布氏杆菌病致脊髓压迫症1例报告并文献复习

史颖金鑫李强王德超苏立凯

布氏杆菌病致脊髓压迫症1例报告并文献复习

史颖*金鑫*李强*王德超*苏立凯*

布氏杆菌病脊髓炎脊髓压迫症

布氏杆菌病是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患病，病菌可通过皮肤、粘膜、眼结膜、消化道、呼吸道等不同途径感染，典型者表现为慢性长期发热、关节痛、肝脾肿大，其神经系统并发症约占1.7%～10%［1］。由于本病在非牧区发病率低，临床表现缺乏特异性，部分患者因单纯的神经系统症状就诊，易被临床医生忽视或误诊。本文报告1例少见的布氏杆菌性脊柱炎致急性脊髓压迫症患者，并复习相关文献，对其临床表现、影像学特点、治疗方法进行探讨，以期提高神经系统布氏杆菌病的诊治水平。

1临床资料

1.1发病情况患者女性，51岁，河北省高阳县人，农民，主因“颈部不适15 d，加重伴四肢麻木无力10 h”入院。患者于发病15 d前无明显诱因出现颈部不适感，表现为颈部发紧、颈部活动受限，无头痛，无恶心呕吐，无言语不清，无肢体麻木无力，大小便正常。于当地医院给予局部针灸及外用药物治疗，症状无改善。入院10 h前突然出现四肢麻木无力，双下肢不能站立及行走，双上肢可抬举但不能握拳，伴小便失禁。既往史及个人史：高血压病史2年，血压控制在正常范围。患者家中饲养有猪、狗。邻村曾有诊断布病患者数名。发病前患者健康状况良好，无发热、腹泻、感冒等前驱感染史，否认结核病史及接触史，否认饲养、宰杀牛羊及生吃牛羊肉、奶等密切接触史。

1.2体格检查入院时患者体温正常，进食可，无呛咳，无发憋气短等不适。查体：意识清楚，言语流利，颅神经查体未见异常。双上肢肌力2级，双下肢肌力0级，双上肢肌腱反射对称性减弱，双下肢肌腱反射对称性活跃，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阳性。胸4脊髓平面以下痛觉减退。深感觉未见异常。颈部稍抵抗，颌胸2横指。肝脾肋下未触及。

1.3辅助检查入院后查头颅+颈椎CT：颅脑CT未见异常。C3/4椎间盘轻度突出。血常规白细胞计数17.72× 109/L（正常参考值4～10×109/L），中性粒细胞百分比83.1%（正常参考值50～70%）。电解质钠124.53mmol/L（正常参考值135～145 mmol/L），氯89.65 mmol/L（正常参考值95～105 mmol/L）。空腹血糖6.52 mmol/L（正常参考值3.9～6.1 mmol/L）。丙肝抗体阳性。肝功能谷丙转氨酶52.52 U/L（正常参考值0～40 U/L），谷草转氨酶56.6U/L（正常参考值0～40 U/L），血沉35 mm/h（正常参考值0～20 mm/h）。CRP 22.24 mg/L（正常参考值≤10 mg/L）。全脊髓核磁平扫：平C5～6椎体节段硬膜外及C3～7椎体颈髓内异常信号。C5、6、T11、L4椎体异常信号。全脊髓增强核磁：C5、6、T11、L4椎体异常信号，C5～6椎体节段水平硬膜外异常信号，感染性病变可能性大。查结核菌素试验阴性。痰找抗酸杆菌阴性。疾控中心送检血清虎红平板凝集试验（RBPT）阳性，滴度1：400（++++）。肿瘤标记物未见异常。肺部CT未见异常。

图1　全脊髓平扫+增强MRI：MRI平扫矢状位（A、B）C5、C6、T11、L4椎体可见点、片状高信号，平C5～6椎体节段硬膜外可见条状等T1、稍长T2信号，平C3～7椎体颈髓内可见条状稍长T2信号，脊髓明显受压（图A箭头所示）。MRI增强矢状位（C、D）C5、C6、T11、L4椎体内可见点、片状高信号，平C6椎体节段硬膜外可见条状明显强化信号，C3～7椎体水平脊髓明显受压，其内无强化影（图C箭头所示）

1.4治疗及随访入院后诊断为脊髓疾病待查，给予脱水减轻神经细胞水肿、活血、营养神经、纠正电解质紊乱、抗感染等综合治疗。入院第2天体温上升，最高至39.5℃，给予赖氨匹林退热治疗，体温逐渐降至正常，入院后结合全脊髓核磁及化验检查考虑诊断布氏杆菌性脊柱炎导致脊髓压迫症。给予利福平0.45g静脉注射每天1次、多西环素100 mg口服静脉注射每天2次，阿米卡星0.4 g静脉注射每天1次。治疗1周后病情逐渐好转，出院时患者四肢肌力基本恢复，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，转当地医院继续治疗。出院2个月后电话随访患者恢复良好，无发热，无颈部活动不适感，肢体活动基本无受限。

2讨论

布氏杆菌病在我国多发于东北及西北牧区，通常患者有密切的牛羊接触史，但目前已有在猪、狗中检测到布氏杆菌感染的报道［2］。其临床表现多种多样，常表现为持续数日乃至数周发热（包括低热）、乏力、多汗、肌肉及关节疼痛、肝脾淋巴结睾丸肿大，少数患者可以出现充血性皮疹和黄疸，慢性期可有骨关节系统损害。目前对布氏杆菌性脊柱炎诊断尚无统一标准，由于布氏杆菌病的发生、发展和转归复杂，因此对人布氏杆菌病的诊断，应是综合性的。当患者以单纯神经系统症状就诊时，应结合患者流行病学接触史、临床表现、影像学及实验室检查确诊。虎红平板凝集试验（RBPT）是目前确诊布病最常用的实验室检查，效价≥1：160为阳性。布氏杆菌病临床漏诊、误诊率极高，本例患者主要表现为急性脊髓损害，虽无典型的临床症状，无牛羊密切接触史，但家中饲养有猪、狗，邻村有诊断布病患者，结合入院后发热、血常规白细胞增高、血沉、CRP增高，肝功能异常，脊髓影像学特点考虑感染性病变可能性大，临床上应想到布氏杆菌病的可能，怀疑布病后及时行血清学化验确诊，早期积极药物治疗，避免了脊髓受压引起不可逆性损害。

布氏杆菌性脊柱炎是一种非常少见的脊柱炎，常侵犯椎体、椎间盘，单个或相邻椎体病变多见，骨质破环主要位于椎体前中部，椎弓根、椎板、棘突等后部结构常不受累，腰椎受累多见，以L4发病率最高，骨质破坏小而多发［3］。椎体破坏常表现为边缘骨质破坏与增生硬化交替出现，椎间盘破坏较轻，极少发生椎旁脓肿。临床上脊柱炎存在以上影像学特点时，应怀疑布氏杆菌性脊柱炎。本例患者存在多个椎体同时受累，影像学特点支持，但同时发生了椎管内硬膜外脓肿，较为罕见。影像学表现主要与结核性脊柱炎相鉴别，结核性脊柱炎往往伴有消瘦、乏力、盗汗、低热等慢性全身性结核中毒症状，多合并其它部位结核病灶，好发部位为胸腰段，椎体破坏常较严重，表现为溶骨性骨质破坏、死骨形成、骨质疏松，严重时可见“满天星”散在死骨现象，椎旁脓肿形成，脓肿常有钙化灶，PPD试验一般为阳性或强阳性，必要时可行病原体检查与布病鉴别。

对布氏杆菌病治疗原则是长期、规律、联合抗感染治疗。抗菌药物作用机制主要分为两类，抑菌药（磺胺类、四环素类、氨基糖苷类）及杀菌药（喹诺酮类、利福霉素类），部分药物不良反应大，且长期应用容易产生耐药性导致治疗失败。目前临床上多以多西环素（100mg口服2/日持续6周）和利福平（450～900 mg/d持续6周）为基础用药治疗，必要时联合氨基糖苷类、喹诺酮类及磺胺类药物治疗［4］。对于布氏杆菌性脊柱炎的患者，需注意较长时间卧床制动。药物治疗无效的患者可采取手术治疗，目前公认的手术治疗指征包括［5］：经药物治疗1个疗程，症状不见好转且具有如下表现：①椎旁脓肿或腰大肌脓肿；②椎间盘破坏严重；③脊柱不稳定；④脊髓或神经根受压；⑤伴其他细菌混合感染。结合本例，在临床上遇到类似以脊柱炎伴急性脊髓受压为主要表现的患者时，应排除布病脊柱炎导致椎管内硬膜外脓肿可能，如能在发病早期采取规范药物保守治疗，同样可以取得满意疗效。

［1］乔英.呼和浩特地区布氏杆菌病370例临床分析［J］.内蒙古医学杂志，2015，47（10），1219-1220.

［2］HASANOGLU I，GUVEN T，MARAS Y，et al.Brucellosis as an aetiology of septic arthritis［J］.Veterinary Microbiol，2013，22（10）：16-35.

［3］杨会峰，项良碧，于海龙，等.脊柱结核与布氏杆菌性脊柱炎的MRI表现研究［J］.局解手术学杂志，2015，24（1）：4-6.

［4］邹洋，冯曼玲，王非，等.布氏杆菌病药物治疗现状分析［J］.中国全科医学，2012，15（7B）：7337-7335.

［5］WEISSMAN S，PARKER RD，SIDDIQUI W，et al.Vertebral os⁃teomyelitis：retrospective review of 11 years of experience［J］. Scand J Infect Dis，2014，46（3）：193-199.

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.05.016

*河北大学附属医院神经内科（保定071000）

（E-mail：jinxin19860130@126.com）

R516（

2016-01-09）

A（责任编辑：李立）