可调节单切口尿道中段吊带术治疗女性压力性尿失禁的临床疗效与安全性分析

王劲夫，王建业，万　奔，魏　东，刘　明，张亚群，王建龙，王　鑫，陈　鑫，马　宏，许　进，伍建业，赵爽怿，张耀光

(北京医院泌尿外科，北京　100730)



·临床研究·

可调节单切口尿道中段吊带术治疗女性压力性尿失禁的临床疗效与安全性分析

王劲夫，王建业，万奔，魏东，刘明，张亚群，王建龙，王鑫，陈鑫，马宏，许进，伍建业，赵爽怿，张耀光

(北京医院泌尿外科，北京100730)

摘要:目的分析可调节单切口尿道中段吊带术治疗女性压力性尿失禁(SUI)的临床疗效及安全性。方法2012年11月至2014年5月应用可调节单切口吊带治疗女性SUI患者43例，年龄(58.6±10.1)岁。单纯性SUI 33例，合并急迫性尿失禁(UUI)患者 10例。所有患者手术前后均填写国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICI-Q-SF)、尿失禁影响问卷简表(IIQ-7)。合并膀胱过度活动症患者手术前后填写膀胱过度活动症症状评分表(OABSS)；仍有性生活患者手术前后填写国际盆底器官脱垂/尿失禁患者性生活质量问卷简表(PISQ -12)。所有患者术后填写患者整体印象改善度问卷(PGI-I)。结果43例患者手术均顺利，随访7～25个月。手术时间(26.8±6.0)min，估计出血量(21.5±5.1)mL。治愈30例(69.8%)，改善12例(27.9%)，总有效率97.7%，效果不理想1例(2.3%)。手术前后ICI-Q-SF评分分别为(14.2±3.9)、(1.8±3.0)分；IIQ-7评分分别为(9.6±5.0)、(0.8±1.9)分；合并UUI患者OABSS评分分别为(9.2±2.1)、(3.6±2.9)分；有性生活患者PISQ-12评分分别为(30.3±5.1)、(32.3±4.0)分。以上问卷评分结果手术前后均有统计学差异(P<0.05)。术中均未出现并发症。术后出现一过性尿潴留1例；排尿不畅7例；术后6周内出现疼痛8例。无长期疼痛、盆腔血肿、感染、瘘管等并发症发生。结论可调节单切口尿道中段吊带术操作简单、手术时间短、创伤小、临床疗效显著、并发症少、安全性较高，是治疗女性压力性尿失禁安全、有效的方法。

关键词：压力性尿失禁；女性；外科手术;可调节单切口吊带术

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是女性常见疾病，流行病学数据显示在>40岁的女性患者中，有超过30%的女性患有不同程度的SUI[1]，并且随着年龄的增长发病率逐渐增高，严重影响女性生活质量。经阴道单切口吊带(single-incision mini-slings，SIMS)在2005年首先被用于治疗女性SUI[2]，相对于传统吊带手术，这类吊带手术对患者造成的创伤更小，目前主要的SIMS包括MiniArc、TVT Secur等类型，AjustTM吊带是一种新的可调节的SIMS，我院2012年11月至2014年5月完成可调节单切口吊带手术43例，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取经临床检查确诊为女性SUI患者43例，咳嗽诱发试验均阳性，年龄(58.6±10.1)岁，体重指数(body mass index，BMI)(26.1±3.4)kg/m2，产次(1.4±0.6)次，子女出生体重(3.4±0.3)kg，SUI病史(14.6±9.4)年；长期便秘病史患者8例，糖尿病病史患者7例；分娩方式：经阴道产41例，剖宫产2例；曾有盆腔手术史患者3例，均为开放子宫全切术。合并急迫性尿失禁(urge urinary incontinence，UUI)的混合性尿失禁(mixed urinary incontinence，MUI)患者10例，均以SUI症状为主。术前均行尿动力学检查排除逼尿肌无力和膀胱出口梗阻，膀胱残余尿量均<50 mL。按照我国2014版SUI诊疗指南标准，轻度5例，中度23例，重度15例。术前尿常规检查排除泌尿系感染。纳入标准：临床检查确诊存在SUI，MUI患者以SUI症状为主。排除标准：曾有SUI手术史，同时存在盆腔脏器脱垂、神经源性膀胱、尿道低活动性，单纯的UUI患者。

1.2手术方法及术后处理麻醉采用硬膜外麻醉或全麻，手术器械为美国巴德公司提供的可调节单切口吊带装置(AjustTM)。患者截石位，置入尿管。在距尿道外口上方1 cm尿道中段后方纵行切开阴道前壁黏膜、肌层1 cm。沿切口在尿道后壁两侧向耻骨体和耻骨下肢结合处下方钝性游离3 cm，不穿透闭孔膜。侧向分离的路径与身体中线成45°的角度。导引杆进入右侧分离隧道，将塑料铆钉漂移到耻骨下支后方，向患者右侧推移引导器，用右手拇指作支点，向患者左侧旋转导引器，手柄过患者身体中线，用右手拇指向侧上方10点处推进引导器，突破闭孔膜，释放锚栓，牵拉吊带，确认锚栓固定理想。同法穿刺患者左侧，左侧铆钉固定理想后调整吊带长度，使其无张力贴服于尿道中段后方。可吸收线关闭阴道前壁切口。阴道塞入碘伏纱布压迫止血。

术后第1日早晨取出纱布并拔除尿管。术后1月内避免用力咳嗽、打喷嚏和中、重度体力劳动等引起腹压增高的活动，术后1月内避免性生活。术后若出现发热、血尿、伤口出血、渗液及手术部位持续疼痛等症状时及时就诊。

1.3观察随访术后6周内进行第一次随访，填写疼痛视觉类比评分(visual pain analogue scale, VAS)描述术后疼痛程度，同时了解患者术后6周内有无出现排尿困难、泌尿系感染、尿潴留等并发症。手术前和手术6周以后填写国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(international consultation on incontinence questionnaire short form, ICI-Q-SF)评估症状改善情况，并填写尿失禁影响问卷简表(incontinence impact questionnaire short form, IIQ-7)评估生活质量改善情况，术后填写整体印象改善度问卷(patient global impression of improvement, PGI-I)评估患者术后满意程度，合并膀胱过度活动症患者手术前后填写膀胱过度活动症症状评分表(overactive bladder symptom score, OABSS)，仍有性生活患者手术前后填写国际盆底器官脱垂/尿失禁患者性生活质量问卷简表(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire, PISQ-12)，并了解有无长期疼痛、排尿困难、吊带排斥反应等并发症发生。随诊方式有门诊、信件、电话方式。

1.4疗效评估 ICI-Q-SF评分包括漏尿次数，依频次增加分为0～5分；漏尿量按症状依次加重，分为0、2、4、6；漏尿量对日常生活影响评分为0(表示没有影响)～10(表示有很大影响)。将漏尿次数分值和漏尿量分值相加定为症状评分，术后症状评分0分定为治愈，将术后症状评分较术前减少4分或过多定为改善，治愈率加改善率为总有效率。IIQ-7包含尿失禁对日常活动、旅行、社会关系及个人情感影响的7个问题，评分为0(没有影响)～3(非常影响)，题目相加即为IIQ-7得分，此问卷适用于中国人群中评估尿失禁患者的生活质量[3]。OABSS为症状评分问卷，涉及白天、夜间排尿次数、尿急、急迫性尿失禁4个问题，OABSS评分为4个问题得分相加。PISQ-12是被证实的评估尿失禁患者性功能的可靠问卷[4]，包含12个涉及性生活的问题，从1～4题评分是0 (从没有过)～4(一直)，其余问题的评分正好相反；PISQ-12评分为12个问题得分相加，评分越高，提示性生活质量越高。PGI-I属于等级评定，问题为“您对治疗的满意程度”，包括非常满意、满意、稍满意、无改变、稍不满意、不满意、非常不满意7个等级，通过PGI-I评估患者对治疗的满意程度。

1.5统计分析采用SPSS 17.0统计软件处理数据。手术前后数据比较采用配对t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术结果43例患者全部接受了可调节单切口吊带手术治疗，手术时间(26.8±6.0)min；估计出血量(21.5±5.1)mL；术后留置导尿(21.2±5.6)h；术后住院1～4 d，平均(1.5±0.9)d；术后随访时间7～25个月。术后6周内42例患者咳嗽诱发试验阴性，1例患者咳嗽、运动后仍有漏尿；术后疼痛VAS评分(1.4±1.6)分；PGI-I问卷显示对治疗非常满意29例，满意12例，1例认为稍满意，1例认为无改变。43例患者中治愈30例(69.8%)，改善12例(27.9%)，总有效率97.7%；效果不理想1例。手术前后评价指标变化见表1。

2.2并发症随访结果术中无膀胱、重要血管、神经损伤等并发症。术后6周内出现疼痛者8例：疼痛区域位于大腿根部者1例，位于阴道者7例；疼痛症状在术后3～7 d后消失。主诉排尿不畅者7例，多为排尿淋漓不尽，排尿时尿流变细，但未出现尿潴留，复查B超显示膀胱残余尿均<50 mL。出现暂时性尿潴留1例，留置尿管3 d后好转。术后无盆腔血肿、感染、瘘管、长期疼痛等并发症发生。

3讨论

女性SUI的发病机制有很多种假说，DELANCEY[5]提出的“吊床”理论是尿道中段吊带悬吊术的理论基础，也是目前被认可的SUI的发病机制，此理论认为在腹压增加时，尿道被压迫在“吊床”样的肌肉筋膜支撑结构上，从而增加尿道关闭压，不会发生漏尿。可调节吊带手术也是以此为理论基础。

本研究显示单切口可调节术术后出现大腿疼痛的发生率低。GRIGORIADIS等[6]的研究显示TVT-O术后大腿根部疼痛的发生率明显高于AjustTM手术。欧洲的一项Meta分析也显示包含可调节吊带手术等SIMS相对于标准的尿道中段悬吊术术后疼痛程度更低，并且能够更早恢复正常工作和活动[7]。单切口可调节吊带是用两个聚丙烯锚栓固定在两侧的闭孔膜上，能保证为尿道中段后方提供稳定支撑的同时又不需要穿刺大腿内收肌群，可以缩小穿刺范围，手术创伤更小，理论上减少了术后大腿根部疼痛的发生率，

吊带手术术中及术后常见的并发症包括下尿路的损伤(膀胱、尿道)、盆腔血肿、腹股沟、会阴区疼痛，泌尿系感染、排尿困难、吊带侵蚀等。有研究显示经闭孔吊带相对于经耻骨后吊带可以显著减少重要血管和脏器损伤的发生概率[8]。本研究结果显示无膀胱穿孔、重要血管损伤等术中并发症发生。本研究中8例患者出现术后疼痛，7例位于阴道内，1例位于大腿根部，但疼痛感持续时间较短，疼痛感于术后3～7 d后消失。本研究中术后1例患者出现暂时性尿潴留，7例患者出现术后排尿不畅。我们分析引起术后尿潴留或排尿不畅的原因与术中吊带放置过紧相关。对于发生急性尿潴留的患者，给予留置尿管、扩张尿道后症状可缓解，复查膀胱残余尿量小于50 mL。

本研究显示43例患者随访时间7～25个月，总有效率是97.7%。手术前后ICI-Q-SF评分及IIQ-7评分变化均表明手术后患者的漏尿症状及生活质量得到明显改善。MESCHIA、NAUMANN和CORNU等[9-11]的研究均显示单切口可调节吊带手术的疗效在术后2年左右的时间里是可靠的。患者对手术前后症状改善情况的主观感受是评价手术效果的一个重要标准，本研究所采用PGI-I问卷显示患者对手术6周后治疗效果的满意程度达97.7%，表明从患者的主观感受来看，绝大多数患者对手术效果满意。

本研究显示合并有UUI的SUI患者在行可调节吊带手术后OABSS评分下降,且差异有统计学意义，部分患者的UUI症状得到改善。有研究显示吊带手术在治疗MUI时，术后4年内的有效率可达到60%，但4年以后急迫性尿失禁的症状易复发[12]。BOTROS等[13]进行的一项前瞻性研究显示经闭孔路径的吊带手术在缓解UUI症状方面优于经耻骨后路径的吊带手术。

关于治疗SUI的吊带手术在影响患者性功能方面的问题争议较大，国外有研究认为治疗SUI的吊带手术对患者性功能没有明显影响[14]，也有研究显示行经闭孔无张力尿道中段悬吊术的患者术后性功能较术前改善[15]，国内有研究显示以PISQ问卷为评价指标，行TVT手术后的患者性生活质量有明显改善[16]。本研究以PISQ问卷的简版PISQ-12问卷为评价指标，结果显示行可调节吊带手术后的患者性生活质量较术前有改善。

本研究中1例患者手术效果不理想，此患者2007年因宫颈癌行全子宫广泛切除术，术后行盆腔放疗20余次，术后半年出现SUI症状，2013年11月于我院行单切口可调节吊带手术，术后仍频发SUI症状，较术前无明显改善。有文献报道行子宫全切术的患者术后发生尿失禁的风险要提高40%，行尿失禁手术的风险要提高1倍[17]。广泛子宫切除术手术范围大，有可能损伤盆腔交感神经，使膀胱顺应性降低，同时切除子宫阴道和宫旁组织，使盆底的支持结构受到较大破坏。宫颈癌术后辅助化疗会引起盆底肌肉纤维化、血流量减少，盆底肌肉收缩力减弱。这些均有可能是导致患者发生SUI的原因[18]。此类患者盆底解剖结构复杂，行吊带手术治疗效果不理想。因此我们认为在术前应对患者进行仔细评估，对有盆腔手术及放疗史的患者行吊带手术应谨慎。

综上所述，可调节经阴道单切口无张力尿道中段吊带术是一种治疗女性SUI安全、有效、快捷的手术方法，并发症较少，2年内疗效满意，同时可以改善以SUI症状为主的MUI患者的尿频、尿急症状，且对有性生活患者可以改善其术后性生活质量。希望有更多大样本、多中心、长期的可调节吊带手术相关的临床报道进一步证实其长期有效性及安全性。

参考文献：

[1] IMAMURA M, ABRAMS P, BAIN C, et al. Systematic review and economic modelling of the effectiveness and cost-effectiveness of non-surgical treatments for women with stress urinary incontinence[J]. Health Technol Assess, 2010, 14(40): 1-188.

[2] MOLDEN SM, LUCENTE VR. New minimally invasive slings: TVT Secur[J]. Curr Urol Rep, 2008, 9(5): 358-361.

[3] 朱兰, 於四军, 郎景和, 等. 尿失禁影响问卷简表的引进和人群验证[J]. 中华妇产科杂志, 2011, 46(7): 505-509.

[4] ROGERS RG, COATES KW, KAMMERER-DOAK D, et al. A short form of the pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire (PISQ-12) [J]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2003, 14(3): 164-168.

[5] DELANCEY JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis[J]. Am J Obstet Gynecol, 1994, 170(6): 1713-1720.

[6] GRIGORIADIS C, BAKAS P, DERPAPAS A, et al.Tension-free vaginal tape obturator versus Ajust adjustable single incision sling procedure in women with urodynamic stress urinary incontinence[J]. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2013, 170(2): 563-566.

[7] MOSTAFA A, LIM CP, HOPPER L, et al. Single-incision mini-slings versus standard midurethral slings in surgical management of female stress urinary incontinence: an updated systematic review and meta-analysis of effectiveness and complications[J]. Eur Urol, 2014, 65(2): 402-427.

[8] NOVARA G, GALFANO A, BOSCOLO-BERTO R, et al. Complication rates of tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing tension-free midurethral tapes to other surgical procedures and different devices[J]. Eur Urol, 2008, 53(2): 288-308.

[9] MESCHIA M, BARBACINI P, BACCICHET R, et al. Short-term outcomes with the Ajust system: a new single incision sling for the treatment of stress urinary incontinence[J]. Int Urogynecol J, 2011, 22(2): 177-182.

[10] NAUMANN G, HAGEMEIER T, ZACHMANN S, et al. Long-term outcomes of the Ajust Adjustable Single-Incision Sling for the treatment of stress urinary incontinence[J]. Int Urogynecol J, 2013, 24(2): 231-239.

[11] CORNU JN, PEYRAT L, SKURNIK A, et al. Ajust single incision transobturator sling procedure for stress urinary incontinence: results after 1-year follow-up[J]. Int Urogynecol J, 2012, 23(9): 1265-1270.

[12] HOLMGREN C, NILSSON S, LANNER L, et al. Long-term results with tension-free vaginal tape on mixed and stress urinary incontinence[J]. Obstet Gynecol, 2005, 16(1): 38-43.

[13] BOTROS SM, MILLER JJ, GOLDBERG RP, et, al. Detrusor overactivity and urge urinary incontinence following trans obturator versus midurethral slings[J]. Neurourol Urodyn, 2007, 26(1): 42-45.

[14] SERATI M, SALVATORE S, UCCELLA S, et al. The impact of the mid-urethral slings for the treatment of stress urinary incontinence on female sexuality[J]. J Sex Med, 2009, 6(6): 1534-1542.

[15] KING AB, WOLTERS JP, KLAUSNER AP, et al. Vaginal symptoms and sexual function after tension-free vaginal tape-obturator placement: minimum 12-month follow-up[J]. Urology, 2013, 81(1): 50-54.

[16] 王巍, 朱兰, 郎景和. SUI患者手术后性生活质量的研究[J]. 中华妇产科杂志, 2006, 41(4): 253-257.

[17] MANCHANA T. Long-term lower urinary tract dysfunction in gynecologic cancer survivors[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2011, 12(1): 285-288.

[18] 申沛, 朱前勇, 王武亮. 广泛性子宫切除术后下泌尿功能障碍的病因研究进展[J/OL]. 妇产与遗传, 2013, 3(4): 45-47.

(编辑何宏灵)

收稿日期：2015-08-02修回日期：2015-09-18

通讯作者:张耀光，主任医师，副教授，硕士生导师. E-mail：zhang003887@sina.com

作者简介:王劲夫(1989-)，男(满族)，在读博士.研究方向：尿控相关疾病. E-mail：doctorwang5127@163.com

中图分类号:R694.54

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.008

Efficacy and safety of adjustable single incision sling in the treatment of female stress urinary incontinence

WANG Jin-fu, WANG Jian-ye, WAN Ben, WEI Dong, LIU Ming, ZHANG Ya-qun, WANG Jian-long, WANG Xin, CHEN Xin, MA Hong, XU Jin, WU Jian-ye, ZHAO Shuang-yi, ZHANG Yao-guang

(Department of Urology,Beijing Hospital, Beijing 100730, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of adjustable single incision sling in female stress urinary incontinence (SUI). MethodsClinical data of 43 female SUI cases treated with adjustable single incision sling during Nov. 2012 and May 2014 were retrospectively analyzed. The patients included 33 cases with simple SUI, and 10 cases complicated with urge urinary incontinence (UUI). The patients’ average age was (58.6±10.1)years. All patients filled out ICI-Q-SF and IIQ-7 questionnaires before and after operation. Patients with UUI filled out OABSS questionnaire, and patients who still had sexual life filled out PISQ-12 questionnaire before and after operation. All patients filled out PGI-I questionnaire after operation. ResultsAll operations were successful. The mean operation time was (26.8±6.0)minutes and the mean estimated blood loss was (21.5±5.1)mL. Of all patients, 30 were cured (69.8%), 12 were improved (27.9%), and 1 case remained unimproved (2.3%). The pre- and post-operative ICI-Q-SF scores and IIQ-7 scores were 14.2±3.9 vs. 1.8±3.0, and 9.6±5.0 vs. 0.8±1.9, respectively. The pre-and post-operative OABSS scores were 9.2±2.1 vs. 3.6±2.9 in the 10 cases with UUI. The pre- and post-operative PISQ-12 scores were 30.3±5.1 vs. 32.3±4.0 in the 16 cases who still had sexual life. There were statistical differences between the pre- and post-operative scores (all P<0.05). No complications were recorded during the operation. During the follow-up of 7 to 25 months, temporary urinary retention occurred in 1 case, mild dysuria occurred in 7 cases, and short-term pain occurred in 8 cases within six weeks after operation. No long-term pain, pelvic hematoma, infection and fistula were observed. ConclusionAdjustable single incision sling seems to be a simple and minimally invasive procedure with few complications and short operation time, which is safe and reliable in the treatment of female SUI.

KEY WORDS:stress urinary incontinence; female; surgical procedure;adjustable single incision sling