帕罗西汀联合重复经颅磁刺激治疗难治性强迫症对照研究

刘长成，徐黎明，梅双燕，郭彩云，张新风

荆州市精神卫生中心(湖北 荆州 434000)



帕罗西汀联合重复经颅磁刺激治疗难治性强迫症对照研究

刘长成，徐黎明*，梅双燕，郭彩云，张新风

荆州市精神卫生中心(湖北 荆州 434000)

目的观察帕罗西汀联合重复经颅磁刺激(rTMS)治疗难治性强迫症的疗效。方法将68例难治性强迫症患者随机分为研究组(帕罗西汀联合rTMS治疗)和对照组(单用帕罗西汀治疗)，各34例，疗程8周。于治疗前及治疗后2、4、6、8周末，分别以Yale-Brown强迫量表(Yale-Bocs)和不良反应量表(TESS)评估疗效与安全性。结果①研究组疗效优于对照组(χ2=6.48，P<0.05)，分别为70.59%和94.12%；②治疗后第4、6、8周末的两组Yale-Bocs总分与治疗前降低(P<0.05)；但研究组在4、6、8周末Yale-Bocs总分较对照组降低更为明显(P<0.05)；③两组不良反应率无显著性差异(P>0.05)。结论帕罗西汀联合rTMS对难治性强迫症的疗效显著，起效快，优于单用帕罗西汀治疗。

帕罗西汀；重复经颅磁刺激；难治性强迫

强迫症是一种常见的精神障碍，发病率和复发率均高，给患者家庭造成沉重的经济负担，严重影响患者的生活和工作[1]。虽然部分药物对强迫症患者治疗有效，但仍有10%～20%的患者疗效仍较差[2]。目前治疗强迫症的非药物治疗手段有心理治疗、无抽搐电休克治疗，但较少有重复经颅磁刺激(rTMS)对强迫症疗效的报告。本研究采用帕罗西汀联合rTMS联合治疗难治性强迫症，取得较满意的效果，现报告如下：

1　资料与方法

1.1一般资料2015年1月—2015年12月在荆州市精神卫生中心住院治疗的患者，符合ICD-10中有关“强迫症”的诊断标准；至少经过两种以上不同药理机制的抗强迫药物足量足疗程治疗；耶鲁布朗强迫症状严重程度量表(The Scale of Yale-Brown Obsessive-Compulsive，Yale-Bocs)>16分，排除严重的躯体疾病，脑器质疾病，妊娠和哺乳期妇女及帕罗西汀过敏史，无重复经颅磁刺激治疗禁忌症。退出标准：依从性差者、自行退出者，在治疗过程中发生严重药物副作用、严重并发症或特殊生理变化，治疗中发生重大疾病，症状加重需改变治疗方案者。共68例，按随机排列表法分为研究组和对照组，研究组34例，男19例，女14例，平均年龄(33.8±10.7)岁；平均病程(16.4±10.6)个月，Yale-Bocs评分(31.24±5.87)分。对照组20例，男10例，女10例，平均年龄(31.5±11.2)岁，平均病程(16.4±8.5)个月，Yale-Bocs评分(30.75±4.23)分，二组以上各项差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法两组均给予帕罗西汀治疗，起始剂量为20 mg/d，酌情加量至20～30 mg/d；研究组在给予帕罗西汀的基础上，每日rTMS治疗1次(武汉伊瑞德磁场治疗仪，CCY-1)，参数为110%运动阈值(MT)，刺激部位为双侧前额叶背外侧皮质(Dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)：左侧DLPFC刺激频率采用高频10 Hz，每串刺激时间5 s，串间隔时间为35 s，持续15 min，共1 150次。右侧DLPFC刺激频率采用低频1 Hz，每串刺激时间10 s，次串间隔时间为5 s，持续15 min，共600次，每日累计刺激次数为1 820个。每周治疗5次，连续治疗3周。

1.3疗效及不良反应判定以Yale-Bocs量表评定临床疗效，TESS量表评定不良反应。分别于治疗前及治疗后第2、4、6、8周末由两名专业人员进行评定，以Yale-Bocs量表减分率判定临床疗效，减分率75%以上为痊愈，50%～75%为显著进步，25%～50%为进步，<25%为无效，显效率为：痊愈+显进；并使用不良反应量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)评定药物副作用。研究者均为我院精神科主治医师，所有评定由两名研究者同时进行，评定者之间一致性kappa值=0.87。

1.4统计分析采用Epi-Data3.1双人双录入，逻辑检错后建立数据库，采用SPSS 16.0软件包进行统计分析，组间计量资料的比较用独立样本t检验，组间率比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组有效率比较对照组痊愈5例，显进8例，进步11例，无效10例，显效率为70.59%；研究组痊愈9例，显进11例，进步12例，无效2例，显进率94.12%。两组临床疗效比较，研究组疗效优于对照组(χ2=6.48，P<0.05)。

2.2两组Yale-Bocs量表评分比较组内治疗，两组治疗后第4、6、8周末的Yale-Bocs总分与治疗前比较有差异均有统计学意义(P<0.05)；组间比较，治疗后第4、6、8周末研究组Yale-Bocs总分与对照组差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组治疗前后Yale-Bocs总分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

2.3不良反应对照组不良反应发生率17.35%，治疗组不良反应发生率16.18%，两组不良反应发生率差异无统计学差异(P>0.05)。两组药物副反应均为轻度，患者可以耐受，通过对症治疗症状可以缓解。

3　讨论

强迫症是一种以侵入性的强迫思维、反强迫思维、强迫知觉、强迫行为为主要临床特征的一组常见的精神障碍[3]，常伴有注意力不能集中、理性思维和逻辑能力下降等高级认知活动受损症状[4]。难治性强迫症是精神科常见的棘手问题，合用非典型抗精神病药及心境稳定剂，合用甲状腺素等，疗效欠佳，而且药物副反应同样可能增加，无抽搐电休克治疗可能会造成认知障碍，而rTMS对认知功能影响相对较小。rTMS作为一种非侵袭性的局部大脑治疗方法[5]，更容易实现颅脑深部刺激，对人体不适感很小，与人体无接触，属无创伤治疗的一种方法[6]。

rTMS的原理是基于法拉第电磁感应定律，即脑部的神经电活性可以受外源性磁场的影响而改变，从而导致大脑皮层兴奋性和可塑性的改变，可通过不同频率刺激对皮层产生兴奋或抑制作用，开辟了临床应用新领域[7]。rTMS可以作为直接刺激大脑神经环路系统的工具之一，从而发挥对一些神经疾病异常的神经环路活性起到调节的作用，强迫症的治疗在美国已通过FDA的认证，治愈率为70%，治疗有效率可达100%[8]，rTMS对强迫症疗效肯定。rTMS能增强抗抑郁剂对强迫症的疗效，可能与改变强迫症患者的神经心理有关。Rossi[9]研究发现OCD患者大脑皮层抑制性降低，而皮层的活动性升高，而Greenberg等[10]应用双侧TMS刺激OCDA患者后发现皮层内抑制增强。

帕罗西汀是一种5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)，高度选择地抑制神经元突触前膜5-HT的再摄取，提高脑内5-HT功能，对强迫症有治疗作用。本研究中帕罗西汀治疗组经过8周治疗发现，强迫症状亦有改善。本研究显示，rTMS结合帕罗西汀治疗难治性强迫症有效率分别为70.59%和94.12%，说明联合使用更有利于改善强迫症的症状，而且联合使用起效更为迅速，疗效更好。这说明rTMS能够显著改变额叶部位5-HT功能，引起与SSRIs近似的神经生化改变。本研究也证实，两组不良反应发生率分别为17.35%和16.18%，说明不良反应发生较少，患者一般可以耐受，通过对症治疗症状可以缓解。这与国内唐氏报道一致[11]。总而言之，本研究结果提示rTMS可以作为治疗难治性强迫症安全有效方法之一，可临床推广。

[1]刘耀中，张臖，窦凯，等.重复经颅磁刺激治疗强迫症的研究进展[J].暨南大学学报(自然科学与医学版)，2014，35(2)：136-141.

[2]彭成国，肖寒.舍曲林合并重复经颅磁刺激治疗难治性强迫症的临床研究[J].现代诊断与治疗，2015，26(2)：378-379.

[3]钦松，盛娟，张新风，等.父母不同教养方式对青少年强迫症患者的影响[J].湖北民族学院学报(医学版)，2014，31(4)：41-43.

[4]罗秀芳，黄美莲，叶秀娟.舍曲林单用与合并重复经颅磁刺激治疗难治性强迫症患者临床对照研究[J].临床精神医学杂志，2015，25(4)：238-240.

[5]刘高华，陈冠婕，陈怡环，等.重复经颅磁刺激对抑郁模型大鼠行为的改善作用及机制[J].中华行为医学与脑科学杂志，2013，22(9)：769-772.

[6]郝双阶，肖文武.针刺配合低频重复经颅磁刺激治疗脑中风后抑郁症18例[J].湖北民族学院学报(医学版)，2014，31(3)：40-42.

[7]李子青，薛芬，陈冠婕，等.不同刺激参数rTMS对慢性不可预见应激大鼠行为的作用及大脑BDNF水平的影响[J].精神医学杂志，2014，27(2)：123-127.

[8]郭丽.重复经颅磁刺激用于精神分裂症中安全性及可行性[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19(2)：20-21.

[9]Rossi S，Bartalini S，Ulivelli M，et al.Hypofunetioning of sensory gating mechanisms in patients with obsessive-compulsive disorder[J]．Biological Psychiatry，2005(57)：16-20．

[10]Greenberg BD，Ziemann U，Cora-Locatelli G，et al.Altered cortical excitability in obsessive-compulsive disorder[J]．Neurology，2000(54)：142-147．

[11]唐立岩，褚福昶，李耀东，等.重复经颅磁刺激联合帕罗西汀治疗强迫症的对照研究[J].中华行为医学与脑科学杂志，2010,19(7)：604-606.

责任编辑：牟冬生

徐黎明(1985- )，女，湖北天门人，主管护师，研究方向：临床护理。

749.7

A

1008-8164(2016)02-0077-02

2016-04-20