锁骨中点定位腋静脉置管到位率的研究

戴坤鹏，那奕文，鲍　勇，孔继昌，何敬之，李双成

(1.附属华北石油管理局总医院重症医学科，河北 任丘 062552；2.河北医科大学基础医学院解剖学教研室，河北 石家庄 050017)



·论著·

锁骨中点定位腋静脉置管到位率的研究

戴坤鹏1，那奕文1，鲍勇1，孔继昌1，何敬之1，李双成2*

(1.附属华北石油管理局总医院重症医学科，河北 任丘 062552；2.河北医科大学基础医学院解剖学教研室，河北 石家庄 050017)

[摘要]目的探讨锁骨中点定位腋静脉穿刺方法的临床应用。方法选择需行中心静脉置管术患者100例随机分为2组，试验组50例采用超声测量引导法，对照组50例采用传统盲穿法。观察2组穿刺操作时间、穿刺次数、穿刺成功率、置管到位率及并发症。结果试验组操作时间较对照组短(P<0.01)，穿刺置管深度较对照组深(P<0.01)，一次穿刺成功率较对照组高(P<0.05)，2组置管到位率差异无统计学意义(P>0.05)。2组均无误伤动脉、气胸、穿刺部位异常出血、导管堵塞等并发症。2组住院期间穿刺部位无1例发生感染。结论应用彩色多普勒超声引导经腋静脉中心静脉置管术成功率和到位率高，并发症少，住院期间穿刺部位感染发生率低，安全可靠，且操作时间少，适于临床推广应用。

[关键词]导管插入术，中心静脉；锁骨中点；腋静脉

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.009

有效的静脉通路是提高抢救危重症患者成功率的重要基础。目前常用的入径有锁骨下静脉和颈静脉，与这两个深静脉比较，腋静脉的解剖特征对于快速建立静脉通道具有较大的优势[1]。目前国内已经开始运用的“三中点法”[2-3]，实际就是腋静脉穿刺法，但其选择的是腋静脉的中段，有静脉相对较细、实际运用穿刺成功率偏低的缺点。中心静脉导管准确到位对临床诊断及治疗有重要意义。导管尖端的正确放置对于中心静脉管道安全有效的使用非常重要，并与置管后并发症的发生密切相关。目前，国内应用较多的以心内心电图技术判断导管尖端位置[4]。近年来国外有联合超声影像学技术行腋静脉穿刺置管术的报道[5-6]，但是国内鲜见，且未见与心内心电图技术对比的研究。本研究拟通过2种腋静脉穿刺置管术的比较，找到一种更加适用于临床的方法。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年9月—2014年10月在华北石油总医院住院需行中心静脉置管术患者100例，通过锁骨中点行腋静脉穿刺术。按照随机数字表法将患者分为2组。试验组50例，男性32例，女性18例，年龄18～84岁，平均(53.7±14.4)岁，体质量指数(body mass index，BMI)24.7±3.8，基础疾病包括恶性肿瘤12例、冠状动脉性心脏病8例、慢性阻塞性肺疾病8例、脑出血8例、多发伤6例、重症胰腺炎4例，其他4例； 采用超声测量引导法。对照组50例，男性29例，女性21例，年龄20～80岁，平均(58.3±13.8)岁，BMI 23.9±4.1，基础疾病包括恶性肿瘤10例、冠状动脉性心脏病10例、脑出血8例、慢性阻塞性肺疾病7例、多发伤6例、重症胰腺炎3例、其他6例；采用传统盲穿法穿刺。2组性别、年龄、BMI、基础疾病、穿刺位置等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前准备术前常规监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度，局部麻醉药均为2%利多卡因。均使用美国Arrow中心静脉导管穿刺包，包括双腔导管、14 G穿刺针、导引钢丝、扩张管。便携式GE超声探头消毒并套用无菌薄膜手套。准确摆放患者体位。

1.2.2传统盲穿法穿刺①确定穿刺部位：患者仰卧位，双上肢外展30 °，面部转向穿刺部位对侧。选锁骨中点下缘(1.5±0.4) cm为A点，锁骨中点内侧(2.5±0.7) cm为B点，A点与B点连线的反向延长线距A点2 cm 为穿刺进针点(C点)，针刺入皮肤后，朝锁骨A点方向进针，穿刺针与胸壁成30～45 °角穿刺，保持负压，在2～4 cm深处即可找到血管。此处即为腋静脉第三段。见到暗红色回血后置入J形导丝，留置导丝入静脉内，再用扩张器沿导丝套入以扩大静脉穿刺口，退出扩张器。将中心静脉导管沿着导丝送入上腔静脉直至露出导丝上的特定粗线标记为止，此时导丝位于血管内的J形末端恰好露出导管前端开口。②确定中心静脉导管的置管深度：传统盲穿法患者于术前连接床旁生命体征监护仪，采用Ⅲ导联心电监护模式，电极分别贴于双侧锁骨下4～5 cm和左侧胸大肌体表皮肤，心电图显示设置为Ⅱ导联。通过无菌心内心电导线连接导丝末端和通用适配器，通用适配器的导联电极夹与Ⅱ导联右锁骨下电极片连接，Ⅱ导联电极夹则与通用适配器的接口相连接从而可从监护仪显示器上观察导丝J端拾取的IVECG波形。观察P波最高振幅，出现P波最高振幅为IVECG的P波典型变化时，同步回退导管和导丝至P波明显平坦并显示正常，此处即为中心静脉导管的置管深度。

1.2.3超声定位引导下右腋静脉穿刺术确定穿刺部位方法同传统盲穿法。应用便携式GE超声仪，探头频率3～8 MHz。超声探头置于A点，观察腋静脉的位置、走行、宽度、血流情况及有无解剖变异，并测量穿刺点至腋静脉距皮肤的距离，选取最佳穿刺点。探头置于C点测量由C点经A点处对应腋静脉至胸骨右侧缘距离(L1)，并标定该点位置(D点)，应用卡尺测量D点沿胸骨右侧缘到第三胸肋关节下缘距离(L2)。穿刺针超声实时引导下刺入腋静脉，见针尖进入静脉并见回血后置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出。置入中心静脉导管，深度为L1+L2长度。回抽见血，导管内注入肝素钠3 mL。用皮肤保护膜及无菌纱布固定导管。见图1，2。

图1右腋静脉穿刺解剖示意图

Figure1Anatomical diagram of right axillary venipuncture intubation

图2B超引导下右腋静脉穿刺

Figure 2Right axillary vein puncture guided by B ultrasound

1.3观察指标①穿刺次数及开始穿刺至穿刺成功的时间。②第一针成功：在连续进针的过程中没有回撤针头再次向前的动作而直接穿入腋静脉即为成功。③穿刺成功：中心静脉置管成功置入腋静脉内即为成功。④置管深度及到位率：术后查胸部X线片，X线片上应在心包影以上的位置(成人约在两侧锁骨头下缘连线2 cm以下处，相当于上腔静脉与心包影的分界水平)。⑤穿刺并发症：包括锁骨下动脉损伤或血肿形成、气胸、周围神经损伤、置管位置异常、其他。

1.4统计学方法应用SPSS 11.5软件进行统计学分析。计量资料比较采用独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.12组中心静脉穿刺置管比较试验组较对照组操作时间短(P<0.01)，穿刺置管深度较对照组深(P<0.01)，一次穿刺成功率较对照组高(P<0.05)，2组总成功率和到位率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　2组中心静脉穿刺置管术操作比较Table 1　Comparison of central venous catheterization in the 2 groups　(n=50)

2.2穿刺并发症2组进行中心静脉穿刺置管术均无误伤动脉、气胸、穿刺部位异常出血、导管堵塞等并发症， 住院期间穿刺部位均未发生感染。

3　讨　　论

准确、迅捷的中心静脉置管术是建立有效静脉通路、提高危重症患者抢救成功率的重要基础。中心静脉穿刺主要风险是刺伤动脉、出血、血肿形成、气胸、神经损伤和感染[7-8]。而这些并发症多见于肥胖患者和儿童[9]，以及既往曾行中心静脉置管术，凝血机能异常，应用止血药物和全身水肿的患者。

腋静脉穿刺中心静脉置管技术已经在静脉输液、麻醉及介入治疗中得到应用[4]。腋静脉的解剖特征对于快速建立静脉通道具有较大的优势：①解剖位置相对固定；②若损伤腋动脉时，容易压迫止血；③有肋骨的屏障作用，穿刺进入胸腔的可能性甚低；④远离胸膜顶，不易造成气胸；⑤在腋静脉与锁骨下静脉交汇处动静脉距离较远，误穿动脉概率低。按照解剖位置腋静脉分为三段：第一段长度(39.3±3.2) mm，外径(7.8±1.6) mm；第二段长度(31.9±2.9) mm，外径(9.5±2.5) mm；第三段长度(19.5±4.2) mm，外径(12.5±2.7) mm。第三段明显粗于前两段，适宜穿刺[10]。

近年来，超声以其实时清晰的超声图像、真实的彩色血流信号、准确的血流动力学参数在引导各种血管穿刺和监测置管中得到越来越广泛的应用。B超提供了静脉穿刺的确切位点及其毗邻动脉、神经、脏器的解剖关系，可检测静脉的解剖学变异如穿刺静脉内径细小、前方有动脉、胸膜靠近静脉，血管内血栓。B超引导下放置中心静脉通路导管的优势包括精确的图像引导[11]，这种技术与传统盲目静脉穿刺置管相比有较高的成功率[12-13]，减少了并发症的发生率。

本研究采用便携式超声引导经腋静脉中心静脉置管术，应用锁骨中点定位置管选择的是腋静脉第三段，此段位于近锁骨下方，远离胸膜顶，管径更粗，同时有着锁骨下静脉穿刺宜于固定的优点。结果显示超声引导组置管成功率达100.0%、到位率94.0%，而盲穿法组成功率100.0%、到位率100.0%，2组差异无统计学意义；2组均无误伤动脉、气胸、穿刺部位异常出血、血肿形成、神经损伤、感染和导管堵塞等并发症；通过超声测量和心内心电图2种方法确定的置管深度对比差异无统计学意义，试验组置管所需时间明显短于对照组。说明超声引导下穿刺在充分保证中心静脉置管精确性的同时，也显著缩短了操作时间，为更加高效地救治危重患者争取了宝贵的机会。

总之，超声引导下经腋静脉中心静脉置管术快速、准确，在临床应用安全可靠，适于推广。

[参考文献]

[1]Pardo I,Rager EL,Bowling MW,et al. Central venous port placement:a comparison of axillary versus anterior chest wall placement[J]. Ann Surg Oncol,2011,18(2):468-471.

[2]Lin CP,Wang YC,Lin FS,et al. Ultrasound-assisted percutaneous catheterization of the axillary vein for totally implantable venous access device[J]. Eur J Surg Oncol,2011,37(5):448-451.

[3]Jiang M,Gong XR,Zhou SH,et al. A comparison of steep and shallow needle trajectories in blind axillary vein puncture[J]. Pacing Clin Electrophysiol,2013,36(9):1150-1155.

[4]Pelagatti C,Villa CG,Casini A,et al. Endovascular electrocardiography to guide placement of totally implantable central venous catheters in oncologic patients[J]. J Vasc Access,2011,12(4):348-353.

[5]Mochida T,Seino Y,Matsuda K,et al. Safety of axillary and subclavian vein cannulation using real-time ultrasound guidance[J]. Masui,2014,63(1):57-61.

[6]Griswold-Theodorson S,Farabaugh E,Handly N,et al. Subclavian central venous catheters and ultrasound guidance:policy vs practice[J]. J Vasc Access,2013,14(2):104-110.

[8]Thorup L,Frederiksen JM. Central venous access in adults[J]. Ugeskr Laeger,2014,176(51) pii:V07130470.

[9]Olsen TC,Rimstad IJ,Tarpgaard M,et al. Current use of ultrasound for central vascular access in children and infants in the Nordic countries-a cross-sectional study[J]. J Vasc Access,2015,16(2):148-151.

[10]Ibrahim GM. Central venous catheter placement:where is the tip?[J]. Am J Crit Care,2012,21(5):370-371.

[11]吴再涛,王力.新体表标志法腋静脉穿刺研究[J].中国循证心血管医学杂志,2013,5(6):652.

[12]Jiang M,Mao JL,He B. Clinical definition of the axillary vein and experience with blind axillary puncture[J]. Int J Cardiol,2012,159(3):243-245.

[13]O′Leary R,Ahmed,McLure,et al. Ultrasound-guided infraclavicular axillary vein cannulation:a useful alternative to the internal jugular vein[J]. Br J Anaesth,2012,109(5):762-768.

(本文编辑：许卓文)

[收稿日期]2015-08-07；[修回日期]2015-08-29

[作者简介]戴坤鹏(1979-)，男，河北博野人，华北石油管理局总医院主治医师，医学硕士，从事危重症诊治研究。 *通讯作者。E-mail:lsc686@sina. com

[中图分类号]R540.46

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)07-0776-04

Study on the placement rate of axillary vein in the position of the midpoint of the clavicle

DAI Kun-peng1, NA Yi-wen1, BAO Yong1, KONG Ji-chang1,HE Jing-zhi1, LI Shuang-cheng2*

(1.Deparment of Intensive Care unit, General Hospital of Huabei Petroleum Administration,Renqiu 062552, China; 2. Deparment of Anatomy, the School of Basic Medical Sciences,Hebei Medical University, Shijiazhuang 050017, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical application of the method of puncture of the axillary vein in the position of the clavicle. MethodsOne hundred patients with central venous catheterization were randomly divided into 2 groups. In the control group, 50 cases were treated by traditional blind method. puncture operation time, the number of puncture, Puncture success rate, catheter placement rate and complications in 2 groups were observed. Resultshe operation time of the experimental group was less than that of the control group(P<0.01). The depth of the catheterization in the experimental group was deeper than that in the control group(P<0.01). The successful rate of one time puncture was higher than that of the control group(P<0.05). There was no significant difference in the rate of inbution in both groups(P>0.05). There were no injury of arterial puncture, pneumothorax, catheter obstruction, abnormal bleeding of puncture site and other complications. There was no infection in the puncture site during the period of hospitalization in two groups. ConclusionApplication of color Doppler ultrasound guided by axillary vein central venous catheter operation has high success rate, high in place rate, fewer complications, low incidence of infection during hospitalization. This method is safe and reliable. The operation time is less and is suitable for clinical promotion.

[Key words]catheterization, central venous; midpoint of the clavicle; axillary vein