儿童肺炎支原体肺炎并发肺不张103例临床分析

袭学芹，滑超，王金荣，王慧，陈星，郭春艳

（1.山东大学医学院，山东 济南 250012；2.山东中医药大学，山东 济南 250355；3.山东大学附属山东省立医院 小儿呼吸综合科，山东 济南 250021）

儿童肺炎支原体肺炎并发肺不张103例临床分析

袭学芹1，滑超2，王金荣3，王慧3，陈星3，郭春艳3

（1.山东大学医学院，山东 济南 250012；2.山东中医药大学，山东 济南 250355；3.山东大学附属山东省立医院 小儿呼吸综合科，山东 济南 250021）

目的探讨儿童肺炎支原体肺炎合并肺不张的临床特点及支气管镜的诊疗价值。方法回顾性分析山东省立医院2013年10月-2014年10月收治的103例肺炎支原体肺炎合并肺不张患儿的临床资料。结果①肺炎支原体肺炎合并肺不张的患儿，学龄前期50例（48.5%）及学龄期27例（26.2%）。②临床表现为咳嗽101例（98.1%），发热93例（90.3%），咳痰80例（77.7%），喘息20例（19.4%）。③实验室检查：肺炎支原体免疫球蛋白M抗体滴度均＞1∶160；C-反应蛋白＜8m g/L 10例（9.7%），8～20m g/L 18例（17.5%），20～40m g/L 27例（26.2%），40～160m g/L 40例（38.8%），＞160m g/L 8例（7.8%）；血清人类疱疹病毒感染28例（37.8%）；痰细菌培养示合并肺炎链球菌感染15例（18.8%），肺炎克雷伯杆菌10例（12.5%），金黄色葡萄球菌2例（2.5%）。④影像学检查示肺不张最常见的部位依次为：右肺中叶29例（28.2%）、左肺下叶26例（25.2%），右肺下叶22例（21.4%）。⑤合并症主要为胸腔积液21例（20.4%），心肌损害19例（18.4%），肝功能损害16例（15.5%）。⑥82例支气管镜检查：支气管内膜炎82例（100.0%），痰液阻塞63例（76.8%），气道狭窄28例（34.1%）。对支气管肺泡灌洗液进行分类，53例（64.7%）支气管肺泡灌洗液中性粒细胞＞3%，其中11例（13.4%）中性粒细胞＞50%，23例（28.0%）巨噬细胞降低，6例（7.3%）嗜酸粒细胞增高，淋巴细胞计数均正常。肺炎并肺不张的复张情况与早期病损程度、位置及肺泡灌洗时机有关，行灌洗治疗者平均住院日为12.5 d，未行灌洗治疗者为15.3 d。⑦随访患儿96例（93.2%），行肺泡灌洗者2个月内肺复张62例，未行灌洗治疗者2个月内肺复张8例，咳嗽超过2个月者12例，6个月仍有部分肺不张5例，形成闭塞性支气管炎1例。结论肺炎支原体肺炎肺不张多发生于学龄前期及学龄期儿童；病变部位多在右肺中叶及左肺下叶；部分患儿可合并细菌感染及病毒感染，以肺炎链球菌及EB病毒感染多见；支气管镜下肺泡灌洗可使肺不张复张率明显提高。

儿童；肺炎支原体肺炎；肺不张；支气管镜

肺炎支原体肺炎近年来发病率逐渐上升，在非流行年份占小儿肺炎的10%～20%，流行年份可高达30%以上［1］。肺炎支原体肺炎合并的肺不张在小儿时期比较常见。如肺不张长期存在，需行肺切除。因此肺不张的早期诊断及治疗非常重要。现将本院收治的肺炎支原体肺炎合并肺不张患儿的临床资料进行回顾性分析，总结儿童肺炎支原体肺炎合并肺不张的临床特点并探讨纤维支气管镜在该类患儿中的治疗价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年10月-2014年10月在本院经实验室检查证实为肺炎支原体肺炎，并胸片（48例）或肺部C T（55例）诊断为肺不张的患儿103例。

1.2实验方法

1.2.1临床资料收集主要包括一般情况（年龄、住院日期、出院日期）、临床表现、实验室检查、病变部位、合并症、治疗等。

1.2.2肺炎支原体感染检测采用肺炎支原体抗体检测试剂盒（被动凝集法，日本富士瑞必欧株式会社）进行检测。判定肺炎支原体感染的标准为血肺炎支原体免疫球蛋白M（imm u no g lob u lin M，I g M）抗体滴度≥1∶160。

2　结果

2.1一般情况

纳入患儿103例，男性56例，女性47例，年龄3个月～13岁。婴幼儿（0～3岁）26例（25.2%），学龄前期（3～6岁）50例（48.5%），学龄期（6～13岁）27例（26.2%）。

2.2临床表现

103例患儿中发热93例（90.3%），体温37.3～39.0℃。93例发热患儿中84例（90.3%）体温＞39.0℃，发热时间1～46 d，平均8.1 d。咳嗽101例（98.1%），咳痰80例（77.7%），呼吸增快34例（33.0%），喘息20例（19.4%）；主要集中在婴幼儿组14例（53.8%）；淋巴结肿大20例（19.4%）。

2.3实验室及特殊检查

患儿入院后当天或第2天行血常规检查。外周血白细胞计数（w hite blood cell，WB C）4×109/L～10×109/L 60例（58.3%），WB C＞10×109/L 42例（40.8%），WB C＜4×109/L 1例（0.9%）。C反应蛋白（C reacti v e protein，CP R）检测，CP R＜8 m g/L 10例（9.7%），CP R 8～20m g/L 18例（17.5%），CP R 20～40 m g/L 27例（26.2%），CP R 40～160 m g/L 40例（38.8%），CP R＞160m g/L 8例（7.8%）。肺炎支原体I g M抗体滴度均≥1∶160。74例行血清人类疱疹病毒（epstein-barr v ir u s，E B）检测，血清人类疱疹病毒DN A定量＞5 000拷贝为阳性，共28例（37.8%）。80例行痰培养显示，合并肺炎链球菌感染15例（18.8%），肺炎克雷伯杆菌10例（12.5%），金黄色葡萄球菌2例（2.5%），大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌各1例。66例行其他病原学检测，肺炎衣原体感染7例，呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒、副流感病毒合并感染1例，肺炎衣原体、乙型流感病毒、副流感病毒合并感染1例，百日咳、真菌感染各1例。

2.4影像学检查

肺不张部位为：右肺中叶29例（28.2%）、左肺下叶26例（25.2%）、右肺下叶22例（21.4%）、右肺上叶21例（20.4%）。见表1。

2.5纤维支气管镜检查及灌洗

对于肺叶或段持续肺不张，并经家长签署知情同意书的82例患儿行纤维支气管镜检查及支气管镜下灌洗［2］，镜下见支气管黏膜充血、水肿，可见黏性或絮状分泌物，部分叶或段支气管开口狭窄，形成叶、段支气管通气不畅。其中，支气管内膜炎82例（100.0%），痰液阻塞63例（76.8%），气道狭窄28例（34.1%），原发狭窄7例，婴幼儿组占4例。对支气管肺泡灌洗液（bronchoal v eolar la v a g e f l u id，B A L F）进行细胞分类，53例（64.7%）B A L F中性粒细胞＞3%，其中11例（13.4%）中性粒细胞＞50%，23例（28.0%）巨噬细胞降低，6例（7.3%）嗜酸粒细胞增高，淋巴细胞计数均正常。见表2。

2.6合并症

本组患儿中合并胸腔积液21例（20.4%），心肌损害19例（18.4%），肝功能损害16例（15.5%），心力衰竭2例（1.9%），肾损害2例，脑损害1例。

2.7治疗与随访

本组患儿均给予大环内酯类药物抗感染治疗，合并E B病毒感染者静脉滴注更昔洛韦抗感染治疗，其他病原体感染根据培养结果和药敏结果给予敏感药物抗感染治疗，82例患儿行支气管肺泡灌洗治疗。行灌洗治疗者平均住院日为12.5 d，未行灌洗治疗者为15.3d。所有患儿随访时间1～6个月，随访患儿96例（93.2%），7例失访。行肺泡灌洗者随访79例，2个月内肺复张62例（78.48%），未行灌洗治疗者21例，2个月内肺复张8例（38.1%），咳嗽＞2个月者12例，喘息4例。6个月仍有部分肺不张5例，形成闭塞性支气管炎1例。

表1　103例肺不张患儿的影像学检查结果

表2　82例支气管镜检查结果　例

3　讨论

肺炎支原体可感染呼吸道，引起支气管炎、肺炎［3］，甚至肺外多系统的损害。本组患儿中合并胸腔积液21例（20.4%），心肌损害19例（18.4%），肝功能损害16例（15.5%），心力衰竭2例（1.9%），肾损害2例，脑损害1例。

肺不张是指一个或多个肺段或肺叶的容量或含气量减少，其临床表现主要取决于病变部位、起病的急缓、有无并发症等。本组肺炎支原体肺炎致肺不张患儿中，以学龄期及学龄前期患儿居多，90.3%的患儿有发热，多数为高热。因此，在肺炎支原体感染流行季节，对高热＞5 d的学龄前期及学龄期患儿，应及时行胸部X线检查，以帮助诊断。

肺炎支原体肺炎后气道分泌物增多，阻塞气道致气道狭窄，是引起肺不张的主要发生因素。本组患儿中病变部位以右中肺、左肺下叶及右肺下叶居多，考虑与解剖位置及痰液引流不畅有关。

本组患儿中的合并感染以E B病毒感染最多，其次为肺炎链球菌感染。E B病毒在机体抵抗力显著降低时，潜伏感染可被激活，病毒复制重新活跃［4］。肺炎支原体肺炎可促使C D4+淋巴细胞凋亡而导致细胞免疫功能降低［5］，致E B病毒二重感染或潜伏的E B病毒活化。肺炎支原体肺炎后产生的抗原抗体反应可引发多系统损害。本组28例E B病毒感染患儿均出现发热症状，20例淋巴结肿大者均为E B病毒感染，考虑为E B病毒合并肺炎支原体肺炎共同引起呼吸道病变所致。

患儿CP R增高、支气管镜下见支气管黏膜充血、水肿，可见黏性或絮状分泌物，B A L F细胞分类显示，中性粒细胞增高提示肺部炎症较重，黏性及絮状分泌物阻塞气道引起肺不张。本组82例行支气管肺泡灌洗治疗。行灌洗治疗组平均住院日为12.5 d，未行灌洗治疗者为15.3 d。所有患儿随访1～6个月，随访患儿96例（93.2%），7例失访。行肺泡灌洗者随访79例，2个月内肺复张62例，未行灌洗治疗者17例，2个月内肺复张8例。应用支气管镜肺泡灌洗后患儿肺不张恢复加快，缩短住院时间，减少并发症发生［6］。

肺炎支原体黏附纤毛上皮细胞，引起纤毛功能损伤和上皮细胞破坏，可作为特异性抗原，引起气道变态反应。气道炎症反应程度与患儿易感体质有关［7］。肺炎支原体肺炎可导致Th2细胞因子和趋化因子在肺部的表达增强，诱导肺部炎症，黏液过多分泌，引起呼吸道的高敏反应［8-9］。肺炎支原体肺炎能诱发甚至使哮喘加重［7，10］。本组喘息患儿20例，主要集中于婴幼儿组，与文献报道一致［11］。随访的患儿96例中咳嗽＞2个月者12例，其中4例喘息。肺炎支原体肺炎的严重程度及预后与患儿体质有关。患儿发生肺炎支原体肺炎时应及早治疗，以减少重症肺炎及严重并发症的发生。

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（童颖丹 编辑）

R 725.6

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10.3969/j.issn.1005-8982.2016.15.029

1005-8982（2016）15-0142-03

2016-01-04

王金荣，E-mail：j r w an g60@163.com

袭学芹，现工作单位为山东省交通医院