克氏针髓内辅助复位微创解剖钢板治疗锁骨骨折

侯力强，王浩敏，曹智强，俞静，冷燕奎，程玉琪（浙江金华广福医院，浙江金华321000）

克氏针髓内辅助复位微创解剖钢板治疗锁骨骨折

侯力强，王浩敏，曹智强，俞静，冷燕奎，程玉琪
（浙江金华广福医院，浙江金华321000）

目的探讨克氏针髓内辅助复位微创解剖钢板治疗锁骨骨折的手术方法及疗效。方法24例锁骨中段、中外段骨折，均采用克氏针髓内辅助复位微创解剖钢板治疗。结果24例均获得随访，随访时间（11.78±2.35）个月，所有切口均甲级愈合，锁骨上神经无损伤，术后2个月按Neer肩关节功能评分标准评定:优20例，良4例，优良率为100%，所有患者无螺钉松动、钢板断裂，所有骨折均骨性愈合。结论克氏针髓内辅助复位微创解剖钢板治疗锁骨中段及中外段骨折操作简单，创伤小，手术时间短，内固定可靠，技术要求不高，适合基层医院推广。

克氏针；解剖钢板；锁骨骨折

锁骨骨折在临床上常见，占全身骨折的5%～10%，其中中段骨折约占锁骨骨折总数的80%，并多为粉碎性骨折［1］。保守治疗锁骨中段骨折的不愈合率为4.5%～15%［2］。内固定治疗已为大多数患者和医师所接受，但存在复位后维持不牢固、延长手术时间、增加出血等问题。本院2012年4月～2014年12月应用克氏针髓内辅助复位微创解剖钢板治疗锁骨骨折24例，取得了良好的效果，现报道如下。

1　临床资料

1．1一般资料本组24例中男14例，女10例；年龄25～65岁，平均（40.25±3.85）岁。骨折原因:车祸伤16例，摔伤及高处坠落伤8例。合并脑外伤4例。骨折类型［3］:锁骨中段21例，外段3例。按照Robinson分型:2B1型骨折（锁骨中段，有移位断端无或者有l个楔形骨块）5例，2B2型骨折 （锁骨中段断端有2个或2个以上的骨块，见图1）16例 ，3B1型骨折（锁骨外段，有移位断端无或者有l个楔形骨块）3例；右侧l3例，左侧11例，患者均无血管及神经损伤。入院后先予上臂悬吊，消肿、止痛治疗后行手术治疗。

1.2手术方法颈丛阻滞麻醉成功后取仰卧沙滩椅位。肩胛骨间垫高，使患肩后展，头转向健侧。沿锁骨体表投影，以骨折端为中心作长约2～3cm切口。切开皮肤、皮下组织和深筋膜，横行切断颈阔肌，暴露骨折端。用剥离子适当剥离骨膜，清除瘀血，充分暴露骨折端。取2.0mm克氏针，尾端剪成斜尖，先提起骨折近折端，用电钻自骨折端钻入髓腔，拔除，再提起远折端电钻自骨折端髓腔向肩峰钻入克氏针，肩后侧穿出骨皮质及皮肤，并取下电钻，于克氏针远端装上电钻，将克氏针拉出皮肤，使克氏针近端与远骨折端齐平。将骨折复位，使锁骨长度恢复。自外侧将克氏针逆行钻入近折端髓腔，穿过对侧皮质，保护游离碎骨块骨膜，骨块复位，可吸收线捆扎固定。克氏针辅助复位成功。根据骨折线长度，取长度合适的解剖钢板 （普通及锁定均可），一般7～9孔，将钢板置于锁骨体表投影皮肤表面，中间孔于骨折线中点，两端两孔之间分别做约1.0cm切口，显露锁骨（图2），剥离器由中间孔向两侧分离骨膜至两侧切口，将解剖钢板由一端切口插入，置于锁骨上缘表面，套筒保护下，先通过两侧切口从钢板两端孔钻孔，拧入锁骨肩峰端螺钉和锁骨内侧端螺钉，固定解剖钢板（图3）。肩后外露克氏针电钻退出部分，并根据克氏针在髓腔内的走行，再在锁骨内侧和锁骨肩峰端，再拧入1枚螺钉。拔除克氏针，通过中间切口钻孔，拧入其余螺钉，一般骨折线两边各最少3枚。C臂X线机透视确定骨折复位及钢板位置、螺钉长度。冲洗切口，分层缝合骨膜、筋膜、皮下组织，关闭切口。术后予静脉滴注抗生素1天预防感染、消肿等常规治疗。患肢三角巾悬吊制动2周后开始不负重功能锻炼，每月拍X线片复查（图4），待骨痂生长后逐渐恢复正常活动。

1.3疗效评价观察24例切口愈合情况、骨折愈合情况，术后2月按Neer肩关节功能评分标准［3］评定肩关节功能。

1.4结果本组住院10～22天，平均（14.35±2.75）天，24例均获得随访，随访时间6～18个月，平均（11.78±2.35）个月。骨折端切口约2～3cm，两侧各1cm，所有切口均甲级愈合，锁骨上神经无损伤，术后X线片显示骨折对位对线好，内固定位置好（图4）。肩关节功能评分:优20例，良4例，优良率为100%，3个月恢复一般工作。所有患者无螺钉松动、钢板断裂，骨折骨性愈合6～12个月，平均（8.21±2.13）个月。

图1　摔伤左锁骨中段骨折2B2型骨折，术前X光片。

图2　术中切口，中间约3cm，两边各1cm。

图3　术中骨折复位，克氏针髓内辅助复位，骨块复位丝线捆绑固定，置入钢板两头钻孔，拧入锁骨肩峰端和内侧螺钉。克氏针无阻挡。

图4　术后X线片，骨折对位对线好，内固定位置好。

2　讨论

锁骨骨折手术常见的固定方法有克氏针髓内固定、重建钢板、解剖钢板及解剖型锁定钢板等。单纯用克氏针治疗锁骨骨折髓内固定，操作简单，创伤小［4］，对位可靠，能恢复锁骨长度，费用低，但是不能有效控制旋转，易发生松动、滑脱、骨折块分离，导致畸形愈合或骨不连，针尾滑出刺激皮肤易引起感染，有时甚至损伤胸膜、肺叶［5］，现已较少应用。因钢板能进行骨折端加压，能控制旋转，利于患者早日进行功能锻炼［6］，故认为是治疗锁骨骨折的“金标准”［7］。重建钢板需要术中折弯塑形，不适合微创置入，而解剖钢板是根据锁骨解剖设计，与锁骨外形相匹配，只要复位良好，不需要再塑形。作者将克氏针与解剖钢板结合，根据锁骨“S”型解剖特点，克氏针辅助复位，置入髓内基本解剖复位，恢复锁骨长度，碎骨块复位更容易，可吸收线捆绑固定相对牢固，术野不需要暴露太大，也不需要广泛剥离骨膜，锁骨内外侧两端的弧形结构置入解剖钢板后拧入锁骨肩峰端和内侧端的螺钉时可以避开髓内辅助固定的克氏针。当克氏针退出依次拧入螺钉时，骨折端不容易松动。常规方法使用钢板固定治疗锁骨骨折，术野暴露广泛，整复碎骨块时较困难，往往需要反复复位，多枚克氏针加复位钳临时固定，稳定性差，置入钢板过程中随时可能移位，而且往往需要骨膜剥离，不利于骨折愈合，延长手术时间，并且创伤较大，出血较多，手术时间较长，勉强复位后骨折端往往达不到解剖复位的要求，增加了患者的痛苦，并且直接切开切口大［8］，容易损伤锁骨上神经［9］，本组采用微创置入，切口小，减少锁骨上神经损伤，恢复快。

此手术的适应证为:锁骨干有移位的、有楔形骨块的粉碎性骨折。手术操作要点及注意事项为: （1）复位技巧:作者将垫置于肩胛骨间，使患肩后展，使锁骨两折端牵拉减少重叠，而常规方法垫高患肩会增加锁骨折端重叠；（2）先做骨折端切口，根据骨折情况选2～3cm切口，显露骨折端，锁骨髓腔并不明显，钻入克氏针前，先用克氏针向近折端疏通髓腔，再用克氏针钻入肩峰端，复位逆行钻入近端，完成克氏针辅助复位，将钢板先置于皮外，中间孔过骨折线，钢板两端两孔之间切1.0cm切口，可通过两端的一个切口置入钢板，同时可固定两枚螺钉，中间孔可固定靠近骨折端孔螺钉；（3）选用2.0mm克氏针，直径基本和锁骨髓腔差不多，逆行钻入近端后骨折端复位基本良好，两侧均要超过皮质，才能够稳定维持复位，使碎骨块复位更容易，不需要剥离骨膜，保护血运，利于愈合和较大骨块的捆绑固定。（4）因解剖型钢板一般都与锁骨外形相匹配，只要复位良好，不需要再塑形，所以作者选择解剖钢板，并将钢板置于锁骨上缘，符合力学的张力带原则［10］。钢板微创置入，可保留血运、减轻锁骨上神经损伤；骨折远近端至少用3枚螺钉固定；固定的过程中先固定两端螺钉，不会碰到克氏针，钻孔时电钻做好限深设置，防止损伤锁骨下血管和胸膜［8］。

总之，本方法将克氏针即时稳定和钢板的长期稳定结合，解决了克氏针髓内固定远期不够牢固和单纯钢板治疗时粉碎性骨折块复位及维持困难的问题，创伤小，技术设备要求不高，适合各级医院推广，是治疗锁骨骨折的好方法。

［1］石继祥，曹成福，纪斌，等.前置重建钢板内固定治疗锁骨中段粉碎性骨折.中国临床实用医学杂志，2009，3（3）:15

［2］黄公怡，刘长贵，温建民.现代创伤骨科学.上海:第二军医大学出版社，2007:19

［3］张世民，李海丰，黄轶刚.骨折分类与功能评定.北京:人民军医出版社，2008:304

［4］赵兰凤，李强.锁骨骨折三种内固定方式的比较.中国乡村医药杂志，2006，13（11）:18

［5］李文生.克氏针内框架式固定治疗锁骨骨折.临床骨科杂志，2011，14（3）:349

［6］ 唐佩福.锁骨骨折治疗方法的选择与思考.中国骨伤，2015，28（2）:97

［7］王满宜.锁骨骨折的治疗现状.中国骨伤，2008，21（7）:487

［8］杨明，张殿英，王天兵，等.髓内克氏针临时固定并桥接钢板治疗粉碎性锁骨干骨折.北京大学学报 （医学版），2013，45（5）:815

［9］李海.重建钢板治疗锁骨骨折并发症发生原因及对策.中国乡村医药杂志，2010，17（8）:10

［10］吕平成，杜小云.解剖钢板与克氏针内固定治疗锁骨中段粉碎性骨折比较.临床骨科杂志，2010，13（1）:115