轻中型颅脑损伤继发轻度认知功能障碍危险因素分析

熊学辉瞿丹霞

轻中型颅脑损伤继发轻度认知功能障碍危险因素分析

熊学辉*瞿丹霞*

目的探讨轻中型颅脑损伤患者继发轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）的危险因素。方法 收集2014年7月1日至2015年7月1日我院收治的106例轻中型颅脑损伤患者影像资料，采用简易精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、Addenbrooke改良认知评估量表（ACE-R）评估患者颅脑损伤后3个月的认知功能，以患者是否继发MCI为因变量、脑组织病变部位和类型为自变量，采用单因素和多因素logistic回归分析研究不同病变部位对于患者继发轻度认知功能障碍的影响性。结果 共30例患者继发MCI、69例患者认知功能正常，7例患者失访。单因素logistic回归分析显示：患者的年龄及GCS评分均未见显著差异（P＞0.05）；多发病灶、损伤半球、累及脑叶、脑白质病变、累及内囊之间存在统计学意义（P＜0.05）。多因素logistic回归分析显示：累及左半球（P=0.029，OR=1.637，95%CI：1.348～2.169）、累及颞叶（P＜0.001，OR= 1.521，95%CI：1.240～2.203）、累及内囊（P=0.024，OR=1.526，95%CI：1.107～2.329）、多发病灶（P＜0.001，OR=1.936，95%CI：1.287～3.228）是危险因素。结论 位于左半球、双侧额叶及颞叶区、内囊前肢的损伤病变及多发损伤病灶是轻、中型颅脑损伤患者继发MCI的危险因素。

颅脑损伤 轻度认知功能障碍 危险因素

【Abstract】Objective To investigate the risk factors of the mild cognitive impairment（Mild Cognitive Impairment，MCI）secondary to the mild to moderate traumatic brain injury patients.Method The clinical and neuroimaging data from 106 patients with mild to moderate traumatic brain injury during July 1，2014 to July 1，2015 were collected.Cognitive function in patients with head injury after three months was assessed using the Mini-Mental State Examination （MMSE），Montreal Cognitive Assessment（MoCA），Addenbrooke improved cognitive assessment（ACE-R）.The impact of the different lesions on cognitive function was analyzed using univariate and multivariate logistic regression with patients with secondary MCI as the dependent variable and brain tissue lesions as independent variables.Results Sixty-nine patients had normal cognitive function whereas 30 patients had MCI.seven patients were lost to follow.Univariate logistic regression analysis did not revealed any significance in age and GCS scores（P＞0.05），but revealed significances in multiple lesions，lesioned hemisphere，the lobar white matter lesions and the internal capsule involvement（P＜0.05）.Multivariate logistic regression analysis showed that the left hemisphere（P=0.029，OR=1.637，95%CI=1.348～2.169），temporal lobe area（P＜0.001，OR=1.521，95%CI=1.240～2.203），anterior limb（P=0.024，OR=1.526，95%CI=1.107～2.329），multi-ple lesions（P＜0.001，OR=1.936，95%CI=1.287～3.228）were the risk factors of MCI.Conclusion Lesions in the left hemisphere，bilateral frontal and temporal lobe area，internal capsule injury and multiple lesions damage are the risk factors of the mild cognitive impairment secondary to the mild to moderate traumatic brain injury.

【Key words】Brain injury Mild cognitive impairment Risk factors

认知功能障碍（cognitive dysfunction，CD）泛指各类病因所致认知功能的损害，为轻中型颅脑损伤最常见的并发症之一，包括轻度认知功能损害（mild cognitive impairment，MCI）及痴呆（dementia）。研究表明MCI患者发展为痴呆比正常人群痴呆的发病率高10倍［1］，流行病学资料显示，轻、中、重度脑损伤分别会有10%、17%、甚至100%的比例遗留不同程度的认知功能障碍。深入了解颅脑损伤患者继发MCI的危险因素，具有重要的临床意义［2］。由于颅脑损伤部位是否与继发MCI存在相关性则不得而知，本研究旨在研究轻中型颅脑损伤患者继发轻度认知功能障碍危险因素，做到尽早发现，以便尽早指导康复治疗。

1　资料与方法

1.1研究对象 以我院2014年7月1日至2015年7月1日期间收治的106例轻中型颅脑损伤患者为研究对象，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）＞8分定义为轻中型颅脑损伤。具体纳入标准：①既往体健，有明确的头部外伤史明确；②昏迷时间小于6h，且排除中间清醒期；③影像学证实脑实质内有受损。排除标准：①既往有颅脑损伤，发病距入院时间超过1周；②影像学检查发现既往有过脑出血、脑梗死或发现有颅内肿瘤；③既往确诊有精神疾患或心理异常导致认知功能减退；④颅脑损伤后伴有的精神异常；⑤有严重肝肾代谢异常所致精神异常；⑥常年嗜酒或长期服用影响精神状态药物；⑦语言、视觉、听觉障碍不能配合者；⑧文盲患者。出现以下情况剔除出研究队列：①住院资料及随访结果不全；②随访期间再度经受意外颅脑创伤；③随访期间突发脑卒中患者；④入院后因诊疗流程与院方存在纠纷；⑤其他原因导致随访期间病情出现急骤变化。106例轻中型颅脑损伤患者中交通事故72例、坠落伤19例、打击伤15例。经3个月随访，共7例患者失访（4例患者擅自更换联络电话、2例患者外出求医、1例患者因经济问题放弃后续诊疗），失访率6.60%。最终99例患者被纳入下阶段分析研究，其中男45例，女54例，年龄26～59岁，平均（43±15）岁。依据随访结果，轻中型颅脑损伤患者中，30例继发MCI、69例认知功能正常。

1.2 资料收集 收集入院后患者的颅脑CT结果，必要时复查以明确脑组织病变部位。登记一般情况、现病史、既往病史、个人史等情况，将其列为潜在的影响因素进入下阶段单因素分析及多因素logistic回归分析。患者均进行为期3个月的随访以确定是否继发MCI。

1.3相关量表评测标准 MMSE量表检测内容包括19项，分为记忆力、定向力、注意力及计算力、回忆和语言能力等5个分量表，回答正确记1分，回答错误或不知道记为0分，总分为0到30分，得分越高则表明患者的认知能力越好。以高中学历为例，低于25分为认知功能障碍患者。由于MMSE量表评分因受试者文化程度不同而有所区分，为简化工作量，本研究已事先将文盲及及其他不具备基本认知能力的患者排除。MoCA量表检测内容包括注意力与集中力、执行功能、记忆力、计算力和定向力、语言、空间技能和抽象思维等，总分为30分，低于26分为认知功能障碍患者。ACE-R量表评估5个方面的认知，分别是注意力或定向力（18分）、记忆力（26分）、语言流利性（14分）、语言（26分）及视觉空间（16分），总分100分，为上述5部分的总和，分值越高则认知功能越好，低于75分为认知功能障碍患者。MCI的诊断依据中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组于2010年发布的《中国痴呆与认知障碍诊治指南：轻度认知障碍的诊断和治疗》作为标准［3］。

1.4影像学方法 使用Siemens Somatom Sensation64排螺旋CT完成影像学检查，进行加权常规扫描和弥散扫描以确定病灶位置和大小。于初次行影像学检查后72h内再度复查CT以了解病灶位置及性质，观察病情是否发生动态性变化。

1.5统计学方法 使用SPSS19.0进行统计学处理。本研究的计数资料以率（Rate）及构成比（CR）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。以患者是否继发MCI为因变量，分别以入院时影像学提示的病变部位、多发病灶、白质病变、合并脑萎缩等15个因素为自变量，逐步剔除变量进行建模，进行多因素Logistic回归分析。检测水准α= 0.05。

2　结果

2.1继发认知障碍影响因素的单因素分析 就继发认知功能障碍与认知功能正常的组间资料进行分析，见表1。

2.2继发认知障碍影响因素的多因素Logistic回归分析 以是否继发认知功能障碍为因变量，将上述具有显著差异性的因素作为自变量，代入多因素logistic回归分析模型，其结果显示：累及左半球、累及颞叶、累及内囊、多发病灶四项自变量进入回归模型（P＜0.05），见表2。

3　讨论

MCI如进一步发展可导致患者痴呆，严重影响生活质量，并给家庭和社会带来额外的经济精神负担［4］。近年来已陆续探明高血压、糖尿病、颈动脉粥样硬化、低学历、吸烟史等客观存在的因素与MCI发病密切相关［5］，但上述因素对于脑卒中患者继发MCI的干预意义更大。有作者提到脑卒中后认知损害的严重程度与脑损伤的大小和部位有关［6］。目前的研究绝大部分集中在脑卒中部位对认知功能障碍的影响，而关于颅脑损伤患者不同损伤部位对于继发MCI的影响研究少之又少，有研究认为会造成认知缺失的重要颅内部位有：左侧大脑半球，丘脑，大脑额叶前部，且优势大脑半球的丘脑损害比非优势侧更加容易导致认知功能障碍［7］。大脑不同的部位控制不同的认知功能，人的注意力、记忆力及反应能力等功能与大脑额叶前部皮质及扣带回的供血情况有密切的关系，凡引起大脑皮层功能和结构受损的因素都可导致认知功能损害，机制可能是小血管病变导致皮质-皮质下结构慢性缺血，间接导致额、颞、顶的皮质功能异常，影响皮质-皮质下之间的协同作用；额叶与执行能力密切相关，颞叶与记忆、语言密切相关，基底节与额叶、颞叶有复杂、广泛的纤维联系，颅颅脑损伤可导致皮质和皮质下之间的联系纤维中断也会影响到执行能力和语言能力，而颞叶病变侧重于影响执行、语言和记忆功能，基底节病变侧重于影响执行和语言功能［8-9］。

我们的研究发现位于左半球、双侧额叶及颞叶区、内囊前肢的损伤病变及多发损伤病灶是轻、中型颅脑损伤患者继发MCI的危险因素。结合研究结果进一步分析其原因：可能与颅脑的挫裂损伤所致损伤部位神经元坏死及神经纤维断裂有关，相关功能区毁损、各功能区神经元之间连接中断，导致传统认知环路遭到破坏［10］；此外颅脑损伤后神经元内过磷酸化微管相关蛋白构成的神经纤维缠结，并通过相关病理生理机制损伤认知功能；中枢胆碱能神经元与多巴胺能神经元能神经细胞递质受损，引起神经递质分泌异常，进而影响正常神经功能的发挥，对认知功能产生影响。但本研究存在少许不足：当前临床条件下很难鉴定患者意识水平下降对智能测试的影响，研究的病变部位之间是否存在交叉也很难去判定；再者，限于伦理学和临床实际情况，未能对重度颅脑损伤患者进行研究，也会对结果产生一定影响。

综上所述，轻、中型颅脑损伤患者病变累及左半球、颞叶、内囊，或伴有多发病灶时，极易继发不同程度的认知功能障碍，对于该类患者，临床医生应加以警惕，及时进行MMSE、MoCA、ACE-R等量表筛查，做到尽早发现，以便尽早指导康复治疗，这有助于判断疗效和预后，有效延缓该患者的病情进展。

表1轻中型颅脑损伤继发认知障碍影响因素的单因素分析结果

续表1

表2轻中型颅脑损伤继发认知障碍影响因素的多因素Logistic回归分析

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［3］中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组.中国痴呆与认知障碍诊治指南：轻度认知障碍的诊断和治疗［J］.中华医学杂志，2010，90（41）：2887-2893.

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（责任编辑：甘章平）

Analysis the risk factors of the mild cognitive impairment secondary with the mild to moderate traumatic brain injury patients.

XIONG Xuehui，QU Danxia.Huanggang central hospital，Huanggang 438000，China.Tel：0713-8625877.

R651

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.01.008
*湖北省黄冈市中心医院神经外科（黄冈438000）

（E-mail：35052774@qq.com）

2015-09-19）