高频彩超在肱二头肌长头肌腱炎诊断中的应用

经朝龙 马勇 孙友胜 张军 张建勇 张辉

[摘要] 目的 探讨高频彩超在肱二头肌长头肌腱炎诊断中的应用价值。 方法 选择2016年3月～2018年2月在扬州市中医院骨伤科门诊诊断为肩周炎，经高频彩超诊断为肱二头肌长头肌腱炎的患者60例。使用高频彩超先后取横切面和纵切面分别观察患侧及健侧肱二头肌长头肌腱的厚度、内部回声、钙化灶及血流分布声像图。将60例患者分为急性期组及慢性期组，比较两组患者患侧与健侧肌腱的声像图表现。 结果 在急性期36例患者中，患侧的肌腱厚度、回声减低、血流增多超声表现指标高于健侧，差异有统计学意义（P < 0.05）；在慢性期24例患者中，患侧的回声杂乱、内部钙化点、血流增多超声表现指标高于健侧，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 高频彩超在肱二头肌长头肌腱炎的定位、定性诊断方面具有明确、快速、廉价和重复性高等特点，可作为肱二头肌长头肌腱炎的首选检查方法。

[关键词] 高频彩超；肱二头肌长头肌腱炎；急性期；慢性期

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（a）-0122-04

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of high frequency color ultrasonography in tendinitis of caput longum musculi bicipitis brachii. Methods A total of 60 patients who were diagnosed with scapulohumeral periarthritis and long head bicep tendinitis by high frequency color ultrasonography at Orthopedic Clinic of Yangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital from March 2016 to February 2018 were selected. Thickness， internal echo， calcification and blood flow distribution sonogram of both affected and unaffected long head bicep tendons were observed from cross section and longitudinal section. In order to compare differences between affected and unaffected long head bicep tendons， those 60 patients were divided into the acute period and the chronic period. Results Of the 36 acute patients， the thickness of tendon， echo reduction， and blood flow increase of the affected side were higher than those of the unaffected side， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Of the 24 chronic period patients， echo clutter， internal calcification， and blood flow increase of the affected side were higher than those of the unaffected side， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion High frequency color ultrasonography is clear， fast， cheap and repeatable in positioning and qualitatively diagnosing tendinitis of caput longum musculi bicipitis brachii. Therefore， it can be regarded as the preferred method of examination.

[Key words] High frequency color ultrasonography； Tendinitis of caput longum musculi bicipitis brachii； Acute period； Chronic period

肱二頭肌长头肌腱是肩关节周围软组织的重要组成部分，在肩关节的运动中起到重要作用，于上臂外旋时肱二头肌长头肌腱作为肩关节的稳定作用最为明显[1]。但因其特殊的解剖结构和行程，在肌腱与肱骨结节间沟反复摩擦中，容易发生急性或慢性炎性反应[2]，影响肩关节的运动，引起肩关节的疼痛。肱二头肌长头肌腱炎在肩关节疾病中占比约为45.9%，临床上一般笼统诊断为肩周炎[3]，因肱二头肌长头肌腱炎的临床表现、病史等与其他肩关节病变相似，导致对肩关节病变的定位和性质不明，进而疗效有限。临床常用X线、磁共振等作为首选辅助检查，但随着超声的快速发展，对骨骼肌腱等部位的病变也能够准确显示，并可以明确定位引导治疗。本研究旨在探讨高频彩超应用于肱二头肌长头肌腱炎诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月～2018年2月在扬州市中医院骨伤科门诊，因一侧肩关节疼痛且有不同程度活动受限，另一侧均无明显不适就诊，临床初步诊断为肩周炎，经高频彩超诊断为肱二头肌长头肌腱炎的患者60例。纳入标准：超声诊断标准参照《超声医师培训丛书第7分册肌肉骨骼超声》[4]中的肱二头肌长头肌腱炎的超声表现；临床表现诊断参照《中西医临床骨科学》[5]。排除引起肩痛的其他原因：肱二头肌长头肌腱滑脱、肩部肌腱撕裂、肩锁关节炎、钙化性肌腱炎、肩峰下撞击综合征、肩关节SLAP损伤、颈椎病；伴内分泌系统、风湿免疫系统严重疾病、恶性肿瘤等疾病者；图像欠清晰者；精神疾病患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，且检查前征得患者同意并签署知情同意书。60例患者中男24例，女36例；年龄26～84岁，平均（49.62±11.85）岁；右肩37例，左肩23例；病程1～12个月，平均（4.43±1.08）个月；平均体重指数（24.65±2.89）kg/m2；按病程、临床表现结合超声表现分为急性期与慢性期，急性期36例，慢性期24例。

1.2仪器

使用美国Philips公司生产的HD11型号、美国GE公司生产的LOGIQ P5型号彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率9～12 MHz，选用肌肉骨骼预设选项检查项目。

1.3 检查方法

参照美国医学超声学会发布的肌肉骨骼超声检查指南[6]：受检者面对检查者端坐，肘关节屈曲90°，手掌面朝上置于大腿，上肢轻度内旋，手指指向对侧膝。探头横置于肱骨大结节和小结节之间，横断面从肩峰下开始，至肌肉肌腱连接处，动态观察肱二头肌长头肌腱短轴；然后体位不变，探头沿结节间沟纵切观察肌腱长轴，长轴切面更易清晰显示肌腱内的纤维纹理。为避免出现各向异性伪像，探头声束应尽量垂直于肌腱。在彩色多普勒模式下，观察肌腱内部的血流信号分布，由于肌腱位置表浅，切勿用力加压，以免影响血流信号的显示。

1.4 观察指标

①肱二头肌长头肌腱的厚度，正常肌腱在横断面呈椭圆形，以肱骨大小结节为识别标志，于结节间沟肱横韧带处，测量肌腱厚度3次，取其平均值，所有图像采集及测量均由同一名具有肌骨超声检查经验的超声医师完成，正常厚3～4 mm，与个体的性别、活动强度有关。②肌腱内部回声的改变，正常肌腱长轴声像图为带状强回声结构，内见连续的纤维纹理，分布均匀，周围有腱鞘包绕，内有少量液体，表现为无回声，厚度一般小于2 mm。③肌腱内部有无钙化点分布。④彩色多普勒模式下检测肌腱内部的血流分布，正常肌腱内多不显示彩超多普勒血流信号[7]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性期与慢性期肱二头肌长头肌腱炎超声诊断結果比较

本组60例肌腱炎患者中急性期36例，慢性期24例。在急性期36例患者中，患侧的肌腱厚度、回声减低、血流增多超声表现指标高于健侧，差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。在慢性期24例患者中，患侧的肌腱回声杂乱、内部钙化点、血流增多超声表现指标高于健侧，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。

2.2 肱二头长头肌腱炎声像图表现

肱二头肌长头肌腱炎超声表现为两种类型：一种是急性期，表现为肌腱增厚、回声减低（图1A），CDFI或CDE显示彩色血流信号明显增多（图1B）。另外一种类型是慢性期，表现为肌腱回声杂乱，不均匀，内有点状高回声散在分布（图1C），彩色血流未见明显增多。

3 讨论

肱二头肌长头腱位于肱骨结节间沟内，通过关节囊，跨越肱骨头球形顶部，起自盂上结节，主动制约肱骨头的移动，是控制肩关节外展所需的一个重要力[8-10]。肱二头肌长头肌腱炎是指在肩关节过分活动时[11-12]，肌腱因与结节间沟的内侧壁紧密触碰和反复摩擦，而引起的炎性反应，表现为肌腱回声不均匀降低，肿胀增厚，长期慢性肌腱炎时甚至可见肌腱内钙化[13]，肌腱和腱鞘之间出现纤维性粘连，使肌腱滑动功能发生障碍，临床上表现为肱骨结节间沟疼痛、肩关节活动受限[14]。国内学者[15]根据病程及临床表现分期：急性期，起病急骤，肩前部疼痛剧烈，关节活动受限，夜间疼痛加重，急性期可持续4周左右。慢性期，此时疼痛症状相对减轻，仅诉三角肌部疼痛，关节功能受限，此时关节僵硬，上臂外展、上举和后伸时肩关节疼痛，本期可以持续数月甚至1年以上。

引起肩关节不适的原因众多，如肩峰下撞击综合征、肩袖损伤、钙化性肌腱炎、肱二头肌长头肌腱炎、肩关节SLAP损伤等。此类疾病在临床检查体征中，如关节功能、疼痛形式、Speed征和紧张实验（Yergason征）等方面都存在敏感性，但没有特异性，几乎不能明确病变的位置和性质，进而影响治疗方式的选择和治疗的疗效[16]。近年来，多种现代医学检查手段逐步应用于肌骨病变的诊断，其中X线、CT可以检查出骨性病变，但对软组织病变无法明确显示；MRI对软组织显示效果好，但存在禁止携带金属物件、幽闭恐惧症等较多禁忌证，且检查费用昂贵，检查时间长久[17-19]。

随着超声设备与超声技术的发展，高频彩超凭借其便捷、无创、价廉、重复性高、禁忌证少、高分辨率、双侧对比、动态检查、随时沟通等优点，利用软组织与骨皮质间良好的声阻抗及彩色多普勒对炎症组织血流的高敏感性[20]，为肱二头肌长头肌腱炎的诊断提供了新的检查手段，在一定程度上弥补了临床体格检查、X线、CT及MRI的不足[21]。

临床诊断肱二头肌长头肌腱炎时主要依赖询问病史和临床表现，特有体征是沿肩关节和结节间沟处有明显的压痛，主动或被动牵拉均可引起疼痛，大部分患者出现肱二头肌长头肌腱Yergason征阳性[5]。李海燕等[22]通过磁共振与超声诊断的对比研究，认为对于肱二头肌长头肌腱炎的诊断，两种检查手段准确性均在95%以上，差异无统计学意义，说明两种检查有效性相当。本研究认为，有经验的超声医师，在检查中通过充分了解患者的病史和体征，结合声像图表现不仅能够作出较为明确的肱二头肌长头肌腱炎的诊断，而且对肌腱炎的急慢性分期可以提供客观的参考依据，评估出现肌腱断裂等严重情况的可能性，引导针刀等治疗[23]以增加临床疗效，降低风险，直达靶点，避免损伤周围血管神经等，同时可以迅速无创无菌地观察治疗情况。

本研究通过对比检查同一患者的患侧与健侧的声像图发现，肱二头肌长头肌腱炎在高频彩超中急性期改变的机制，与急性期肌腱充血、水肿、细胞浸润导致其体积增大、轮廓模糊有关；其在高频彩超中慢性期的改变机制，可能与慢性期肌腱发生肌腱磨损、滑膜增生、纤维化，最后被纤维组织代替有关[14]。肱二头肌长头肌腱炎性病变的一侧，彩色血流信号较健侧显示增加，活动期血流信号较丰富，而纤维性内血流信号不丰富，有研究显示其机制是炎症活动时毛细血管扩展以及血管内皮生长因子诱导新生血管形成，致使肌腱内血流增多[24]。

本研究的不足之处在于选择的病例样本数较少；60例肱二头肌长头肌腱炎的诊断缺乏关节镜检查对比资料；对引起肩部疼痛的病变如喙突炎，目前超声还难以提供准确的资料；肱二头肌长头肌腱炎治疗后的超声检查随访不足。这些将在今后的深入研究中加以改进和完善，并引入更多的超声检查技术，如超声弹性成像、微血流成像等。但有经验的超声医师严格按照检查规范，熟悉肩部的局部解剖结构和发病机制，充分了解患者的病史、体格检查及其他辅助检查结果，排除肩关节其他病变后，能够作出较为明确的肱二头肌长头肌腱炎的诊断。

综上所述，高频彩超对鉴别肩关节疼痛的病因有较大帮助，不仅为肱二头肌长头肌腱炎的临床诊断提供了客观依据，也为其临床分期提供了参考依据，更可以为临床引导治疗及疗效的评估提供可靠方法，具有较高的临床应用价值。因此，高频彩超在肱二头肌长头肌腱炎的定位、定性诊断方面具有明确、快速、廉价和重复性高等特点，可作为肱二头肌长头肌腱炎的首选检查方法。

[参考文献]

[1] 王大平，雷益，肖德明.肩关节运动医学常见疾病影像学图谱[M].长沙：湖南科学技术出版社，2011：12.

[2] 赵亚平，陈建权，胡文江，等.肩关节软组织炎症与正常肩部周围软组织的声像图比较[J].临床超声医学杂志，2013，15（1）：35-38.

[3] 李承球.肩周炎的治疗现状和命名商榷[J].颈腰痛杂志，2004，25（3）：143-144.

[4] 郭瑞军，周永昌.超声医师培训丛书第7分册肌肉骨骼超声[M].北京：人民军医出版社，2011：60-61.

[5] 邓友章.中西医临床骨科学[M].北京.中国医药科技出版社，2002：259.

[6] American College of Radiology （ACR），Society for Pediatric Radiology （SPR），Society of Radiologists in Ultrasound （SRU）. AIUM Practice guideline for the performance of a musculoskeletal ultrasound examination [J]. J Ultrasound Med，2012，31（9）：1473-1488.

[7] More M，Boutry N，Demondion X，et al. Normal anatomy of the heel entheses：anatomical and ultrsonographic study of their blood supply [J]. Surg Radiol Anat，2005，27（3）：176-183.

[8] 李中正，杨荣，王玉聪，等.解剖定位与超声引导下肩关节腔穿刺注射治疗的效果比较[J].浙江医学，2016，38（19）：1603-1605.

[9] 郭瑞军.肌肉骨骼系统超声学[M].北京：人民卫生出版社，2008：192-193.

[10] Neumann DA.骨骼肌肉功能解剖学[J].北京：人民军医出版社出版，2014.

[11] 高晓嶙，王安利，白云飞，等.过度使用中肱二头肌长头肌腱细胞增殖与凋亡研究[J].中国运动医学杂志，2015，34（2）：123-127.

[12] 高晓嶙，白云飞，王若晗，等.过度使用中肱二头肌长头肌腱相关生长因子基因表达规律[J].中国运动医学杂志，2015，34（7）：670-674.

[13] 刘琦，吴长均.超声在肌肉骨骼系统中应用的研究进展[J].医学综述，2017，23（12）：2433-2437.

[14] 王月香，曲文春.肌骨超声诊断[M].北京：人民军医出版社，2013：186，188.

[15] 张铁良，王沛，马信龙.临床骨科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2012：2122-2123.

[16] 王岩.坎贝尔骨科手术学（第12版）平装.第5卷运动医学及关节镜[M].北京：人民军医出版社，2015.

[17] Iannotti JP，Cicone J，Buss DD，et al. Accuracy of office-based ultrasonography of shoulder for the diagnosis of rotator cuff tears [J]. J Bone Joint Surg，2005，87（5）：1305-1311.

[18] 孙常太，黄公怡.肩袖损伤[J].中华骨科杂志，1995，15（4）：373-376.

[19] Murrell GA，Walton JR. Diagnosis of rotator cuff tears [J]. The Lancet，2001，357（7）：769-770.

[20] 朱家安，胡兵，娄强.肩袖炎症性病变的超声诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2006，15（12）：925-927.

[21] 王智涛，孙鑫.超声检查与磁共振扫查对肩周疾病临床诊断价值的比较[J].贵州医药，2017，41（7）：766-767.

[22] 李海燕，张红，马晓文，等.磁共振与超声在肱二头肌长头肌腱损伤的诊断价值比较[J].实用放射学杂志，2017，33（8）：1241-1243.

[23] 申毅锋，周俏吟，李石良.超声引导下针刀治疗研究进展[J].中国医藥导报，2017，14（33）：55-58.

[24] 孙友胜，张新风，经朝龙.高频彩色多普勒超声对糖尿病患者下肢肌腱端病变的诊断价值[J].江苏医药，2016， 42（5）：522-525.