脑保护装置下颅外颈动脉狭窄血管内支架成形术的随访观察☆

买买提力·艾沙翟志朋　高瑞萍　王凯卡合尔曼·卡德尔豆涛涛张杰成晓江

脑保护装置下颅外颈动脉狭窄血管内支架成形术的随访观察☆

买买提力·艾沙*翟志朋△高瑞萍△王凯*卡合尔曼·卡德尔*豆涛涛*张杰*成晓江*

目的探讨脑保护装置下颅外颈动脉狭窄血管内支架成形术的安全性和有效性。方法回顾性分析我科30例脑保护装置（保护伞）下行颈动脉支架置入术患者的临床资料，观察3种不同斑块类型在远端保护伞中组织碎片检出情况；围手术期缺血性脑血管病事件及脑过度灌注综合征、脑出血、心肌梗死等不良事件发生率；并对患者行术前、术后1月以及术后1年神经功能评价，比较术前和术后的差别。结果术前颈动脉造影平均狭窄程度为（82.3%±10.2%），术后平均狭窄程度（14.5%±10.7%），差异有统计学意义（t=29.212，P＜0.001）。通过Fisher确切概率法，得出硬斑、软斑、以及混合斑三种不同类型的颅外颈动脉狭窄患者其保护伞中组织碎片检出率的差异具有统计学意义（P＜0.05），软斑检出率最高（90%），硬斑最低（25%）。在术后1周和术后30d内不良事件发生4例（13.3%），1例脑血管痉挛，1例脑梗死，2例TIA，未出现脑过度灌注综合征及死亡病例；分别随访术后1月、1年，患者术前和术后神经功能评价均有所好转（χ2=53.073，P＜0.001）。结论脑保护装置下颈动脉支架置入术安全、有效。通过术前斑块性质的研究有助于术前、术中选择合适的策略和治疗方案。

脑保护装置颈动脉狭窄支架斑块

SAPPHIRE研究［1］表明颈动脉支架置入术（CAS）和颈动脉内膜剥脱术（CEA）在术后30d内总体不良事件的发生率为4.5%；在12个月的随访结果表明带保护装置的CAS在围手术期风险方面与CEA无明显差异，而无症状的颈动脉狭窄患者术后卒中发生率低于CEA组患者。脑保护装置的出现减少了栓子脱落造成的缺血事件的发生，然而也带来了其他一些风险，如远端血管痉挛、血流受限、血管内膜损伤等［2］。对我院30例脑保护装置（保护伞）下行颈动脉支架置入术患者的疗效和随访结果进行分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料纳入标准：①狭窄程度＞70%的症状性或非症状性颈动脉狭窄；②狭窄部分未见溃疡以及新鲜血栓，血管壁未见明显钙化；③动脉未见严重迂曲；④狭窄局限；⑤颈动脉狭窄位置较高，CEA手术难以接近；⑥伴有对侧颈动脉狭窄；⑦非动脉粥样硬化性病变，如CEA术后再狭窄，颈部淋巴结廓清术或颈部放疗后狭窄。排除标准：①多节段颈动脉狭窄；②颈动脉严重扭曲钙化或广泛粥样硬化斑块形成，延伸到颈动脉虹吸部；③3周内有过卒中发作或神经功能状况不稳定；④有症状但狭窄程度未超过50%，颈动脉内膜撕裂、夹层形成，血管造影有造影剂滞留。本研究中暂无发现合并有颅内颈内动脉狭窄的患者。回顾我科2012年10月至2014年10月间行颈动脉支架置入术联合使用脑保护装置（保护伞）治疗，且治疗后获得随访的30例患者临床资料。其中男18例，女12例，平均年龄（68.7±9.8）岁。25例症状性颈动脉狭窄患者中，TIA15例，脑梗死10例；另5例为无症状颈动脉狭窄。所有患者术前经头颈CTA、脑DSA检查，确诊为中、重度颅外颈动脉狭窄，均符合血管内支架成形术的纳入标准，术前均通过头颈部CTA确定斑块的性质，根据CTA上斑块的密度［3］，将斑块分为软斑（低密度）、硬斑（高密度）以及混合斑（等密度），并进行神经功能评分（NIHSS）。

1.2治疗方法所有患者在术前至少3d开始口服肠溶阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）。手术在局麻下进行，全身肝素化。术中持续低流量吸氧，检测患者心率、血压、血氧饱和度，穿刺成功后置于8F动脉鞘。行全脑血管造影后根据颈动脉狭窄程度来选择支架，支架类型选择ev3公司Protégé自膨式支架或Cordis公司Precise自膨式支架，直径应比最大的治疗血管直径大1～2mm，长度应完全覆盖狭窄段，两端超出狭窄边缘约1cm。选用Ev3 Spider远端脑保护装置（保护伞）通过微导丝置于狭窄部位远端，必要时选择大小合适的球囊进行预扩张。在球囊扩张的同时给与阿托品静脉注射以防严重的心率过缓和低血压。支架释放后复查造影明确狭窄残余并相应再次给予球囊扩张，后扩张适合于狭窄程度不是非常严重的病变或预扩张支架释放后残余狭窄＞50%的病变，后扩张的好处是可以选择较短的球囊，对颈动脉窦刺激较小，一般选择5～20mm或6～20mm球囊［4］，本研究中5例后残余＞50%，进行球囊后扩张，终残余狭窄≤25%。支架顺利置入后再次复查造影明确病变部位变化以及脑部血运改变，然后沿导丝将保护装置收回鞘内，退出保护装置。所有保护装置成功回收，肉眼观察回收的30个保护伞，其中18个可见明显的组织碎片，碎片多白色，大小不等。所有术后不中和肝素，留置动脉鞘至部分凝血活酶时间（APTT）恢复正常。严密观测患者生命体征和精神神经功能状态24h。术后终生口服肠溶阿司匹林（100mg/d），口服氯吡格雷（75mg/d）至少6个月。

1.3评价指标观察终点为术后1周、术后30d以及随访1年不良事件的发生，不良事件包括缺血性脑卒中、TIA、脑过度灌注综合征、心肌梗死（MI）和死亡。随访（电话、面谈为主）观察术后1周，术后30d，1年患者不良事件发生率，并根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）行术前、术后30d、术后1年神经功能评价，比较患者术前和术后的差别。

1.4统计学分析应用SPSS 17.0，服从正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，支架术前术后狭窄程度的比较通过配对样本t检验进行比较，术后回收的保护伞中组织碎片的检出率通过Fisher确切概率法计算比较，术前和术后1年长期随访，根据NIHSS评分来评价患者神经功能康复的情况，用中位数上下四分位数表示M（QL，QU），并通过Friedman M秩和检验进行统计学分析。

2结果

2.1临床疗效患者均成功置入颈动脉支架，30例患者共释放支架30枚，保护伞30枚。术前颅外颈动脉平均狭窄率为82.3%±10.2%，支架成形术后平均狭窄率为14.5%±10.7%，经术前、术后狭窄率的差值d的配对t检验（t=29.212，P＜0.001），差异具有统计学意义。

2.2保护伞中斑块类型检出分析通过Fisher确切概率法，得出硬斑、软斑以及混合斑这三种不同类型的颅外颈动脉狭窄患者其保护伞中组织碎片检出率的差异具有统计学意义（P＜0.05），本组30例患者中，18个保护伞中有脱落的组织碎片，软斑的颅外颈动脉狭窄患者支架成形术后，其保护伞中组织碎片检出率最高，达到90%，混合斑次之。检出率为58%，硬斑最低为25%。见表1。

2.3并发症及随访结果术后随访不良事件发生率为13.3%，术中发生1例（3.3%）远端脑血管痉挛，考虑与操作过程中远端保护装置移动所致，回收保护装置后症状消失；但未出现与保护装置相关的血管内膜损伤及夹层等并发症；术后6h出现1例（3.3%）脑梗死，考虑与小的斑块脱落通过保护伞网眼进入颅内血管阻塞所致，给予溶栓，抗凝，补液后未遗留明显后遗症；2例（6.7%）在术后3d和23d时出现治疗侧TIA；未发生脑过度灌注综合征、心肌梗死及死亡并发症。随访至少1年，术前患者NIHSS评分为4.00（3.00，6.00）分，术后1月NIHSS评分为3.00（2.00，4.25）分，术后1年NIHSS评分为1.00（0.50，2.00）分，采用Friedman M秩和检验（χ2=53.073，P＜0.001），差异具有统计学意义，说明术前到术后1月再到术后1年患者神经功能恢复越来越好。见图1。

3讨论

目前颈动脉支架置入术（Carotid Artery Stent⁃ing，CAS）已成为一种有效的颈动脉狭窄治疗手段，该手术具有微创、阻断血流时间短等优点［5］。颈动脉狭窄较严重时，需行球囊预扩张或支架置入后的后扩张，此时，斑块脱落可引起脑栓塞，也是正因为如此，现阶段CAS研究热点是如何将术中栓塞等并发症降将至最低以及颈动脉粥样斑块成分分析，比如一些在介入操作过程中产生的栓子碎屑采用特殊的栓子保护装置（embolic protec⁃tion devices，EPD）来捕获和清除［6］。一项研究报道了对1990～2002年间26项观察性研究进行数据合并分析后的CAS结果，包括近3500例CAS操作。这项分析表明，在不使用EPD的情况下，CAS的30 d卒中或死亡的发生率为5.5%，而使用EPD时仅为1.8%。另外，不使用EPD时的严重卒中（1.1%vs.0.3%）和小卒中（3.7%vs.0.55%）风险更高［7］。本组中30例患者均使用保护装置，术后6h内有1例脑梗死，术后3d和23d发生2例TIA，随访1年未发生新的脑梗死和TIA发作，同以往文献报道类似［8］。

粥样硬化斑块是一个动脉内层的局灶性病变，内部是脂质核心，外部包覆一层纤维帽，表面覆盖有内皮细胞。根据形态，病变可分为“稳定”和“易损”两类。稳定斑块包括一个小脂质核心及大量的平滑肌细胞和胶原，这种均质的纤维结构避免斑块破裂。易损斑块或不稳定斑块具有较薄的纤维帽和大量软质细胞外脂质及少量平滑肌细胞，因此更容易导致血栓性并发症或快速斑块扩展。本研究的30例血管内支架成形术的患者术前均通过头颈部CTA的检查来确定斑块的性质，根据CTA上斑块的密度，将斑块分为，软斑、硬斑以及混合斑。颈动脉粥样硬化斑块成分分析是目前研究的热点，通过对斑块成分分析，决定治疗的方法和采用的保护装置以及支架种类［3］。本研究30例患者均成功将保护伞放置到位，支架均置入成功，回收的30个保护伞通过肉眼观察有18个伞中有组织碎片，而且可以看出，软斑的颅外颈动脉狭窄的患者支架成形术后，其保护伞中组织碎片检出率最高，达到90%。混合斑次之，检出率为58%，硬斑最低为25%。通过本研究可以得出，硬斑、软斑以及混合斑这三种不同类型的颅外颈动脉狭窄患者其保护伞中组织碎片检出率不同，软斑的颅外颈动脉狭窄患者脱落碎片的检出率最高，这就提示软斑很容易脱落，这在临床上对于操作方式的选择具有重要意义。在血管内支架成形术过程中，在保护伞未放入前尽量避免扩张，以防栓子的脱落。

图1　A，患者3D-CTA MIP成像显示（右侧颈内动脉起始段）混合斑；B，造影示右侧颈内动脉起始段高度狭窄，颈外动脉未见显影；C，颅内造影未见同侧大脑前动脉显影；D，术中首先使用5mm×30mm球囊预扩，再放入Spider-RX保护伞，然后置入8mm× 40mm自膨式支架；E，即刻造影狭窄段管径恢复到正常，未后扩，同时可看见颈外动脉显影；F，颅内造影可见大脑前动脉显影；G，回收的保护伞中可见脱落的斑块

表1　不同类型斑块患者保护伞中组织碎片检出情况

操作过程中斑块脱落致脑栓塞是CAS的最常见并发症。VAN-HEESEWIJK等［9］分析72例未使用保护伞行CAS患者术前、术后临床表现，以及MRI变化，术后MRI显示有11例患者出现了新的脑缺血灶，有5例患者表现出了新的临床症状，其中TIA2例，微梗塞1例，脑梗死2例。由此证明斑块脱落导致的栓塞与CAS术后神经系统相关并发症关系密切。目前脑保护装置主要包括以下3种：远端储留球囊、远端过滤装置（保护伞）及近端储留导管。然而脑保护装置也存在一些弊端，如术中在使用脑保护装置的过程中，由于血管过于迂曲、附壁血栓以及动脉粥样斑块不牢固，过滤伞在通过狭窄处时有可能造成血栓或斑块脱落，从而引起脱落的斑块不能完全被滤过，而进入脑内；再者滤网孔径较大，一些小的碎片由于其小于滤网孔径，所以还能通过滤网，目前还不清楚微栓子对脑组织的危害究竟有多大［10］。本组术中1例（3.3%）脑梗死，考虑与小的斑块脱落通过保护伞网眼进入颅内血管阻塞所致，给予溶栓，抗凝，补液后未遗留明显后遗症；1例（3.3%）远端脑血管痉挛，考虑与操作过程中远端保护装置移动所致，回收保护装置后症状消失；但未出现与保护装置相关的血管内膜损伤及夹层等并发症；取出的保护伞肉眼可看到大片堵满滤网眼的碎片，正是这些碎片使血流中断，由此可见，CAS术中脑保护装置的运用，让患者有效避免了脑梗死事件的发生。而脑CAS术中脑保护装置（CPD）的使用在很大程度上减少了缺血性脑卒中发生的风险。本研究的30例患者均成功将保护伞放置到位，支架均置入成功，回收的30个保护伞通过肉眼观察有18个伞中有组织碎片，有1例出现脑梗死表现，给予尿激酶治疗后症状缓解，未遗留后遗症，考虑与操作粗暴或斑块本身易碎有关。本研究中其他患者术后症状和体征未加重，故通过术中保护伞的应用在很大程度上预防了脑梗死等缺血性脑血管事件的发生。

本研究术后30 d内不良事件的发生率为13.3%，术中1例（3.3%）远端脑血管痉挛，考虑与操作过程中远端保护装置移动所致，回收保护装置后症状消失；1例（3.3%）脑梗死，考虑与小的斑块脱落通过保护伞网眼进入颅内血管阻塞所致，给予溶栓，抗凝，补液后未遗留明显后遗症；2例（6.7%）在术后3d和23d时出现治疗侧TIA；未发生脑过度灌注综合征、心肌梗死及死亡并发症。和文献报道［11］对比本研究结果略优，但不能排除因小的样本量导致Ⅱ类错误的发生。随访术后1年暂未发现不良事件，但要得出最终的结论，需要更加长期的随访数据。对30例患者术前和术后NIHSS评分进行比较，术前患者NIHSS评分为4.00 （3.00，6.00）分，术后1月NIHSS评分为3.00（2.00，4.25）分，术后1年NIHSS评分为1.00（0.50，2.00）分，说明术前到术后1月再到术后1年患者神经功能恢复越来越好。

通过术前斑块性质的研究有助于术前、术中选择合适的策略和治疗方案。脑保护装置下颈动脉支架置入术安全、有效，虽然脑保护装置能有效降低CAS的并发症，提高治疗效果，但并不能完全防止并发症的发生，并且脑保护装置费用昂贵，操作复杂。相信，随着科学的不断进步，特别是用于医学的材料学以及影像技术的发展，这一难题必将解决。

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（责任编辑：甘章平）

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10.3969/j.issn.1002-0152.2016.05.007

☆国家十二五科技支撑计划项目课题（编号：2011BAI08B04）*新疆医科大学第一附属医院神经外科（乌鲁木齐830054）△河南省安阳地区医院

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2015-11-16）