颅内外直接、间接联合搭桥术治疗成人烟雾病25例临床分析☆

胡福广梁朝辉王立群李国胜刁勋张皓峰马志昭田剑光赵林

颅内外直接、间接联合搭桥术治疗成人烟雾病25例临床分析☆

胡福广*梁朝辉*王立群*李国胜*刁勋*张皓峰*马志昭*田剑光*赵林*

目的探讨颅内外直接、间接联合搭桥术治疗成人烟雾病的技术要点，评价其临床意义。方法回顾性分析25例成人烟雾病患者应用直接、间接联合搭桥术治疗效果，术中分别解剖游离出颞浅动脉额支、顶支，采用较粗一支行颞浅动脉—大脑中动脉M4段直接搭桥；另一支行脑硬脑膜动脉血管融通间接搭桥术。应用改良RANKIN量表（mRs评分）和美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutes of Health StrokeScale，NI⁃HSS）评分评估患者手术前1天、术后1周及术后3个月的神经系统功能状态。结果25例患者，行30侧联合搭桥术，23例术后1周内复查CT血管成像或DSA显示吻合口通畅，头部CT灌注成像显示脑血流量较术前增加，缺血症状改善。无死亡病例，患者的中位mRS评分由术前的3（1，3）分恢复到术后1周的2（1，3）分及术后3个月的1（0，3）分，差异有统计学意义（Z=15.14，P＜0.01）。患者的中位NIHSS评分由术前的5（4，8）分恢复到术后1周的4（2，7）分及术后3个月的3（1，4）分，差异有统计学意义（Z=11.36，P＜0.01）。1例患者术后合并对侧半球梗死，另1例合并术侧半球出血，均遗留偏瘫症状。结论颞浅动脉-大脑中动脉直接搭桥联合脑-硬脑膜-动脉血管融通间接搭桥术，可显著增加患者近期、远期脑血流量；围手术期血流动力学稳定是手术成功的关键。

成人缺血型烟雾病颅内外直接搭桥脑硬膜动脉血管融通术

【Abstrict】Objective To explore the key points and clinical value of combined direct and indirect extracranial-in⁃tracranial（EC-IC）bypass in patients with adult moyamoya disease.Methods Retrospective analysis of combined revas⁃cularization surgery in 25 adult patients with moyamoya disease.The frontal branch and parietal branch of the superficial temporal artery（STA）were dissected.Combined revascularization surgery consisted of direct（anastomosis between the su⁃perficial temporal artery and cortical branch of the middle cerebral artery）and indirect（encephalodurogaleosynan-giosis EDAS）surgeries.Clinical status was evaluated using the modified Rankin Scale and NIHSS score at 1 day before，1 week and 3 months after surgery.Results Thirty lateralities were successfully performed on 25 patients.Postoperative angiogra⁃phy or CTA and cranial computer tomography perfusion imaging（CTP）were conducted to examine the patency of the di⁃rect anastomosis and cerebral blood flow in 23 patientswithin 1 weeks after surgery.The results showed that the anasto⁃motic vascular patency was excellent and the cerebral blood flow increased in parallel to the relief of the patients's isch⁃emic symptoms.Themedian mRSscores were 3（1，3）before surgery，2（1，3）1 week and 1（0，3）1 month after surgery.The median mRS scores were significantly improved（Z=15.14，P＜0.01）.The median NIHSS scores was 5（4，8）preopera⁃tively and 4（2，7）postoperation 1 week and 3（1，4）3 months.The median NIHSS scores were also significantly improved （Z=11.36，P＜0.01）.Unfortunately，two patients had complication and left hemiparesis.One patient complicated with con⁃tralateral hemisphere infarction and the another one complicated with ipsilateral hemispheric hemorrhage after operation. Conclusions Combined revascularization surgery may result in satisfying improvement in clinical，angiographic，and he⁃modynamic states and prevention of recurrent stroke.The stabilized hemodynamic is the key point in peroperative period for moyamoya patients.

【Key words】Adult ischemical Moyamoya disease EC-IC bypass EDAS

烟雾病是一种以双侧颈内动脉末端狭窄闭塞为特征的慢性进行性脑血管病。目前，对成年烟雾病患者进行颅内外血管直接搭桥术的治疗方法，已成为人们的共识［1，2］，也有学者仍在积极探讨间接血管搭桥的治疗作用［3，4］，但对于两种术式联合进行的研究，鲜有报告。本文对河北医科大学第二医院神经外科自2013年6月至2014年12月行颅内外直接、间接联合搭桥术治疗的25例成年缺血型烟雾病患者，进行回顾性分析，探讨其临床治疗效果。

1资料与方法

1.1一般资料病例全部符合日本烟雾病研究委员会诊断标准［2］，排除标准：①患者在治疗过程中依从性差，不能配合治疗及随访的患者；②了解研究内容后不愿意参与研究的。男10例，女15例，年龄18～57岁，平均（35.8±12.1）岁，患者均为缺血型。临床表现有短暂性脑缺血发作（TIA）9例、单侧肢体无力或感觉障碍12例、双侧肢体交替性无力或麻木3例、癫痫发作1例，其中合并构音障碍10例，反应迟钝8例。既往合并高血压8例，2型糖尿病3例，6例男性患者有长期吸烟、饮酒史，其余均无不良嗜好。术前1 d改良RANKIN量表mRS 3（1，3）分；美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分5（4，8）分。

1.2影像学资料患者均行全脑血管造影（DSA）检查、灌注CT扫描（CTP）、头部CT血管成像（CTA），头部MR检查，疑有脑梗死者进一步进行DWI扫描，除外急性期梗死。采用Suzuki和Takaku的标准［5］将烟雾病的脑血管造影表现分6个阶段，其中9例为第3期，10例为第4期，4例为第5期，2例为第6期，6例合并陈旧性脑梗死。

1.3诊断标准与手术指征根据日本厚生省烟雾病诊断标准［2］。本组病例符合如下条件：①全脑血管造影检查，显示为颈内动脉末端或大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞；②脑内出现异常血管网；③排除身体其他系统疾病（如动脉硬化、镰状细胞性贫血、放射治疗后等）所引起的烟雾现象。手术指征：①有脑缺血症状，如TIA、肢体无力、构音障碍等。②影像学检查支持烟雾病诊断。③MRI除外大面积脑梗死（梗死灶＞1/2大脑中动脉供血区域），且距最近一次脑梗死发作时间＞3周。

1.4治疗方法术前监控血压，阿司匹林100mg/d口服或低分子肝素5000U皮下注射，2次/d，直至术日。术前2 h输注500～1000mL液体，以保持脑灌注压。术中常规准备肝素钠注射液2500 U，加入250 mL生理盐水备用，罂粟碱注射液300 mg，加入100mL生理盐水备用，亚甲蓝注射液2 mL备用。标记颞浅动脉及分支走形，术中采用Y形切口，显微镜下游离颞浅动脉部分主干及额支、顶支，各长约8～10cm，选择较粗一支，远端离断用于吻合，另一保持通畅备用。铣刀成4 cm×5cm骨瓣，剪开脑膜，保持脑膜中动脉主干通畅，选择大脑中动脉皮层支（M4段），行端侧吻合，应用10-0 prolene线间断缝合8～12针。吻合结束行脑-硬脑膜-动脉血管融合术（encephalo—duro—arterio—synangiosis，EDAS）：颞浅动脉另一分支敷于脑皮层表面，载有脑膜中动脉主干脑膜翻转，骨窗边缘脑膜翻转后塞入骨缘下皮层表面。分别修整骨瓣上、下缘，以免复位后卡压血管。

1.5结果评定术中应用多普勒超声验证吻合口通畅性。术后6h或次日晨复查头部CT排除出血等。23例术后7d复查头部CTA或DSA验证吻合血管情况，行头颅CTP了解颅内脑血流灌注改善情况及出院时检查患者肢体活动、感觉及语言表达能力等。用mRS、NIHSS评分评估术前1 d、术后1周、术后3个月患者神经功能状态。

1.6统计学方法采用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料以M（QL，QU）表示，组间比较采用秩和检验，检测水准α=0.05。

2结果

2.1手术结果25例患者，其中5例患者行双侧手术（两次手术间隔3个月），共计30侧行直接血管吻合+间接血管吻合术，术中超声显示吻合血管均通畅。23例术后7d复查CTA显示吻合血管畅通，手术后CTP检查示搭桥侧CBF、CBV较术前增加，TTP、MTT时间缩短（图1，2）。

2.2临床症状及神经功能评估术后第2日查体发现15例术前肢体无力患者中，13例肌力增加；10例存在构音障碍患者，8例好转。术后7d时，23例患者缺血症状均有改善。术前1d和术后1周及3个月中位mRS和NIHSS评分具有统计学差异（Z值分别为15.14，1.36，P＜0.05），见表1。

2.3手术并发症本组病例中，5例术后出现高灌注综合征，4例表现为短暂性神经功能障碍，7～10d后逐渐恢复，另1例出现偏瘫症状，CT显示吻合口深处脑实质内出血，14d后自动出院。1例患者术后出现对侧半球梗死，出院时遗留偏瘫症状。此外，本组11例患者伤口延迟愈合，3例皮下积液。

3讨论

烟雾病是一种进展性脑血管闭塞性疾病，病因未明。实践证实，对烟雾病患者进行颅内外直接或间接血管搭桥术，可以有效提高缺血脑组织的血流量，改善患者预后［6-9］。同时，由于循证医学证据的欠缺，目前对于本病仍无统一的治疗方案，2012年日本烟雾病研究委员会发布了烟雾病诊断及治疗指南，指出外科血管重建治疗缺血性烟雾病是有效的，并推荐行脑血管重建手术治疗烟雾病。

1970年，Yasargil报告首例颞浅动脉—大脑中动脉搭桥手术（superficial temporal artery middle ce⁃rebral artery bypass，STA—MCA bypass）治疗烟雾病后，该术式被广泛用于成人烟雾病的治疗。当颞浅动脉发育不良时，有学者报道应用耳后动脉与大脑中动脉进行吻合［10］；而采用枕动脉—大脑中动脉吻合，虽多有文献提及，事实上临床工作中几无应用。本组病例为成年缺血型患者，均行STA—MCA搭桥术，根据我们经验，手术中须处理好以下几个问题：①在游离颞浅动脉额支、顶支时，长度一般需6～8cm，血管两侧各保留1cm富含血管的筋膜组织，随时间推移，这些软组织可形成丰富的侧枝血管。②骨瓣形成时，低处须在颞鳞线下方，以保证侧裂区皮层动脉（受体血管）暴露，同时妥善保护脑膜中动脉主干支。另外，骨瓣有足够宽度，使间接搭桥血管距骨缘2cm左右。③皮层下沉问题：本术式骨窗较小，且有周边颞肌存在，故术野较深，术中过度吸除脑脊液，会促使脑皮层下沉，加大手术难度。因此应多冲洗，少吸除脑脊液。此外，骨瓣复位、肌肉缝合时，避免对血管的卡压问题，一并需要注意。

图1　男性，32岁，主因言语不清3月入院。A术前右侧颈总动脉造影，MCA闭塞；B术前左侧颈总动脉造影，MCA之M1末端狭窄；C术前椎动脉造影，右侧大脑后动脉向前循环代偿；D左侧联合搭桥术后CTA复查，吻合血管畅通；E术后三维成像侧面观，可见直接搭桥血管（长箭头处），EDAS血管（短箭头处）；F术前CTP显示CBF、CBV较低，TTP、MTT时间延长；G术后CTP显示CBF、CBV较术前增加，TTP、MTT时间缩短

图2　男性，42岁，双侧肢体交叉性无力5月入院。A术前右侧颈总动脉造影，ICA闭塞；B术前左侧颈总动脉造影，ICA闭塞；C双侧搭桥术后CTA复查，吻合血管畅通；D术前CTP显示CBF、CBV较低，TTP、MTT时间延长；E术后术前CTP显示CBF、CBV较术前增加，TTP、MTT时间缩短

表1　联合搭桥手术治疗烟雾病手术前后患者mRS和NIHSS评分比较

颅内外间接血管搭桥术也是一种烟雾病治疗的有效方法，手术操作简单、并发症少，尤其适用于小儿患者，亦为国内外学者积极推崇［3，11-13］。间接血管搭桥术原理为应用富含血管的组织贴敷于脑皮层，滋生新生血管，建立侧枝循环。包括脑颞肌贴敷术、脑帽状腱膜骨膜贴敷术、脑硬膜动脉血管融通术（encephalo—duro—arterio—synangiosis，EDAS）、脑硬膜动脉血管帽状腱膜连通术、大网膜移植、颅骨多处钻孔等手术。本组手术中除直接搭桥外，采用颞浅动脉另一分支贴敷于脑皮层行EDAS治疗，血管连接富含血管的筋膜组织也一并敷于脑皮层，脑膜翻转。曾有学者报告，这种间接搭桥术形成的侧枝循环，其血流量往往超过直接搭桥术［14］。故本组患者采用了直接搭桥联合EDAS的方法，前者会即刻增加缺血脑组织的血流；后者随时间推移，富含血管的筋膜组织刺激脑皮层新生血管滋生，也能达到增加脑组织血流量目的［15］。尽管术式诸多，国内外并无随机对照实验表明究竟哪一种手术方式具有更好的效果。本文阐述了25例成人缺血性烟雾病患者通过经直接结合间接搭桥术治疗后，术后1周和3个月，mRS和NIHSS评分降低，患者神经功能得到改善，能够获得良好短期随访结果，与AOUN RJ等［16］报道一致，然而，由于本组病例手术时机尚短，搭桥血管的长期通畅性需进行全脑血管造影予以验证以及患者神经功能的康复尚需进一步随访。

因此，颅内外STA-MCA直接搭桥联合EDAS间接搭桥术可以作为烟雾病手术的一种方式，降低烟雾病患者脑卒中发生率，提高患者生活质量。

［1］杨树源.烟雾病外科治疗的新进展［J］.中华神经外科杂志，2014，29（6）：638-641.

［2］Research Committee on the Pathology and Treatment of Sponta⁃neous Occlusion of the Circle of Willis：Health Labour Sciences Research Grant for Research on Measure for Infractable diseas⁃es.Guidelines for diagnosis and treatment of Moyamoya disease （Spontaneous Occlusion of tIle Circle of Willis）［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2012，52（5）：245-266.

［3］段炼，李志方，史万起，等.硬脑膜动脉血管融通术治疗成人烟雾病［J］.中华神经外科杂志，2010，26（7）：616-619.

［4］史万超，刘振林，咸鹏，等.烟雾病脑硬膜动脉血管融通术后脑膜中动脉的变化［J］.中华神经外科杂志，2014，30（2）：113-116.

［5］SUZUKI J，TAKAKU A.Cerbrovascular“moyamoya disease. Disease showing abnormal vessels in base of brain［J］.Arch Neurol，1969，20（3）：288-299.

［6］GUZEMAN R，LEE M，ACHROL A，et al.Clinical outcome af⁃ter 450 revascularization procedures for moyamoya disease［J］. J Neurosurg，2009，111（5）：927-935.

［7］KURODA S，HOUKIN K.Bypass surgery for moyamoya dis⁃ease concept and essence of surgical techniques［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2012，52（5）：287-294.

［8］CHO WS，KIM JE，KIM CH，et al.Long-term outcomes after combined revascularization surgery in adult moyamoya disease ［J］.Stroke，2014，45（10）：3025-3031.

［9］KEN K，MASAKI I，KIKUTARO T，et al.The frequency of postoperative stroke in moyamoya disease following combined revascularization：a single-university series and systematic re⁃view［J］.J Neurosurg，2014，121（2）：432-440.

［10］JOJI T，YASUAKI N，KENTARO K，et al.Posterior Auricular artery—Middle cerebral artery bypass：A rare superficial tempo⁃ral artery variant with well-developed Posterior Auricular ar⁃tery—case report［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2014，54（10）：841-844.

［11］KIM DS，HUH PN，KIM HS，et al.Surgical treatment of moy⁃amoya disease in adults：combined direct and indirect vs indi⁃rect bypass surgery［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2012，52（5）：333-338.

［12］李之邦，汪海关，刘策刚，等.儿童烟雾病血供重建的远期随访（附226例报告）［J］.中华外科杂志，1998，36（6）：360-362.

［13］STARKE RM，KOMOTAR PD，CONNOLLY ES.Optimal sur⁃gical treatment for moyamoya disease in adults：direct versus in⁃directbypass［J］.Neurosurg Focus，2009，26（4）：E8.

［14］NITIN MU，GARY K.Burr Holes for Moyamoya［J］.World Neurosurg，2014，81（1）：29-31.

［15］EREZN，DAVIDJL.HowIdoit：combineddirect （STA-MCA）and indirect（EDAS）EC-IC bypass［J］.Acta Neu⁃rochir，2014，156（11）：2079-2084.

［16］AOUN RJ，ZAMMAR SG，HAMADE YJ，et al.Combined Direct and Indirect Revascularization Is Associated With Low Rates of Recurrent Ischemic and Hemorrhagic Stroke in Adult Moyamo⁃ya Disease［J］.Neurosurgery，2015，76（4）：N15-16.

（责任编辑：甘章平）

Clinical analysis of combined direct and indirect extracranial-intracranial bypass in 25 adult patients withMoyamoya disease.

HU Fuguang，LIANG Chaohui，WANG Liqun，LI Guosheng，DIAO Xun，ZHANG Haofeng，MA Zhi⁃zhao，TIAN Jianguang，ZHAO Lin.Department of Neurosurgery，the second hospital of he bei medical university，No.215 of heping west road，Shijiazhuang 050000，China.Tel：0311-66002941.

R734.9

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.05.002

☆河北省医学科学研究重点课题计划（编号：20150220）

*河北医科大学第二医院神经外科（石家庄050000）

（E-mail：liqun-wang@126.com）

2015-12-19）