in the other two groups(P<0.05),and the rate in group B was lower than that in group A(P<0.05).Conclusion Acupuncture plus thunder fire moxibustion plus deglutition training plus VitalStim electrical stimulation are beneficial to the recovery of swallowing functions to swallowing disorder of the chronic stage caused by stroke and could avoid the incidence of aspiration pneumonia and malnutrition.

acupuncture; stroke; deglutition disorder; deglutition training

刘波，男，硕士，副主任医师，研究方向为神经疾患的针灸及康复治疗。

北京市西城区卫生局青年科技人才(科技新星)培养项目(xwkx2014-09)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.004

R734.34

A

1008-8849(2016)16-1722-04

2016-01-07