老年心房颤动并发脑梗死127例分析及抗凝治疗

丁同斌　刘士超　简立国

郑州大学第二附属医院心内科　郑州　450014



老年心房颤动并发脑梗死127例分析及抗凝治疗

丁同斌刘士超简立国

郑州大学第二附属医院心内科郑州450014

【摘要】目的分析老年心房颤动(房颤)并发脑梗死患者的临床特征及抗凝治疗现状。方法选取2012-07—2015-07在我院住院确诊的179例老年房颤并发脑梗死患者为研究对象，根据既往是否有房颤病史，分为既往有房颤组和既往无房颤组，对所收集的临床资料进行统计学分析。结果(1)2组患者既往有房颤组的风心病、甲状腺功能异常、既往脑梗死的比例高于既往无房颤组，差异有统计学意义(P<0.05)；余临床基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)；(2)2组单独应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；既往有房颤组应用阿司匹林联合氯吡格雷的比例高于既往无房颤组，差异具有统计学意义(P<0.05)；2组INR值达标率均较低，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论老年房颤并发脑梗死的抗凝治疗率及INR值达标率均较低，对出血的担忧和监测INR值的不便影响了抗凝药物的应用。

【关键词】老年；心房颤动；脑梗死；抗凝

心房颤动(房颤)是临床最常见的快速性心律失常，是脑梗死的独立危险因素[1]。Prystowsky等[2]研究显示，房颤的患病率约为0.5%，且随着年龄的增长而显著的增加，60岁以上人群患病率高达6%；80岁以上人群中高达8.8%。我国自然人群中房颤的患病率约0.8%[3]。房颤患者发生脑梗死的危险性是无房颤患者的5倍。研究显示，房颤患者脑梗死病死率是非房颤患者脑梗死病死率的2倍，功能的丧失也较非房颤患者更加严重。由于房颤患者的左心房血液呈液淤滞状态，容易形成血栓，而如果心房处的血栓脱落，从而引起脑梗死，故而临床上认为房颤是缺血性中风发生的最重要的独立危险因素之一。因此，临床上对房颤患者进行有效的抗栓治疗，预防房颤患者脑梗死与血栓栓塞事件的发生是房颤治疗的重中之重。本研究对在本院住院接受治疗的老年房颤患者的临床资料进行回顾性分析，现介绍如下。

1资料与方法

1.1研究对象选取2012-07—2015-07我院收治的324例老年房颤患者(≥60岁)为研究对象，老年房颤患者(≥60岁)127例，男64例(50.6%)，女63例(49.4%)，平均年龄(73.9±7.4)岁。纳入标准：所有入选患者均由既往或现在的常规心电图和(或)24 h动态心电图进行明确诊断。房颤诊断标准：临床上心房颤动的典型心电图表现为正常的P波消失，代之以大小不一、形状各异、时限不等的快速振荡波或纤维颤动波(f波)，频率一般350～600 次/min，心室率不规则，多为100～150次/min，QRS波的间距绝对不等，形态和振幅则可各有不同。

1.2方法

1.2.1分组：根据既往是否有房颤病史，将所有患者分为既往有房颤组(50例)和既往无房颤组(77例)，对2组临床资料进行对比分析。

1.2.2研究内容：①收集和整理2组患者的临床资料：包括性别、年龄、是否吸烟、酗酒；合并的基础疾病(高血压、冠心病、糖尿病、风湿性瓣膜病等)、既往脑梗死病史；并对上述临床资料进行对比分析；②分析2组在华法林、氯吡格雷、阿司匹林等抗栓药物使用情况。

2结果

2.12组一般资料比较既往有房颤组的风心病、甲状腺功能异常、既往脑梗死的比例高于既往无房颤组，差异有统计学意义(P<0.05)；余在性别、年龄、是否吸烟、等临床基线资料，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组一般特征比较　[n(%)]

2.22组临床抗凝情况比较127例老年房颤并发脑梗死的患者，根据CHA2DS2-VASc评分≥2分建议使用且华法治疗，且排除华法林禁忌证103例，但实际使用37例，其中既往有房颤组10例(20.0%)，既往无房颤组17例(22.2%)，差异无统计学意义(P>0.05)；2组单独应用阿司匹林或者氯吡格雷抗血小板比较，差异无统计学意义(P>0.05)；采取双抗(阿司匹林联合氯吡格雷)44例，既往有房颤组21例(42.0%)，既往无房颤组23例(29.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者临床抗凝情况比较　[n(%)]

注：双抗：阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，INR，国际标准化比值

3讨论

房颤是临床诊疗工作中最常见的心律失常之一，约占所有住院心律失常患者的1/3。近年来随着人口老龄化及心血管疾病发病率的增加，房颤发病率呈显著增长趋势。房颤是脑梗死的独立危险因素，为了更好的防治脑梗死，降低再次脑梗死的发生率，了解老年房颤患者临床特征及抗凝治疗的现状尤其重要。

Krahn等[4]的研究显示，房颤发生的相关危险因素除年龄外以高血压、冠心病最为常见。本研究结果显示，基础疾病中高血压病198例(61.1%)最多见，其次是冠心病182例(56.2%)，与Krahn等[4]研究结果一致。高血压、冠心病往往导致心房重构，早期多表现为以电生理及离子通道特征发生变化的电重构，晚期往往表现为心房的纤维化、淀粉沉积、细胞凋亡等组织结构的改变。重构变化使心房有效不应期离散度增加、局部阻滞、传导减慢和心肌束的分隔等传导的不均性增加，有利于形成多重折返子波，以心房有效不应期的缩短和心房扩张为特征的电重构和结构重构致使房颤的发生和持续[5]。由于年龄是不可抗因素，因此临床上应该积极控制高血压、冠心病等基础疾病。

本研究男性患者发病率略多于女性。同样在ATRIA研究中，房颤患病率随年龄增加而显著提高，<55岁组的仅为0.1%，而>80岁组的高达9%；各年龄组男性患病率均高于同组女性。研究显示，1968—1988年的20 a间房颤的发生率逐年增长，其中男性发病率从3.2%增加至9.1%，女性发病率从2.8%增加至4.7%。结合本研究及上述文献，均提示老年男性房颤的发病率高于老年女性。因此老年男性更应该注意预防房颤的发生。

本研究显示，在房颤合并脑梗死组初发房颤和慢性房颤的比例明显高于房颤组(P<0.01)，慢性房颤患者比例高可能与临床上已经诊断房颤的患者未能进行卒中风险分层并应用华法林等抗凝药物规范化治疗有关。2组华法林用药无差异，均严重低于指南的要求，房颤合并脑梗死组的患者应用阿司匹林及双抗的比例更高(P<0.05)，说明临床医师由于担心引起患者出血风险，更倾向于使用抗血小板药物来治疗卒中风险高危的患者。

按照中国专家抗凝共识，推荐应用华法林抗栓治疗的房颤患者(即CHADS2评分≥2分)及推荐应用华法林或阿司匹林(优选华法林)抗栓治疗的房颤患者(即CHADS2评分为1分)中，华法林的总用药率仅为25.3%，抗血小板用药率为86%；由此可见，如果按照指南对房颤患者抗凝的要求，至少应该有60.2%的患者应使用华法林进行抗栓治疗以获得临床收益，但实际上这部分房颤患者仍处于卒中的高危风险中，临床应用华法林抗栓治疗的比例远远未能达到指南的要求。

华法林是指南最早推荐用于房颤患者预防血栓栓塞的抗凝药物，也是目前临床常用的口服抗凝剂[6]。虽然应用华法林抗栓治疗能更好地预防房颤患者脑梗死的发生，但是由于其有治疗窗比较窄，用药过程中需要严密监测患者的INR，尤其是在INR 值未稳定之前，且该药物的药理作用受机体和多种食物、药物的影响等不利因素，使其在临床上的应用存在限制，从而降低了患者的依从性，也影响了治疗效果。

总之，随着年龄的增长，房颤的患病率逐渐增高，卒中的发生率逐渐增加；如何积极控制房颤的危险因素，预防房颤的发生及降低并发卒中的风险，是我们关注的重点。

4参考文献

[1]黄从新，张澍，马长生，等.心房颤动：目前的认识和治疗建议一2010[J].中华心律失常杂志，2010，14(5)：328-369.

[2]Prystowsky EN，Benson DW Jr，Fuster V，et a1.Management of patientswith atrial fibrillation：a statement for health care professionals from the subcommiee on electrocardiography and electrophysiology，American Heart Association[J].Circulation，1996，93(10)：1 262-1 277.

[3]乔秋博，毕齐.老年心房颤动患者合并脑血管病危险因素研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，15(9)：909-911.

[4]Krahn AD，Manfreda J，Tate RB，et al.The natural history of atrial fibrillation：incidence，risk factors，and prognosis in the Manitoba Follow-up study[J].Am J Med，1995，98(15)：476-484.

[5]Cao F，Huang C，Jiang H，et a1.The influence of earvedilol on atrial connexin 40 after myocardial infarction[J].Acta Cardiol，2008，63(3)：303-308.

[6]孙艺红，胡大一.华法林对中国人心房颤动患者抗栓的安全性和有效性研究[J].中华内科杂志，2004，43(4)：258-260.

(收稿2016-01-12)

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)13-0075-03