浅谈社区健康服务中心慢病管理效果及分析

吴源渊　沈明明　陈志豪

【摘要】 目的 探索社區健康服务中心开展慢病管理的方法及效果。方法 60例采用常规慢病管理患者作为常规管理组， 60例实施规范性慢病管理患者作为规范性管理组， 对比分析两组患者在管理1年后的生活方式变化状况、高血压患者的血压水平、糖尿病患者的血糖水平。结果 管理1年后， 规范性管理组患者吸烟、饮酒、运动少、作息时间不规律、饮食不当比例均低于常规管理组， 差异有统计学意义（P<0.05）。规范性管理组高血压患者的收缩压和舒张压分别为（128.4±10.5）、（81.4±6.4）mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 均低于常规管理组的（135.2±12.6）、（85.3±7.5）mm Hg， 差异有统计学意义（P<0.05）。规范性管理组糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖水平分别为（7.02±0.43）、（8.21±0.94）mmol/L， 均低于常规管理组的（7.45±0.62）、（8.74±0.85）mmol/L， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在社区健康服务中心的慢病管理中实施规范性管理价值明显， 有助于促进慢病患者病情的控制， 提高生活质量。

【关键词】 社区健康服务中心；规范性慢病管理；高血压；糖尿病；随访

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.078

Brief discussion of curative effect and analysis of chronic disease management in community health service center WU Yuan-yuan， SHEN Ming-ming， CHEN Zhi-hao. Baoan District Heping Community Health Service Center of Fuyong Peoples Hosptial， Shenzhen 518103， China

【Abstract】 Objective To investigate method and effect by chronic disease management applied in community health service center. Methods There were 60 patients receiving conventional chronic disease management as conventional management group， and another 60 patients receiving standardized chronic disease management as standardized management group. Comparison was made on life-style changes， blood pressure level in hypertension patients， and blood glucose level in diabetes patients after 1 year of management. Results After 1 year of management， the standardized management group had all lower proportion of smoking， drinking， little exercise， irregular timetable， and improper diet than the conventional management group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Hypertension patients in the standardized management group had all lower systolic blood pressure and diastolic blood pressure respectively as （128.4±10.5） and （81.4±6.4） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） than （135.2±12.6） and （85.3±7.5） mm Hg in the conventional management group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Diabetes patients in the standardized management group had had lower fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose as （7.02±0.43） and （8.21±0.94） mmol/L than （7.45±0.62） and （8.74±0.85） mmol/L in the conventional management group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of standardized management shows remarkable value for chronic disease management in community health service center. This method is helpful to enhance chronic disease control in patients and enhance their quality of life.

【Key words】 Community health service center； Standardized chronic disease management； Hypertension； Diabetes； Follow-up

慢病管理是社区健康服务中心的一项重要工作任务， 同时也是保证社区安定的民心工程[1-3]。在社区的慢病管理中， 主要是高血压和糖尿病的防治管理， 力求控制病情进展， 预防并发症的发生， 提高患者的生活质量[4， 5]。本社区健康服务中心自2015年1月开始实施规范性慢病管理， 取得满意效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本社区健康服务中心自2015年1月开始实施规范性慢病管理模式， 在实施该模式前后收治的慢病患者中各随机选出60例作为常规管理组和规范性管理组， 两组患者均在本中心接受超过1年的慢病管理。常规管理组中男37例， 女23例， 年龄56～75岁， 平均年龄（65.8±5.4）岁， 其中糖尿病23例， 高血压37例， 糖尿病病程4～17年， 平均糖尿病病程（10.4±4.3）年， 高血压病程2～13年， 平均高血压病程（7.3±2.1）年。规范性管理组中男35例， 女25例， 年龄53～77岁， 平均年龄（64.6±5.1）岁， 其中糖尿病25例， 高血压35例， 糖尿病病程5～16年， 平均糖尿病病程（10.2±4.5）年， 高血压病程3～15年， 平均高血压病程（7.6±2.3）年。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 常规管理组 采用常规慢病管理：基础的健康教育、用药指导、生活指导等。

1. 2. 2 规范性管理组 采用规范性慢病管理， 建立起针对社区患者的慢病综合防治管理网络。①建立健康档案：对确诊的患者建立个人以及家庭健康档案， 建立详细的糖尿病或高血压专案， 详细记录门诊病历、每次随访记录、病情变化、服药变化等。②分级管理：根据患者的血压水平和血糖水平将其分成高危组、中危组和低危组。低危组患者采用一级管理， 即通过非药物治疗， 每周复查1次血压或血糖水平， 每3个月上门随访1次对患者的日常生活等进行监督管理。若在管理6个月后病情仍不见好转则行药物治疗。中危组患者实施二级管理， 每2个月上门随访1次， 询问患者的用药、生活方式等， 并作出相应的指导， 要求患者家属监督患者正确饮食、按时服药、每日适量运动等。高危组患者实施三级管理， 每个月上门随访1次， 指导患者如何在家自我检测血压、血糖水平， 每个月要求患者在社区健康服务中心进行血脂指标、肾功能、尿常规等的检测[6， 7]。③系统化的健康教育：以系统化的健康教育提高社区患者以及居民对慢病的认知水平， 如通过常规的讲座、宣传专栏、义诊等方式增强社区居民的经常性体检意识， 主动到中心来监测血压、血糖水平等[8]。通过健康教育队伍有计划性的在社区开展教育来增强患者的认知水平， 如在社区内每季度开展一次专题讲座， 讲解糖尿病、冠心病等的发病机理、临床症状体征特点、日常生活注意事项、防治措施等。编制慢病健康教育处方和宣传画， 在社区内免费发放和张贴。在全科门诊、预防接种门诊中发现文化水平较高的居民， 鼓励其成为健康教育的关键人物， 主动向身边人宣传慢病防治管理知识。与社区内学校合作， 由专业人员对学校师生开展宣传教育活动， 并再由师生辐射到家庭中， 提高社区居民的健康知识认知水平和自我保健管理水平[9]。④心理护理：慢病无法治愈， 只能通过多种方法来控制疾病进展， 而若病情控制不当可能引发并发症， 严重影响到患者的生命健康[10]。对此， 本社区对于确诊的慢病患者采取积极的心理护理措施， 在实施规范性慢病管理全程中， 将心理护理与健康教育结合起来， 以一对一的方式进行心理护理， 并且指导患者家属安抚患者， 引导患者发泄情绪， 增强治疗自信心[11]。⑤规范性的生活指导：结合患者的家庭背景、文化程度、性格爱好等开展生活指导， 严格要求患者需遵医嘱正确饮食、运动、作息、服药等， 通过门诊随访方式询问患者的日常生活状况， 及时作出针对性的指导， 在患者身边营造出良好的规范性生活氛围， 帮助患者逐渐养成健康的生活方式[12]。⑥随访管理：每次上门随访填写随访记录， 包括随访时间、患者血压血糖水平、体重、作息、饮食、运动、服药、靶器官损害、认知水平等情况， 并对患者诱发心脑血管并发症的危险性进行评估， 给患者进行进一步深入的健康教育活动。

1. 3 观察指标 观察两组患者生活方式变化情况及血压水平和血糖水平。生活方式变化主要包括吸烟、饮酒、运动少、作息时间不规律、饮食不当等方面， 对管理前和管理1年后进行评估。血压水平包括舒张压和收缩压；血糖水平包括空腹血糖和餐后2 h血糖。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0統计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者生活方式变化情况比较 管理前， 两组患者各项生活方式比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；管理1年后， 规范性管理组患者吸烟、饮酒、运动少、作息时间不规律、饮食不当比例均低于常规管理组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组高血压患者的血压水平比较 在管理1年后， 规范性管理组高血压患者的收缩压和舒张压均低于常规管理组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组糖尿病患者血糖水平比较 管理1年后， 规范性管理组糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖水平均低于常规管理组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

社区慢病管理是有效控制慢病进展， 提高患者生活质量的重要手段。社区健康服务中心为患者提供便捷的服务， 且社区医生与患者之间的交流更多， 患者可从医护人员那里获得更多的健康知识， 这对于提高治疗依从性、自我保健管理水平具有积极意义[13， 14]。随着医学护理模式的转变， 综合性医院提供的医疗服务也开始向预防、保健等方面渗透， 最常见的就是提供了更多体检、咨询、预防接种服务， 这种转变不仅满足居民对卫生服务的需求， 同时也体现出综合性医院开始向社区延伸[15， 16]。因此， 社区健康服务中心必须发挥自身优势， 更好为患者服务， 方能在社区中立足。

规范性慢病管理就是总结过去的管理经验， 结合本社区的慢病患者个性特点、病情特点等制定规范性的慢病管理体系， 明确各种不同类型患者的具体管理措施， 控制病情进展， 预防并发症的发生， 提高生活质量[17-19]。本社区健康服务中心自2015年1月開始实施规范性慢病管理， 通过建立管理体系、建立健康档案、分级管理、健康教育、心理护理、生活指导、随访管理等措施实现对慢病患者的规范性管理， 力求患者养成健康的生活方式， 遵医嘱服药、监测血压血糖等， 控制病情进展。经过1年的管理后， 规范性管理组患者吸烟、饮酒、运动少、作息时间不规律和饮食不当的比例均低于常规管理组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。规范性管理组高血压患者的收缩压和舒张压均低于常规管理组；规范性管理组糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖水平均低于常规管理组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述， 社区健康服务中心采取规范性慢病管理是可行的、有效的， 有助于提高社区慢病患者的生活质量， 值得推广。

参考文献

[1] 张永建， 季建隆， 谢成渝， 等.社区健康服务中心慢病管理效果及分析.中华全科医学， 2011， 9（1）：130-132.

[2] 张凤珠， 杨绿舜， 唐红玫， 等.社区健康教育对老年慢病患者的遵医行为的影响.中国医药指南， 2013， 11（27）：295-296.

[3] 阎燕， 杨忠伟， 杨进江， 等.社区慢性病管理对糖尿病前期患者糖代谢指标的改善作用.中国老年学杂志， 2016， 36（13）： 3173-3175.

[4] 俞蕾蕾， 陈利群.群组管理在社区慢性病管理中的应用进展.中华护理杂志， 2012， 47（4）：370-373.

[5] 胡雪英， 杨雅， 黄新萍， 等.临床路径在强化社区高血压慢性病管理中的应用研究.护理研究， 2014， 28（29）：3608-3610.

[6] 汪宁.社区卫生定向服务模式在社区慢性病管理中的应用.世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）， 2016， 16（74）：295-296.

[7] 王丽， 常利杰， 吴浩， 等.医护绑定式团队中社区护士对慢性病管理的作用.中华护理杂志， 2015， 50（6）：743-747.

[8] 张云枝， 黄黎明.社区慢性病规范化管理实践与效果.中国医药科学， 2012， 2（14）：148.

[9] 刘秀林， 尹建梅. 社区慢性病规范化管理及疗效探讨. 中国慢性病预防与控制， 2010， 18（4）：416-417.

[10] 曲涛， 孙志梅. 开展社区慢性病规范化管理体会. 中国误诊学杂志， 2012， 12（15）：3951.

[11] 张松飞. 社区慢性病规范化管理的探索. 求医问药（学术版）， 2013， 11（2）：535-536.

[12] 李宝春. 社区慢性病规范化管理的重要性. 中华医学信息导报， 2011， 26（12）：20.

[13] 尚小艳. 慢性病患者实施规范化管理的效果评价. 基层医学论坛， 2014（31）：4289-4290.

[14] 龚学军. 社区慢性病管理存在的问题分析与对策. 中医药管理杂志， 2015（12）：134-135.

[15] 吴海军. 社区居民慢性病防治问题及对策探讨. 临床合理用药杂志， 2014， 7（6）：84-85.

[16] 沈选彬， 周德华， 严剑. 社区防控慢性病的现状及对策制定研究. 中国医学工程， 2016（6）：141-142.

[17] 王荣英， 贺振银， 赵稳稳， 等. 慢性病管理研究进展. 中国全科医学， 2016， 19（17）：1989-1993.

[18] 黄红丽， 徐艳萍， 孙飞. 对门诊慢性病患者精细化管理100例的效果观察. 中国社区医师， 2016， 32（7）：179-180.

[19] 仇华， 顾健. 社区慢性病管理与干预. 江苏卫生事业管理， 2014， 25（1）：153-155.

[收稿日期：2016-11-25]