伽玛刀治疗癫痫为首发症状的颅内海绵状血管瘤疗效的影响因素

何占彪王睿君王宏伟

伽玛刀治疗癫痫为首发症状的颅内海绵状血管瘤疗效的影响因素

何占彪*王睿君*王宏伟*

目的评估以癫痫为首发症状的颅内海绵状血管瘤伽玛刀治疗疗效及影响疗效的因素。方法回顾性分析2008年1月～2013年1月伽玛刀治疗的以癫痫为首发症状的颅内单发海绵状血管瘤36例的临床资料。依据改良Engle分级标准评估治疗后癫痫控制效果，并分析病灶体积、边缘剂量、病灶部位对疗效的影响。结果随访36～72个月，癫痫总控制率为80.6%，其中Engel分级Ⅰ级13例，Ⅱ级10例，Ⅲ级6例，Ⅳ级7例；多因素分析显示颞叶病灶疗效较差（OR=0.083，95%CI：0.012～0.558，P＜0.05）。术后并发症包括放射性脑水肿4例（9.5%），治疗后症状性病灶出血4例，无死亡病例。结论伽玛刀对以癫痫发作为主要症状的颅内海绵状血管瘤有效，不同边缘剂量及体积与预后无显著相关性，颞叶病灶有效率低。

癫痫海绵状血管瘤伽玛刀

颅内海绵状血管瘤（cavernous hemangioma，CM）主要临床表现为癫痫发作、局灶性神经功能障碍，文献报道其引起的癫痫症状率约在37%～79%［1］。显微外科手术一直是被认为是其治疗的首选方法，但相对于病灶位于功能区、脑深部、多发病灶的患者开颅手术的风险仍然不可忽视，如何选择合适的治疗方案使患者获得最佳效益风险比，争议仍长期存在。本文通过回顾性分析2008 年1月至2013年1月我院头部伽玛刀中心治疗的以癫痫为主要症状的颅内单发海绵状血管瘤36例的临床资料，评价其疗效来进一步为患者提供更好地治疗选择。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料纳入标准：①颅内幕上单发海绵状血管瘤；②通过脑电图检查由多学科专家（神经内外科、影像科）共同诊断癫痫由海绵状血管瘤诱发；③经正规药物治疗至少半年以上，癫痫症状未改善或加重者；④由影像学专家、神经内外科专家共同评定病灶位于功能区如中央前后回（运动区、感觉区、语言区等）；⑤有严重高血压、冠心病、肝肾功能异常等开颅手术禁忌证者；⑥对开颅手术忌惮不愿行开颅手术者；⑦病灶体积大小≤5cm3。排除标准：①有外伤、脑炎、其他脑血管病、占位病变不能明确癫痫的发病原因者；②有癫痫家族遗传史者。本组患者为2008年1月至2013年1月我院头部伽玛刀中心治疗并获得随访以癫痫为首发症状的颅内单发海绵状血管瘤36例，其中男20例，女16例，年龄18～54岁，平均（30±1）岁。癫痫发作情况：癫痫部分性发作25例，继发全面性发作11例。病程1～3年，治疗前患者均有药物治疗史，用药时间最短为6个月。本组患者为药物治疗失败的患者，药物治疗失败指患者规律口服抗癫痫药物半年及半年以上，癫痫症状未改善或加重者，且均为因病灶位于功能区或有开颅手术禁忌证或不愿行开颅手术者。

1.2影像学资料所有患者治疗前行脑MRI及脑电图检查，其中12例有CT检查结果，3例行DSA检查且未发现伴有动脉瘤或动静脉畸形。12例有CT检查结果者为急诊入院患者，CT表现为圆形或类圆形不均匀高密度，3例患者因病灶较大行DSA检查排除脑动静脉畸形，其他33例患者拒绝行DSA检查。颅脑MRI提示：患者病灶均为幕上病灶，其中额叶12例，颞叶10例，顶叶10例，枕叶4例，病灶大小约1.0cm3～5.0cm3。MR表现：T1WI病灶的中心呈高信号，T2WI呈等、高信号10例，T1和T2病灶中心呈网状混杂，周围有低信号环22例，T1WI及T2WI均呈等或低信号4例。

1.4治疗方法患者在2%利多卡因局麻下安装Leksell～G型定位头架，框架的基环与AC～PC线平行，尽量使病灶位于定位框架中心。MR检查，层厚3mm，取T1、T2轴位及冠状位片，将数据传输至计算机工作站，用TPS软件进行治疗规划。应用4mm、8mm、14mm准直器。采用50%～60%等剂量线覆盖病灶，根据病灶大小、部位、周边危及器官受量情况给予边缘剂量12～15Gy。

1.5随访及癫痫控制疗效评定标准术后每隔6个月通过电话及门诊随访，最短随访36个月，最长72个月。依据改良Engle分级标准来评估癫痫症状的缓解情况，明确癫痫控制率。改良Engle分级（I-IV）标准［2］：Engle I，没有癫痫发作或仅有前兆发作；Engle II，仅出现影响功能较小的发作；En⁃gle III，癫痫发作得到明显改善；Engle IV，癫痫发作无变化或改善不明显。

1.6统计分析将不同剂量、不同部位、不同体积进行分组比较进行统计学分析，评估不同剂量及部位、大小对预后的影响，应用SPSS19.0进行分析，采用两样本χ2检验或Fisher确切概率法检验。当单因素分析有统计学意义后，为了剔除混杂因素的影响，将全部变量纳入多因素分析，采用非条件Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2结果

2.1伽玛刀治疗后癫痫的控制情况本组患者36例治疗前均规律服用抗癫痫药物半年以上无效或疗效不佳者，伽玛刀治疗后均继续服用抗癫痫药物半年以上。平均随访时间48.2个月，恢复达En⁃gle I级13例，Engle II级10例，Engle III级6例，En⁃gle IV级7例，总体改善率（Engle I，II，III级病例数之和与癫痫病例总数的比值）为80.6%，其中1例女性患者因怀孕后癫痫发作加重，再次随访时患者家属拒绝配合，我们把其归为Ⅳ级。Engle I，II，III级定义为有效，IV级为无效。见表1。

2.1.1不同体积病灶的癫痫控制情况本组病例中病灶≤3cm3者24例，＞3cm3者12例，结果提示：≤3cm3者癫痫控制率为83.3%，＞3cm3癫痫控制率为75%。统计分析提示：病灶≤3cm3组与＞3cm3组癫痫症状改善率无统计学意义（χ2=0.355P=0.664）。

2.1.2不同部位病灶癫痫控制情况该36例患者中病灶分布情况为额叶12例，颞叶10例，顶叶10例，枕叶4例，结果表明：额叶病灶控制率为91.7%，颞叶病灶控制率为50%，顶叶病灶控制率为90%，枕叶病灶控制率为100%。对各部位病灶组的癫痫症状改善率进行统计分析，结果显示颞叶病灶的癫痫改善率最低，枕叶的最高，由于枕叶病灶无效病例为0，统计分析无意义。因此将额叶、顶叶、枕叶病例合计统计与颞叶病灶比较，其差异有统计学意义（χ2=8.253P=0.010）。

2.1.3不同边缘剂量对癫痫的控制情况本组病例中治疗时给予边缘剂量12.0～14.0Gy者26例，＞14.0Gy者10例，治疗结果提示：边缘剂量12～14Gy者总体改善率为80.8%，＞14.0Gy者总体改善率为80%，统计分析：边缘剂量12.0～14.0Gy组与＞14.0Gy组癫痫症状改善率的差异无统计学意义（χ2=0.003P=1.000）。

2.1.4影响疗效多因素分析为了剔除混杂因素的影响，将全部变量纳入多因素分析，采用非条件Logistic回归分析，结果提示：只有颞叶病灶在统计学上有意义。见表2。

2.2伽玛刀治疗后并发症的发生情况本组放射性脑水肿发生4例（9.5%），其中3例发生在治疗后半年内，1例发生在治疗后12个月，治疗后症状性病灶出血4例，脑水肿及出血患者经保守治疗后好转，无死亡病例。

3讨论

幕上海绵状血管瘤最常见的临床表现为癫痫，发生概率要高于动静脉畸形和脑胶质瘤［1、2］。其治疗方法有药物治疗、显微外科手术、立体定向放射外科（伽玛刀）。近年来国内外报道伽玛刀治疗脑CM引起癫痫的文献越来越多，其治疗疗效得到支持，研究表明治疗效率为66.7%～100%［3-5］，其疗效明显高于单纯药物治疗，文献报道单纯药物治疗有效率约14%～49%［6］，与手术切除对CM引起的癫痫控制率基本相当，文献报道手术有效率约为在70%～100%［7、8］。本组患者36例，经伽玛刀治疗后平均随访48.2个月，癫痫总控制率为80.6%，与文献报道的基本一致，虽然本组样本量少，但结果亦提示伽玛刀对海绵状血管瘤引起的癫痫控制良好。本组患者中1例女性患者因怀孕后癫痫发作加重，再次随访时患者家属拒绝配合，我们把其归为Ⅳ级，那么有可能怀孕是导致癫痫加重的诱因，有文献显示女性怀孕是引起病灶再出血的一个主要危险因素，再出血即可引起癫痫发作，但需要大宗病例分析得出准确结论予以佐证［9］。

影响伽玛刀治疗颅内海绵状血管瘤引起癫痫的疗效是多因素的，文献报道病灶大小、病程长短、病变部位、边缘剂量等可能是影响预后的因素，但没有定论。我们对36例病例的病变部位、大小及边缘剂量进行单因素及多因素回归分析，结果提示：颞叶病灶较其他部位病灶疗效差，病灶体积、边缘剂量与疗效没有相关性。

本组病例中颞叶10例，占总例数的27.8%，治疗后颞叶癫痫控制率为50%（5/10），较其他部位比较颞叶病灶有效率低，由于枕叶病灶无效率为0，统计分析无意义，因此将颞叶与其他部位病灶总和行统计分析，单因素分析提示：颞叶与其他部位病灶治疗后效果有统计学意义（χ2=8.253P= 0.010），多因素分析亦印证这一结论（χ2=6.557P= 0.010），这与部分文献报道的相同，分析原因可能与颞叶病灶特殊的解剖结构有关，颞叶病灶引起的癫痫大多为难治性癫痫，因此我们认为对于颞叶癫痫患者手术仍是最佳治疗方案。本研究结果提示颞叶组与其他部位组之间有差异，但本研究的一个潜在局限性是样本量少，可能在统计分析时存在维度误差，我们将在未来的研究里开展更大样本的研究，专注于颞叶病灶与其他部位病灶疗效的对比研究。

表1　以癫痫为首发症状的海绵状血管瘤伽玛刀治疗影响疗效的单因素分析（例）

表2　影响疗效的多因素分析

在本组病例中我们将病灶体积分为≤3cm3与3cm3＜病灶≤5cm3组，统计分析病灶大小与治疗效果的关系，结果提示病灶≤3cm3与3cm3＜病灶≤5cm3无统计学意义（χ2=0.355P=0.664），这与部分文献中报道的并不一致，分析原因我们认为本组病例样本量较小，病例中病灶最大体积未超过5cm3，且在伽玛刀治疗颅脑其他疾病的研究中显示病灶大小与脑水肿发生存在正性关系，大体积的病灶可能为避免治疗后放射性脑水肿的发生概率而给予较低处方剂量有关。

伽玛刀治疗海绵状血管瘤处方剂量一般为12～18Gy，文献报道在处方剂量内不同边缘剂量对疗效影响无统计学意义［3-5］，本组病例中给予病灶边缘剂量12～15Gy，统计分析不同剂量组之间的癫痫控制情况无统计学意义，但亦有文献报道大于14Gy的边缘剂量脑水肿的发生率明显增加［3］，本组患者中4例发生放射性脑水肿，发生率为9.5%，发生时间为术后6～12个月，均经过保守治疗后好转。

本组患者中4例治疗后出现症状性出血，经保守治疗后好转，但是否为伽玛刀治疗相关性出血我们未做研究，但就海绵状血管瘤自然病程来讲，文献报道年出血率为1.6～3.1%［10］，因此伽玛刀治疗脑海绵状血管瘤是否能引起出血需进一步研究。

综上所述，对于病灶位于功能区、有手术禁忌或不愿承受开颅手术风险的患者采用伽玛刀治疗是可选的。

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（责任编辑：甘章平）

R742.1

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.05.008

*内蒙古医科大学附属医院头部伽玛刀中心（呼和浩特010050）

（E-mail：wanghw_nm@163.com）

2015-12-02）