医院实施千分制综合管理量化考核的效果分析

赖登祥，石朝凯，张先祥，陈尚蓉，钟小勤，张建明，周余重庆三峡中心医院，重庆　404000

医院实施千分制综合管理量化考核的效果分析

赖登祥，石朝凯，张先祥，陈尚蓉，钟小勤，张建明，周余
重庆三峡中心医院，重庆404000

为探索有效的医院质量缺陷量化考核办法，该院按照国家法律法规的要求，参照三级医院评审标准，结合医院工作实际情况和各学科专业特点，在医疗质量缺陷管理的工作基础上，探索千分制综合管理考核办法，将各类质量缺陷进行分级量化，按照不同科室进行分值权重分配，由多部门每月进行考核，由质控部进行汇总分析并全院公示，同时配合绩效考核。运行近一年时间，千分制综合量化考核的办法被各职能部门广泛认可，被医务人员普遍接受，自觉规范诊疗行为，减少了医疗质量缺陷和医疗纠纷的发生，提高了医疗质量及患者安全。

质量缺陷；量化考核；效果

［Abstract］In order to explore the effective hospital quality defect quantitative evaluation method，our hospital explores the general management evaluation method and hierarchically quantifies various quality defects and gives score weight distribution in different departments on the basis of medical quality defect management work according to requirements of national laws and regulations，referring to tertiary hospital evaluation criteria and combined with practical conditions of hospital work and characteristics of various disciplines，which is evaluated by multiple departments per month，summarized and analyzed by the quality control department and showed publicly in the whole hospital and evaluated cooperating with performance. Since the millesimal system general quantitative evaluation method ran for about 1 year，it has been widely recognized by various functional departments and generally accepted by the medical staff，and it consciously standardizes the diagnosis and treatment behavior，reduces the occurrence of medical quality defect and medical dispute and improves the medical quality and safety of patients.

［Key words］Quality defect；Quantitative evaluation；Effect

医院质量缺陷管理是医院质量管理的重要内容，各级医院也非常重视。通过文献［1-3］分析发现，医院质量缺陷管理存在以下几个特点：一是制度、规定很多，缺少对违反制度及规定的量化管理；二是不同职能科室之间对质量考核的量化评分不一致，处理尺度不统一；三是质量缺陷管理呈条块分割，缺乏整合及系统性，不利于对科室进行总体评价；四是对缺陷处理的方式简单，单纯与绩效挂钩，缺失教育及对管理者的问责；五是部分医院对质量缺陷管理呈运动式，未体现常态化，未体现PDCA循环持续改进。该研究拟从临床及医技科室全面质量管理实践角度出发，对质量缺陷进行分类，对缺陷程度进行分级并量化评分，采用缺陷累计积分法，对不同额度扣分采取通报、扣发绩效、限期整改、告诫谈话、暂停执业转岗学习、取消评先评优、延期聘用等处理，质控部牵头，多部门联动，形成汇总、反馈、处理、分析、整改相结合工作机制，推动医院质量持续改善。

1　重点工作

1.1缺陷量化

缺陷扣罚以1分为基准，轻微缺陷为0.5分，易发生的轻微缺陷为0.2分，较大缺陷扣2分，严重缺陷扣5～10分，重大缺陷实行单项一票否决。将等级医院评审的要求、医院的各项制度、职责、规范、管理办法等违反的情况按部门按类别逐条梳理并制定扣分细则。

1.2千分制划分

按照学科不同分为临床内科、外科、门急诊科类，麻醉手术室类，医技类，药学类。各科室的总分设为1000分，构成包括科室管理、医疗管理、门诊管理、护理管理、感染管理、科研教学管理、医保管理、设备管理、效益效率指标等方面。其中相同部分为：科室管理120分，医疗管理240分，护理管理100分（单列），科研教学管理100分，效益效率180分，根据科室性质不同划分门诊管理、感染管理、医保及设备管理的分值。见表1及表2。

表1　千分制考核内容及分值（1000分）

表2　科室行政管理考核内容及分值（120分）

1.3月度考核与年度考核划分

将质量的日常管理工作作为月考核条款，将需要全年完成的质量工作作为年度考核条款。月考核实行缺陷累计扣分，科室单项扣分不设上限，考核结果与当月绩效挂钩，每扣1分扣罚绩效100元；质控部每月对扣分情况进行通报及点评。年考核实行千分制评分，单项设上限，与科室考评、评先评优、年终绩效挂钩。

1.4缺陷处理

对个人缺陷实行累计积分，年度总分为50分，除按分值扣发当月绩效外，扣分累计达30分由医务部发出书面警告，扣分满50分暂停执业，到医务部学习1周，年度第二次满50分暂停执业，到医务部学习1月，暂停执业期间不发绩效奖，科室不得申请增加人员。科室中单月1人扣分超20分或科室扣分超过50分，由医务部主持，分管业务的院长参加，对当事人及科室主任进行告诫谈话。通过扣发绩效、院内通报、书面警告、告诫谈话、暂停执业转岗学习等方式进行相应提醒、教育、处罚。避免单一绩效处罚，实行总分累计处罚对屡教不改的人员有极大的压力。

1.5部门分工

质控部是医院千分制考核的牵头部门，负责起草及细则的修订，收集实施过程中的意见和建议，对每月及年度评分进行汇总、分析、公示。总院各职能部门负责千分制相应部分条款的拟定和修改，负责对条款进行解释和说明。总院各职能部门及7个分院综合或医疗办公室是考核部门。质控部安排专人收集整理千分制运行中存在的问题，通过部门沟通及部门协调会、工作推进会等方式对千分制的内容及考核方式进行不断完善。

1.6千分制综合管理考核细则出台

自2014年年初，质控部牵头组织全院相关职能科室历时一年经过15次整理、分析、汇总、讨论与修订，制定了《千分制综合管理细则》和《千分制综合管理细则考核实施办法》草案，经过医院质量及安全管理委员会会议讨论，形成2015年试行版。

1.7宣讲培训

为了将千分制管理办法深入人心，避免被考核部门的对立情绪，保证总院和分院掌握执行细则的一致性，确保考核流程畅通高效，质控部首先对全院涉及考核的职能部门主任和干事进行了培训，然后在对全院临床及医技科室职工开展了5次千分制考核专题宣讲培训，全院职工初步认识了质量与安全指标量化考核的重要性，理解了条款设置的科学性及严谨性，熟悉了细则的考核标准，减少了推行千分制考核的阻力。

2　实施效果

2.1数据上报

考核部门每月5号前将扣分明细表以工作流形式经职能部门主任、分管领导审核后转质控部，质控部负责对全院考核结果汇总分析，在院情通报会上通报，公示两天后将汇总表送院长审签，转绩效管理中心执行。

表3　2015年1～12月千分制考核全院扣分情况

表4　2015年1～12月总院千分制考核部门扣分情况

缺陷扣分统计分析见表3、表4、表5。

表5　2015年1～12月千分制考核扣分情况及原因

2.2初步效果

通过对1～12月全院缺陷扣分情况总结分析发现：①扣分呈逐月波动趋势，每月都可以总结分析得到对应缺陷，并针对主要缺陷、重大缺陷做全院专项治理或督查整改。②凡是千分制考核中当月发生过扣分的主要问题或重大缺陷，引起了全院医务人员的重视，次月均有明显好转。③总院及各分院每月的扣分差异很大，总院及江南分院扣分多，急救分院及口腔分院扣分较少，这和科室数量及考核的强度相关。④不同职能部门每月扣分情况差异很大，医务部、护理部、感染管理科每月扣分力度大，涉及面广，扣分多；医保科、设备保障部扣分较少。⑤同一个职能部门不同月份扣分差异大，如门诊1、2月扣分达均400分以上，4月下降到175分，其后每月都在10分左右，体现管理带来的效果，门诊医师迟到、早退、中途脱岗等现象显著减少。

随着科主任、护士长对千分制考核的认可和重视，将千分制管理引入到对科室的管理，对医生、护士的缺陷进行量化考核，形成了全员重视质量，全员参与管理的良好氛围，2015年1～12月全院纠纷投诉率同比下降了3.8%，满意度同比增高了3.1%，千分制综合管理量化考核在该院取得了初步成效。

3　问题及改进

3.1千分制综合管理考核的局限性

千分制综合管理考核是为保障医院各项制度落实所进行的缺陷管理，不可能覆盖到医院质量管理的方方面面，并不能代替现行的各项制度。医院各项规章制度是保障医院各项工作正常开展的基础和原则，必须予以高度重视，不能只重视考核的条款而忽略各项规章制度。缺陷考核条款是否完善，是否包含了医院管理的核心要素，都需在实践中进一步完善。随着医改的深入以及国家卫生行政主管部门对质量和安全提出的更高要求，医院对质量管理的动态调整，细则所实践的内容也需要不断修订。在考核执行过程中，对操作性不强的条款，难以执行的条款都需要不断优化，体现PDCA循环，持续改进。

3.2不同部门执行力不一致

在每月的扣分汇总表中，可以看到不同部门的扣分额度有非常大的差异，体现出个别职能部门对千分制管理认识不够，工作畏难，不细致，不深入，怕得罪人，在考核中避重就轻，或搞变通。分院之间的比较也有类似的情况，不愿暴露存在的问题，担心扣分多了影响分院的形象。这些问题需要管理部门进一步统一思想，加深认识，充分运用好千分制这一有效的管理手段。

3.3宣讲培训更深入人心

为了将千分制这一管理措施用好，还需进一步进行宣讲培训，首先是结合前一阶段考核执行的情况对全院涉及考核的职能部门进一步培训，必须本着对医院负责、对科室负责、对个人负责的态度搞好质量和安全的量化考核。其次要对全体医生和护士进行多次培训，对反复发生的缺陷，对缺陷可能造成的严重后果等内容进一步深入培训，形成人人自我管理的氛围。对每年新入职的员工也要进行培训，让他们从一开始工作就知道管理规范，自觉遵守医院的各项规定，将质量和安全视为医院工作的生命线。

3.4提醒、处罚、反馈、改进并重

千分制管理的目的是减少缺陷，提高质量，不是为了处罚，处罚只是一种手段，因此考核部门在执行的过程中要做到及时提醒，减少缺陷的发生，对所有的缺陷扣分要及时反馈给科室，让人心服口服，要给被扣分人申诉的权利，要听取来自一线的声音。要对缺陷进行系统分析，帮助科室负责人做好一级质量管理，重在改进。

3.5注重正反激励相结合

千分制中除科教管理有50分加分项目外，所有条款均为扣分项目，而且与绩效、考评等挂钩，为负向激励，长期使用不利于调动大家的积极性。在实际应用过程中，可以将缺陷突出的问题进行专题研究，通过开展岗位练兵、技能竞赛、病历评比等活动设置奖励项目，将缺陷扣罚的绩效用奖励的方式进行正向激励。学科之间、分院之间、部门之间要开展标杆学习，用先进典型的带头示范作用带动落后的科室和部门，从而达到整体提高的目的。

综上所述，千分制考核将涉及医院质量和安全的诸多要素进行缺陷量化管理，与绩效考核相挂钩，在规范诊疗行为、提升医疗质量方面起到了积极的作用。但还需要不断完善和优化，还需要多个部门通力协作，把考核工作做实做细，结合标杆学习和正向激励，将医院质量持续提高。

［1］高贺通.医疗缺陷成因及防范［J］.医院管理论坛，2004，5（91）: 36-38.

［2］孟令权，陈俊红，王伟刚，等.实缺陷医疗质量管理的构想与实施［J］.中国医院管理，2009，29（5）：18-20.

［3］马中立，邹志康.构建医疗质量持续改进长效机制的基本要素［J］.中华医院管理杂志，2011，27（10）：737-738.

［4］李珩.医疗缺陷管理体系的运行与效果［J］.医院管理论坛，2009，26（5）:32-34.

［5］宇应涛，李晓康，王德宇，等.千分制考核管理系统的设计［J］.中国卫生统计，2006，23（5）:480.

［6］崔梅花，席家宁，杜继臣，等.千分制考核体系在医疗质量检查中的应用［J］.中华医院管理杂志，2007，23（7）:462-463.

［7］李润玖，张或.医疗质量“千分制”管理模式［J］.解放军医院管理杂志，2011，18（7）:630-631.

［8］颜雨春，高世明，王衡，等.构建医疗质量全程监控体系的探索［J］.中华医院管理杂志，2003（19）:164-166.

［9］谭天林，欧兵玺，廖世川，等.建立医疗质量持续改进长效机制的实践和体会［J］.中国医院管理杂志，2011，31（7）:25-27.

［10］范晓燕.医疗纠纷与“零缺陷管理”［J］.中华现代医院管理杂志，2005（12）:1121-1122.

Effect Analysis of Implementation of Millesimal System General Management Quantitative Evaluation

LAI Deng-xiang，SHI Chao-kai，ZHANG Xian-xiang，CHEN Shang-rong，ZHONG Xiao-qin，ZHANG Jian-ming，ZHOU Yu
Central Hospital of Chongqing Three Gorges，Chongqing，404000 China

R47

A

1672-5654（2016）05（c）-0025-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.15.025

赖登祥（1969.8-），男，重庆人，硕士研究生，研究方向：医院质量精细化管理、心脏瓣膜成形技术。

2016-02-21）