脑桥外髓鞘溶解症合并中央型肺癌1例

杨洋陶涛黄骏李小刚

脑桥外髓鞘溶解症合并中央型肺癌1例

杨洋*陶涛*黄骏*李小刚*

脑桥外髓鞘溶解症中央型肺癌中枢神经系统脱髓鞘

脑桥外髓鞘溶解症（extrapontine myelinolysis，EPM）是一种少见的中枢神经系统脱髓鞘疾病，与脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis，CPM）合称为渗透性髓鞘溶解综合征（osmotic demyelination syndrome，ODS）。ODS多发生于快速纠正缓慢形成的低钠血症的过程，可单独发生CPM或EPM，也可二者合并发生，目前其发生机制尚不完全明确。该病在临床中较为少见，重在预防，一旦发生无特效治疗。现将我院收治的1例患者报道如下。

1资料

患者，男，49岁，因“精神行为异常12 d”入院。15 d前患者无明显诱因出现恶心，呕吐，当地医院就诊建议行胃镜检查并予以口服药治疗，症状缓解。12 d前出现情绪兴奋，言语增多，活动增多，不能安静休息，当晚突发意识障碍，双眼凝视，牙关紧闭，口吐白沫，双上肢屈曲强直，持续约1～2 min，缓解后精神欠佳，吐词清晰，言语仍较多，当地医院就诊发现血钠：104 mmol/L，予以镇静补钠治疗。约30 h后血钠为：124.2 mmol/L，持续补钠治疗。病程中患者出现不言语，四肢活动减少。3 d前患者出现四肢肌张力增高，频繁强哭遂就诊于我院。入院查体：神清，不言语，双瞳等大形圆，光敏，眼球居中不活动，有强哭，持续性张口，不能正常闭合，咀嚼和吞咽运动减弱，不能伸舌，四肢不活动，肌张力明显增高，右侧肢体震颤，睡眠时消失，腱反射（++），双侧病理征（-）。入院辅查：血钠：119.6 mmol/ L，血氯：87.5 mmol/L；甲功全套：游离三碘甲状腺原氨酸1.53 pg/mL，游离甲状腺素：0.35 ng/dL，促甲状腺素：44.874 mIU/L。皮质醇8点、16点、24点分别为：5.05；5.85；1.88µg/dL。脑脊液检查：葡萄糖2.36 mmol/L，蛋白浓度：0.751 g/L，氯：107.0 mmol/L，细胞数：6×106/L；干扰素释放试验（-）；胸片：考虑右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶肺不张；胸部增强CT：双侧胸腔少量积液，肺部恶性肿瘤；脑电图无明显异常。头颅MR示：双侧基底节区见对称性异常信号。考虑诊断：脑桥外髓鞘溶解症，中央型肺癌，甲状腺功能减低。嘱患者限水，予以抗感染，脱水，补钠，地塞米松抗炎，美多巴及替扎尼定缓解肌张力，左甲状腺素钠替代治疗。入院12 d后患者开始言语，声音低沉，吐词欠清，可按指令张口、伸舌、活动四肢，四肢肌张力较前减低，血清钠维持在正常水平。15 d后，患者精神明显好转，对答切题，可自行行走，四肢肌张力正常。入院19 d后，患者再次出现恶心、呕吐，血钠：114.0 mmol/L，继续缓慢补钠及相关对症支持治疗，5 d后血钠：123.0 mmol/L，患者神经系统症状明显缓解，拒绝进一步治疗自动出院。

该患者头颅MR表现如下：

图1　患者入院时头颅MRI影像A.T1像双侧基底节区对称低信号影（红色箭头），B.T2像双侧基底节区对称高信号影（红色箭头）

2讨论

自1959年Adams等［1］首次命名了脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）之后，不少学者认为髓鞘溶解同样可发生在有髓纤维比较集中的其他部位（如大脑白质，基底节，丘脑，下丘脑和小脑），于是提出了脑桥外髓鞘溶解症（EPM），二者合称为渗透性脱髓鞘综合征（ODS）［2］。EPM多发生于快速纠正缓慢形成的低钠血症的过程，尤其是伴有酒精中毒晚期、器官移植（尤其多见于肝移植）、长期营养不良、恶液质、糖尿病酮症酸中毒、肺部疾患、慢性肾功能衰竭、化疗、腺垂体功能减退及使用垂体后叶素治疗的患者［3-4］。

目前ODS发生机制尚不完全明确。比较缓慢形成的低钠血症是发生中枢髓鞘溶解的关键。可能的机制为：①低血钠促使水沿渗透压梯度进入脑细胞形成脑水肿，而脑细胞通过产生一些有机小分子如肌醇等进行适应性保护，从而抵消脑细胞内外的渗透压失衡。快速纠正血钠过程中，脑细胞外渗透压骤增，上述平衡被打破，引发脑细胞急速脱水、皱缩，少突胶质细胞对这种渗透压的改变更为敏感，因而导致髓鞘脱失、溶解［5］。②血管内皮细胞脱水、皱缩，导致BBB的破坏，使循环免疫复合物等进入中枢神经系统，介导或恶化少突胶质细胞损伤引起脱髓鞘。有学者认为，如果快速纠正快速形成的低钠血症，则不会发生中枢髓鞘溶解［6］。

典型的EPM病变部位主要累及基底节区、小脑白质、大脑皮质深部及附近白质，故其主要临床表现为精神行为异常及各种运动障碍，如谵妄、躁动、强哭强笑、运动不能缄默症和木僵症、帕金森综合症及肌张力障碍等。头颅磁共振（MRI）的典型表现是诊断EPM的关键，主要表现为双侧基底节区、下丘脑或小脑等部位出现对称性长T1长T2信号（如图1），而CPM主要表现为脑桥基底部特征性的“蝙蝠翅”或“三叉戟”样长T1长T2信号［7］。但影像学表现一般滞后临床表现10 d左右，故早期影像学正常又高度怀疑该疾病时应高度警惕该疾病的可能。

低钠血症常继发于消化系统疾病、肾脏疾病、垂体前叶病变、恶性肿瘤（尤其是肺部肿瘤）等，小细胞肺癌是最易合并抗利尿激素分泌异位综合征（SIADH）而致低钠血症的肺部恶性肿瘤［8］，部分肺癌患者甚至以低钠血症为首发症状［9］。该患者既往无头部手术及腺垂体功能减退的病史，无明显诱因出现顽固性低钠血症，且补钠困难，考虑其低钠血症与中央型肺癌有关。基于患者病情及家属意见，原发的肺部肿瘤未进一步诊治。

EPM是一种较为罕见的疾病，该病重在预防，一旦发生无特效治疗方法。临床中遇到低钠血症时，应积极寻找病因，常规完善胸部CT检查、追问头部手术史，女性患者应特别警惕产后大出血及内分泌疾病史，积极治疗原发病；改善低钠血症，切忌快速纠正血钠，建议补钠每24 h不超过8mmol/L［10］，严格限制液体量，酌情予以利尿剂辅助治疗并密切监测血钠值，防止髓鞘溶解的发生；纠正血钠过程中应严密观察患者神经系统临床表现及体征，一旦出现EPM或CPM典型临床表现，及时完善头颅MRI寻找相关证据，早期予以激素、高压氧、免疫球蛋白等治疗［11］，可改善其预后。

［1］ADAMS RD，VICTOR M，MANCALL EL.Central pontine myelin⁃olysis：a hithertor undescribed disease occurring in alcoholic and malnourished patients［J］.Arch Neurol Psychiatry，1959，81：154-156.

［2］GOCHT A，COLMANT HJ.Central pontine and extrapontine my⁃elinolysis：a report of 58 cases［J］.Clin Neuropath，1987，6：262-270.

［3］JHA AA，BEHERA V，JAIRAM A，et al.Osmotic demyelination syndrome in a normonatremic patient of chronic kidney disease ［J］.

Indian Journal of Critical Care Medicine，2014，18（9）：609-611.

［4］ZHUANG L，XU Z，LI Y，et al.Extrapontine myelinolysis associ⁃ated with pituitrin：case report and literature review［J］.BMC Neu⁃rol，2014，14：189.

［5］张怀彬，张锦，崔志堂.脑桥外髓鞘溶解症的临床特点和MRI表现［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008，29（23）：2860-2861.

［6］ALDER S，VERBALIS JG，WILLIAMS D.Effect of rapid correc⁃tion of hyponatremia on the blood-brain barrie of rats［J］.Brain Res，1995，679（1）：135-43.

［7］胡琦，张存泰，刘建，等.脑桥外髓鞘溶解症的影像学特征［J］.华中科技大学学报（医学版），2013，42（2）：203-206.

［8］申姗姗，张青立.以抗利尿激素分泌不当综合征表现的肺部疾病68例分析［J］.现代医药卫生，2013，29（14）：2168-2169.

［9］李东华，方向明，温庆泽.以低钠血症性脑病为首发症状的小细胞肺癌1例报告［J］.吉林医学，2014，35（11）：2495.

［10］PEARCE JM.Central pontine myelinolysis［J］.Eur Neurol，2008，61（1）：59-62.

［11］TAKASHI M，YOSHIHISA S，SEIKO T，et al.Mechnanisms and Therapy of Osmotic Demyelination［J］.The American Journal of Medicine，2006，119（7A）：s69-s73.

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.05.015

*西南医科大学附属医院神经内科（泸州646000）

（E-mail：lixg5948@163.com）

R744（

2015-03-25）

A（责任编辑：李立）