3种方法在诊断结核性胸膜炎中的价值

郑立恒，柳晓金，刘　会，张晓光

(1.河北省胸科医院检验科，河北 石家庄 050041；2.河北省石家庄市第五医院检验科，河北 石家庄 050021；3.河北省胸科医院结核科，河北 石家庄 050041；4.河北省胸科医院肾内科，河北 石家庄 050041)



·论著·

3种方法在诊断结核性胸膜炎中的价值

郑立恒1，柳晓金2，刘会3，张晓光4*

(1.河北省胸科医院检验科，河北 石家庄 050041；2.河北省石家庄市第五医院检验科，河北 石家庄 050021；3.河北省胸科医院结核科，河北 石家庄 050041；4.河北省胸科医院肾内科，河北 石家庄 050041)

[摘要]目的评价胸水Xpert MTB/RIF系统、腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)活性检测和外周血结核分枝杆菌感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)在结核性胸膜炎诊断中的价值。方法回顾性分析河北省胸科医院确诊的109例结核性胸膜炎患者的胸水Xpert MTB/RIF系统检测结果、ADA活性以及外周血T-SPOT.TB检查结果。结果Xpert MTB/RIF系统与ADA活性检测法、T-SPOT.TB法、ADA活性检测联合T-SPOT.TB法差异有统计学意义(P<0.05),但ADA活性检测法、T-SPOT.TB法、ADA活性检测联合T-SPOT.TB法三者之间差异无统计学意义(P>0.05)。结论由于结核性胸水多为刺激产生，含有结核分枝杆菌的胸水很少，Xpert MTB/RIF系统应用在胸水检测中阳性率低，对结核性胸膜炎的诊断意义有限；ADA活性和T-SPOT.TB检测阳性率高，联合检测诊断效果更好，对结核性胸膜炎有重要的辅助诊断价值。

[关键词]结核，胸膜；胸水；诊断

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.020

结核病是全世界都在关注的公共卫生问题，中国在22个结核病高负担国家中排名第二，仅次于印度，每年新发病例大约占全球总数的14.3%[1]。结核性胸膜炎是一种常见疾病，是由于结核分枝杆菌直接感染和(或)胸膜对结核分枝杆菌菌体成分产生迟发型变态反应[2]，常合并有胸水增多。由于胸水产生多数是由刺激产生，其中并不含有结核菌，即使有菌进入胸膜腔其在胸水中的浓度也很低，所以离心涂片抗酸染色和培养阳性率均不高。非病原学的腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)[3]和结核分枝杆菌感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)[4-5]检测阳性率较病原学检测敏感度明显提高。随着诊断技术的迅速发展，Xpert MTB/RIF系统的出现受到结核病界的广泛关注，Boehme等[6]报道该技术敏感度与特异度均高、省时、操作简便、应用前景好，此技术在常见的痰标本中研究最多，胸水的检测报道很少。本研究将河北省胸科医院109例确诊的结核性胸膜炎患者的胸水Xpert MTB/RIF系统和ADA活性检测以及外周血T-SPOT.TB的检测结果进行对比分析，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年1—12月在河北省胸科医院住院确诊的结核性胸膜炎患者109例为研究对象，男性68例(62.39%)，女性41例(37.61%)，年龄18～79岁，平均(37.08±12.27)岁。结核性胸膜炎诊断符合以下标准：胸水找到、培养出抗酸杆菌，或TBDNA阳性，或胸膜、胸腔镜组织病理检查结果符合结核病理改变。入选标准：①年龄>18岁；②有典型的结核中毒症状；③胸水白细胞分类以淋巴细胞为主；④胸水蛋白/血清蛋白>0.5；⑤胸水结核抗体阳性；⑥胸水ADA>45 U/L。 以上6 项符合3 项以上排除其他原因引起的胸腔积液，且诊断性抗结核治疗有效即确诊。

1.2仪器和试剂Xpert MTB/RIF检测仪及试剂盒(美国Cepheid公司)；ADA试剂盒(宁波美康公司)；T-SPOT.TB试剂盒(英国Oxford Immunotec Ltd.)。

1.3方法

1.3.1Xpert MTB/RIF检测胸水标本中加入消化液，使其与胸水比例为1∶1(V/V)，拧紧试管盖子，剧烈摇动数次。室温放置15 min，待标本中无肉眼可见块状物时，吸取2 mL加入Xpert MTB/RIF反应试剂盒中，然后将其放入4通道Gene Xpert平台中自动运行，2 h以后，查看系统上显示的结核菌检测结果。详细过程参考说明书。

1.3.2ADA活性检测取5 mL胸水离心后取上清，应用奥林巴斯Au5400型生化分析仪进行检测(速率法)，ADA>45 U/L 时，考虑为结核性胸膜炎，记为阳性[7]。

1.3.3T-SPOT.TB检测肝素钠抗凝管采集患者外周血5～6 mL，加入淋巴细胞分离液分离单个核细胞，用AIM-V培养液将细胞浓度调整为2.5×106/mL。在已包被抗γ干扰素单抗的微孔板上，由上至下4个孔中分别加入50 μL植物血凝素作为阳性对照孔，50 μL ESAT-6抗原作为A孔，50 μL CFP-10抗原作为B孔，加入50 μL AIM-V培养液作为阴性对照。最后在各孔加入100 μL稀释好的单个核细胞，将培养板放入37 ℃孵箱16～20 h，用PBS洗板4次，加入标记的二抗后，在2～8 ℃放置1 h，再用PBS洗板4次，加底物常温避光条件下显色7 min，蒸馏水终止反应。阳性结果判断：①空白对照斑点数≤5个，A或B孔斑点数减空白孔斑点数≥6；②空白对照斑点数≥6，A或B孔斑点数≥2倍阴性孔[8]。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计软件处理数据，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

109例胸水中，Xpert MTB/RIF系统与ADA活性检测法、T-SPOT.TB法、ADA活性检测联合T-SPOT.TB法差异有统计学意义(P<0.05),但ADA活性检测法、T-SPOT.TB法、ADA活性检测联合T-SPOT.TB法三者之间差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1　4种方法检测结果比较Table 1　Comparison of detection results of 4 methods　(n=109，例数，%)

*P<0.05与Xpert MTB/RIF系统法比较(χ2检验)

3　讨　　论

胸水病因复杂，渗出性胸水多为结核菌和肿瘤引起，但是临床无特异性表现，确诊困难，结核性胸膜炎的早期诊断和治疗对患者的预后非常重要。胸水抗酸染色和培养发现结核菌是诊断结核性胸膜炎的金标准，但是找到病原菌十分困难，抗酸染色敏感度不高，有研究显示结核性胸腔积液结核分枝杆菌的培养及染色阳性率仅为10%[9]，而培养不但时间长阳性率也不高。其主要原因不只是胸水中的结核菌难以检出，更重要的是大多数情况胸水中就不含有结核菌，其产生是由于结核菌的代谢产物或炎症因子刺激，还有即使有结核菌进入胸水中，其含量低，胸水量大，进一步对结核菌进行了稀释，现有方法学的局限性使其不易检出，或者形成脓性胸水，标本处理和质控困难，也不容易检测出来。

Xpert MTB/RIF检测系统是一种采用巢式PCR技术，可在2 h左右检测结核菌的自动化、全封闭检测平台[10]。巢式PCR的应用使检测敏感度提高了2～3个数量级，也减少了非特异性扩增。近几年，Xpert MTB/RIF系统应用于痰、灌洗液、脑脊液、脓液等各种临床标本，检出时间只需2 h左右，检测在密闭系统中自动完成，快速、简便、没有生物安全的风险，成为WHO推荐使用的诊断技术[11-12]。本研究回顾分析应用Xpert MTB/RIF系统检测确诊结核性胸膜炎患者的胸水，其阳性率只有2.75%，分析其原因仍是胸水多为刺激产生，含有结核菌的胸水是很少的，从病原学诊断结核性胸膜炎很困难。

ADA是嘌呤核苷代谢中的一种酶，在淋巴细胞中的含量较高，是红细胞的10倍。当患结核性胸膜炎时,因免疫系统受到刺激，淋巴细胞增多明显,故胸水中ADA含量增高。ADA活性检测对结核性胸膜炎有重要诊断价值，常ADA>45 U/L，而狼疮性胸腔积液、恶性胸水以及由肝硬化所致的胸水ADA活性仅有轻度增高。特殊情况是，当艾滋病患者同时患结核性胸膜炎时，由于免疫系统的缺陷，受到刺激后淋巴细胞的反应能力减弱，胸水中的ADA活性可能没有明显升高，也有个别的恶性胸水ADA升高显著。本研究中ADA>45 U/L的患者达到72.48%，其阳性率远远高于Xpert MTB/RIF系统的检出率，可见从生物化学的角度诊断结核性胸膜炎效果更好。

T-SPOT是一种γ干扰素释放试验分析技术，其原理是结核菌感染者的血液和感染部位的体液中有结核菌特异效应T细胞，这些细胞受到结核菌特异抗原刺激后可分泌γ干扰素，常用的抗原为ESAT-6和CFP-10，它们是结核菌所特有，而其他分枝杆菌及卡介菌没有,因此此技术敏感度和特异度较高,具有快速、高效、重复性好的优点，并且不受BCG接种的影响。本研究结果显示全血T-SPOT.TB诊断诊断结核性胸膜炎的阳性率为79.82%，明显高于Xpert MTB/RIF系统的检出率；ADA活性检测联合T-SPOT.TB法阳性率为87.16%，比一种方法的检出率又有所提高，但与ADA活性检测差异无统计学意义。

综上所述，虽然Xpert MTB/RIF系统在其他标本的检测中效果很好，但由于胸水产生的原因多属非结核菌进入胸膜腔，应用此技术效果不理想，用于诊断结核性胸膜炎意义不大，而通过非检测病原菌的ADA活性检测和T-SPOT.TB法阳性率高，2种方法联合检测效果更好，具有更高的辅助诊断价值。

[参考文献]

[1]王黎霞,成诗明,陈明亭,等.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨通讯,2012,34(8):485-508.

[2]陈效友.结核性胸膜炎诊疗进展[J].临床内科杂志,2015,32(10):659-663.

[3]Khow-Ean N,Booraphun S,Aekphachaisawat N,et al. Adenosinedeaminase activity level as a tool for diagnosing tuberculous pleural effusion[J]. Southeast Asian J Trop Med Public Health,2013,44(4):655-659.

[4]周洁,罗贤惠,崔爱东.T-SPOT.TB检测不同年龄组菌阴肺结核的诊断价值[J].临床荟萃,2015,30(12):1427-1428.

[5]Zhou Q,chen YQ,Qin SM,et al. Diagnostic accuracy of T-cell interferon-γ release assays in tuberculous pleurisy:a meta-analysis[J]. Respirology,2011,16(3):473-480.

[6]Boehme CC,Nabeta P,Hillemann D,et al. Rapid moleculardetection of tuberculosis and rifampin resistance[J]. N Engl J Med,2012,363(11):1005-1015.

[7]付建珍,苏新元,赵鼎英,等.γ干扰素释放试验诊断腹部结核病的价值[J].河北医科大学学报,2015,36(9):1010-1013,1022.

[8]曾谊,冯枭,宋梅梅,等.酶联免疫斑点试验在菌阴肺结核诊断中的价值[J].中国防痨杂志,2012,34(2):100-102.

[9]张凌峰,高梅.多项指标联合检测对良恶性胸腔积液的诊断价值[J].海南医学,2013,24(5):708.

[10]Lawn SD,Nicol MP. Xpert MTB/RIF assay: development evaluation and implementation of a new rapid molecular diagnostic for tuberculosis and rifampicin resistance[J]. Future Microbiol,2011,6(9):1067-1082.

[11]Boehme CC,Nicol MP,Nabeta P,et al. Feasibility,diagnostic accuracy,and effectiveness of decentralised use of the Xpert MTB/RIF test for diagnosis of tuberculosis and multidrug resistance:a multicentre implementation study[J]. Lancet,2011,377(9776):1495-1505.

[12]Vadwai V,Boehme C,Nabeta P,et al. Xpert MTB/RIF:a new pillar in diagnosis of extrapulmonary tuberculosis?[J]. J Clin Microbiol,2011,49(7):2540-2545.

(本文编辑：刘斯静)

[收稿日期]2015-09-11；[修回日期]2016-03-07

[作者简介]郑立恒(1979-)男，河北辛集人，河北省胸科医院主管检验师，医学硕士，从事临床检验学研究。 *通讯作者。E-mail：64440878@qq.com

[中图分类号]R521.7

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)07-0822-04

Value analysis of 3 methods in the diagnosis of tuberculous pleurisy

ZHENG Li-heng1， LIU Xiao-jin2, LIU Hui3， ZHANG Xiao-guang4*

(1.Department of Clinical Laboratory， Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041， China；2.Department of Clinical Laboratory， the Fifth Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province，Shijiazhuang 056000, China； 3.Department of Internal Medicine， Chest Hospital of Hebei Province，Shijiazhuang 050041， China； 4.Department of Tuberculosis， Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041， China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the clinical value of Xpert MTB/RIF assay, level of adenosine deaminase(ADA)method and T-SPOT.TB method in diagnosis of tuberculous pleurisy. MethodsA total of 109 patients with tuberculous pleurisy were enrolled in this retrospective study, and their pleural effusion were given Xpert MTB/RIF assay and the levels of ADA were measured. The whole blood was detected by T-SPOT.TB method. ResultsThere were significant differences in MTB/RIF Xpert system and ADA activity detection method, T-SPOT.TB method, ADA activity detection combined T-SPOT.TB method(P<0.05). There were significant differences inADA activity assay, T-SPOT.TB assay, ADA activity assay combined with T-SPOT.TB method(P>0.05). ConclusionBecause the tuberculous pleural effusion is stimulated and mycobacterium tuberculosis contains very little pleural effusion, the positive rate of the application of Xpert MTB/RIF system in hydrothorax detection is low, the significance in the diagnosis of tuberculous pleurisy by this method is limited. The positive rate of ADA activity and T-SPOT. TB test is high, and the joint detection and diagnosis effect is better, indicating ADA activity and T-SPOT. TB test are valuable methods in diagnosis of tuberculous pleurisy.

[Key words]tuberculosis, pleural； hydrothorax； diagnosis