内镜黏膜切除术对肠道广基大息肉样病变的治疗价值

陈文婷，王　锐，高会斌

(河北北方学院附属第一医院内镜室，河北 张家口 075000)



·论著·

内镜黏膜切除术对肠道广基大息肉样病变的治疗价值

陈文婷，王锐，高会斌

(河北北方学院附属第一医院内镜室，河北 张家口 075000)

[摘要]目的观察内镜黏膜切除术治疗肠道广基大息肉样病变的临床效果。方法选取75例肠道广基大息肉样病变患者，均接受内镜黏膜切除术治疗，回顾性分析全部患者的临床治疗资料。结果直肠发病率最高，其次为乙状结肠，盲肠最少。病理组织结果显示管状腺瘤比例最高，其次为炎性息肉，管状绒毛状腺瘤最低。全部患者顺利完成手术，痊愈60例(80.0%)，好转15例(20.0%)，治疗有效率为100.0%。经病理组织检查发现病灶147枚，其中管状腺瘤66枚(44.9%)，炎性息肉50枚(34.0%)，增生性息肉20枚(13.6%)，管状绒毛状腺瘤11枚(7.5%)。肠道广基大息肉以直肠、乙状结肠等部位较为常见。术后1个月复查内镜，愈合良好；随访期间无复发病灶，恢复良好。结论针对肠道广基大息肉样病变患者，应用内镜黏膜切除术治疗，治疗有效率高，可减少术中、术后出血量，术后并发症少，安全可靠性高，值得临床推广应用。

[关键词]肠息肉；自然腔道内镜手术；随访

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.022

肠道息肉是由于黏膜慢性炎症导致局部黏膜增生、肥厚，形成的黏膜隆起样病变[1]，常见于结肠和直肠，可单个发生，也可几个、几十个等多发，少数可见广基的。肠道息肉种类较多，如增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉、腺瘤性息肉、家族性息肉等。肠道息肉起病隐匿，早期无任何症状，少数患者表现为大便习惯改变、腹部不适、贫血、消瘦等，漏诊和误诊率较高。腺瘤性息肉是诱发结肠癌危险因素之一，经结肠镜确诊的息肉，尤其是腺瘤性息肉，必须行常规活组织检查和切除，以降低结肠癌发生率。肠道广基息肉基底较宽，治疗难度和风险较大，若治疗不及时或不当，易出现肠壁穿孔、病灶大出血，危及患者生命安全[2]。内镜黏膜切除术是在消化道病灶黏膜下层注射药物，使黏膜形成液体垫，完整切除大块黏膜病变的一种手术，也是治疗肠道广基息肉样病变的常见术式[3]。为探讨内镜黏膜切除术对肠道广基大息肉样病变的治疗效果，本研究收集了近年来我院收治的75例肠道广基大息肉样病变患者的临床资料，现将研究结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月—2015年1月我院收治的肠道广基大息肉样病变患者75例，男性48例，女性27例，年龄30～76岁，平均(61.8±2.3)岁；息肉>1 cm广基息肉30例，>2 cm广基息肉45例，最大者4.1 cm×4.1 cm。纳入标准[4]：详细询问病史，结合临床症状，经X线、内镜检查，确诊为肠道广基大息肉样病变，息肉直径<5 cm，基底部广基，与深部肌层无粘连；均能耐受手术及麻醉；经病理检查排除癌变；知晓研究内容，自愿签署知情同意书。排除标准：合并心、肝、肾、脑、呼吸、造血系统严重疾病者；合并精神疾病、其他恶性肿瘤者；无手术禁忌证，拒绝签署知情同意书者。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1器械和药物应用OLYMPUS CF-H260AI型电子结肠镜，德国爱博VIO200S+APC2型氩气高频电刀，一次性使用黏膜注射针，圈套器，黏膜下注射液(2 mL美兰注射液+1 mg肾上腺素+100 mL甘油果糖氯化钠注射液)。

1.2.2术前准备术前1周停用相关药物，如抗血小板聚集、抗凝药物，协助患者完成术前相关检查，包括心电图、血常规、血凝功能等。术前向患者讲解内镜黏膜切除术的过程、手术安全性及相关风险、可能出现的不良情况，让患者做好心理准备，积极配合治疗。术前2 d给予半流质饮食，术日清晨禁食，若高血压患者，应口服降压药，给予3 000 mL 5%葡萄糖生理盐水+复方聚乙二醇电解质散口服清洗肠道，致排出清水样便，术前0.5 h口服二甲硅油散溶液，消除肠道内过多气泡，确保肠腔清洁。

1.2.3内镜黏膜切除术常规将结肠内镜推送至末端回肠，肠道清洁欠佳者以生理盐水充分冲洗，确保术野清晰。一边退镜，一边详细观察，同时记录肠道息肉发生的大小、位置、形态、数量。对于肠道多发息肉的患者，依次从口腔侧向肛门侧进行切除。以一次性使用黏膜注射针于病变基底部黏膜下进行多点注射1∶10 000的肾上腺素生理盐水溶液，使病变处明显隆起，观察其表面黏膜组织，将黏膜层与黏膜下层分离。通过内镜附件孔道，将手术专用圈套器置入，将病变位置全部置入圈套器内后收紧圈套器，高频电凝、电切除该病变组织[5-6]。针对较大的息肉病变，若单次无法完全切除，可采用分片圈套切除术进行切除。对于较大的息肉病变，注射水垫黏膜隆起后表面平坦，如侧向发育型肿物(直径超过1 cm的平坦型病变)，可以用内镜前端安置透明帽的方法将病灶负压吸引至圈套器后切除，以一次性使用活组织检查钳将已切除病变组织取出，并放置于10%的中性福尔马林固定液中及时送病理检查[7]。若创面出现渗血，可以金属钛夹夹闭创面，或采用热凝固止血钳，或采用氩离子凝固出血位置。若出现肠壁穿孔，小穿孔者采用生物钛夹夹闭，大穿孔者若钛夹封闭困难大则立即转入外科手术治疗。

1.2.4术后处理术后72 h禁食，给予输液支持治疗。根据手术中的实际情况，酌情使用止血药物。肠道准备较差，或术后发生腹泻、腹痛、发热、白细胞增高者，及时给予抗生素治疗。术后1周合理休息，以半流质饮食为主，避免剧烈活动，加快康复速度。

1.3评价指标及随访参考肠道广基大息肉疗效评估标准[8]分为痊愈、好转、无效3个等级：痊愈，治疗7 d后，临床症状及体征全部消失，大便通畅，无任何不适症状；好转，治疗14 d，临床症状、体征明显好转，大便通畅，出现轻微不适症状；无效，临床症状、体征无明显改善，出现严重不适感。临床治疗总有效率=(病例总数-无效例数)/病例总数×100%。统计全部患者大肠广基息肉病理组织情况。随访1年，术后1个月复查内镜，观察创面愈合情况，统计病灶复发情况。

2　结　　果

2.1肠道广基大息肉发生部位肠道广基大息肉好发于直肠、乙状结肠等位置，其次为横结肠、降结肠、升结肠、盲肠等，直肠发病率最高，其次为乙状结肠，盲肠最少， 见表1。

表1　75例肠道广基大息肉发生部位

2.2临床治疗效果75例患者均顺利完成内镜下黏膜切除术，肠道广基息肉均一次性切除。痊愈60例，好转15例，治疗总有效率为100.0%。术中少量出血8例，术后迟发性出血6例，经生物钛夹夹闭后，成功止血，未出现穿孔等严重并发症。

2.3肠道广基息肉病变组织统计经病理组织检查，共发现147枚病灶，均行一次性黏膜切除术完整切除， 病理组织结果显示管状腺瘤比例最高，其次为炎性息肉，管状绒毛状腺瘤最低，见表2。

表2　75例肠道广基息肉病理组织学类型

2.4随访结果随访1年，全部患者均获随访资料。术后1个月复查内镜，观察到内镜愈合良好，病变组织平坦，黏膜色泽恢复正常，病变部位难以辨认。随访期间未见复发病灶，恢复良好。

3　讨　　论

随着我国社会经济飞速发展，人们生活质量不断提高，生活方式、饮食结构发生了巨大的变化，消化道系统疾病患病人数不断增加。结直肠癌是临床常见恶性肿瘤之一，在欧美国家，结直肠癌发病率是全部癌症中的第3位，是导致人类死亡的第二大死因[9]。结肠息肉主要分为腺瘤型息肉和非腺瘤型息肉，相关数据显示腺瘤型息肉的结直肠癌发病率高[10]，因此内镜下发现结直肠腺瘤性息肉，应彻底切除，同时送病理学检查，从而减少结直肠癌的发生，降低病死率。肠道广基息肉分为扁平和隆起型息肉，扁平息肉中又可分为平坦型、隆起型、凹陷型及隆起凹陷型，扁平息肉检出率较低，漏诊率和误诊率较高，尤其是肠道皱襞后的直径<5 mm的大肠息肉漏诊率较高[11]。直径>1 cm肠道广基息肉多为腺瘤性息肉，尤其凹陷型及隆起凹陷型扁平腺瘤的重度不典型增生的发生率高，癌变风险较大。本研究结果显示，直肠发病率最高，其次为乙状结肠，盲肠最少， 病理组织结果显示管状腺瘤比例最高，其次为炎性息肉，管状绒毛状腺瘤最低，147枚病灶中，66枚(44.9%)为管状腺瘤，11枚(7.5%)为管状绒毛状腺瘤。提示肠道广基息肉病变多为腺瘤性息肉，一旦发现必须彻底清除，以预防结直肠癌的发生，这也是降低结直肠癌发病率的有效方法之一。

肠道息肉临床特点差异较大，所采用的治疗方法有所不同。常见的治疗方法为高频电圈切除法、高频电凝灼除法等。肠道广基息肉病变较深，基底较广，完全切除难度较大，若处理不当或操作失误，易出现大出血、穿孔等并发症，无法保证手术成功率，预后相对较差[12]。肠道广基大息肉的癌变风险较高，但常不易确定是否有黏膜下层的浸润，以往针对>2 cm的肠道广基息肉不推荐经内镜下切除。随着临床医疗技术的发展，如染色放大内镜及超声内镜的应用，内镜黏膜切除术进一步拓宽了治疗适应证，对直径>2cm广基大息肉病变仍适用[13]。

内镜黏膜切除术是一种新型内镜微创治疗方法[14]，是在内镜息肉切除术和内镜黏膜注射术的基础上发展而来的一种技术，可视为诊断性操作。主要是通过在拟术区部位以生理盐水或1：10 000的肾上腺素生理盐水溶液行黏膜下层注射，将黏膜及黏膜下层组织充分分离，抬高病变，再通过电切获得病变黏膜组织，其具有操作简单、安全、疗效确切等特点，在临床得到了广泛应用。与传统术式比较，内镜下黏膜切除术具有以下优势[15-16]：①黏膜下注射水垫的形成，有利于固有肌层与黏膜层的分离，高频电流凝固作用集中在黏膜下层，对肌层损伤小，手术安全性更高，可减少或避免穿孔等严重并发症，利于预后；②能够获得完整的病变组织病理标本，依据病理组织检查结果，制定术后针对性的治疗方案，从而提高治疗效果；③肾上腺素生理盐水溶液于黏膜下层注射，具有良好的止血作用，降低出血率；④大息肉手术过程中，液体垫不断吸收、漏出而缩小，可在切除过程中反复注射，确保病变充分抬起，利于圈套电切，避免电流向固有肌层传导，有效预防肠穿孔，高频电流亦可凝结横断面边缘的血管，减少出血风险；⑤应用圈套器，通电前反复放松、收紧，可充分提起病灶，活动度好，利于病灶一次性切除。本研究结果显示，75例患者均顺利完成手术，147枚病灶行黏膜下注射后抬高充分，均被一次性切除，治疗总有效率高达100.0%，且术后未出现严重并发症，随访未出现复发病灶，恢复良好。

综上所述，采用内镜黏膜切除术治疗肠道广基大息肉疗效显著，具有创伤小、操作简单、疗效确切、并发症少等优势，可有效改善预后，降低结直肠癌发生率，故内镜黏膜切除术是肠道广基大息肉样病变安全有效的方法，值得推广应用。

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(本文编辑：许卓文)

[收稿日期]2016-04-18；[修回日期]2016-05-19

[作者简介]陈文婷(1984-)，女，河北唐山人， 河北北方学院附属第一医院医师，医学硕士，从事消化内科疾病诊治研究。

[中图分类号]R574

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2016)07-0828-04