纤支镜肺灌洗术治疗重度颅脑损伤合并肺部感染的临床疗效

徐　刚　陈友明(通讯作者)　董碧华　陈木荣

湖北武穴市第一人民医院　1)重症医学科　2)神经外科　3)五官科　武穴　435400



纤支镜肺灌洗术治疗重度颅脑损伤合并肺部感染的临床疗效

徐刚1)陈友明2)(通讯作者)董碧华3)陈木荣3)

湖北武穴市第一人民医院1)重症医学科2)神经外科3)五官科武穴435400

【摘要】目的观察纤维支气管镜肺灌洗术治疗重型颅脑损伤(sTBI)合并肺部感染的临床疗效。方法选取80例sTBI合并肺部感染患者为研究对象，将其随机分为观察组和对照组各40例。对照组给予常规治疗方案，观察组在常规治疗方案的基础上加用纤维支气管镜肺灌洗术治疗。对2组患者的治疗效果、治疗前后的动脉血气指标及治疗期间的不良反应情况进行观察和分析。结果观察组患者的疗效优于对照组且临床有效率高于对照组(U=4.825，χ2=11.250，P<0.05)，观察组治疗后的各项动脉血气指标均优于对照组(t=2.754～5.477，P<0.05)，2组患者各项不良反应的发生率及总发生率与对照组比较差异均无统计学意义(χ2=3.117、2.051、1.013，P>0.05)。结论应用纤维支气管镜肺灌洗术治疗sTBI合并肺部感染，可提高治疗效果，改善患者的动脉血气指标，有利于降低患者的病死率并改善预后，不良反应较轻，安全性较高。

【关键词】纤维支气管镜肺泡灌洗；肺部感染；重型颅脑损伤

颅脑外伤是临床上多发的损伤类型，其原因是暴力直接或间接作用于头颅而造成组织损害，根据损伤累及的部位可分为头部软组织损伤、颅骨骨折及脑组织损伤等类型，其中，累及脑组织的颅脑损伤较为严重，而重型颅脑损伤(sTBI)多由车祸伤和高空坠落伤等原因引起[1]。sTBI患者经常会出现严重的代谢异常，负氮平衡、免疫功能下降及手术、气管切开等侵入性操作均使患者经常并发下呼吸道感染，肺部感染可导致sTBI患者的病死率显著升高[2-3]。针对sTBI合并肺部感染患者进行积极、及时、有效的治疗是改善患者预后、提高救治成功率的重要手段。本研究针对纤维支气管镜肺灌洗术治疗sTBI合并肺部感染的临床疗效进行观察和分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013-06—2014-06我院收治的sTBI合并肺部感染患者80例为研究对象，患者均行保护性气管切开，纳入患者均合并一定程度的肺部感染，均符合原卫生部制订的《医院感染诊断标准》，主要表现为近期出现咳痰加重、体温升高、外周血白细胞计数升高、肺部可闻及湿啰音、痰鸣音，X线胸片出现片状、斑片状炎性渗出性病变。纳入患者均无行纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗的绝对禁忌证。患者或其家属均对本研究知情并签署知情同意书，本研究方案经我院伦理委员会审核通过。应用随机数字表将纳入的患者分为观察组和对照组各40例。观察组男32例，女8例，平均年龄(61.3±2.4)岁；对照组男31例，女9例，平均年龄(61.0±2.2)岁。2组患者在性别构成、年龄等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组患者均给予抗感染、化痰、对症治疗、吸痰管吸痰等常规治疗方法，观察组在常规治疗基础上应用床边纤维支气管镜吸痰并进行肺泡灌洗治疗，所有患者术中均给予床边心电、血氧饱和度监护及鼻导管高浓度吸氧，术前给予2%利多卡因气管内滴入麻醉，由气管切开套管缓缓置入纤维支气管镜，逐次进入气管、左右主支气管及其分支，充分吸痰，如有黏稠附壁的痰栓，可注入无菌生理盐水反复灌洗2～3次，以负压吸引至灌洗瓶(压力为50～80 mmHg)，直至分泌物彻底被吸出并达到气道通畅。对吸出的分泌物和灌洗液进行细菌培养和药敏试验，从而指导临床抗感染治疗。如行纤维支气管时患者出现不耐受症状，可撤出气管镜并给予高浓度吸氧，待患者体征稳定后再尝试治疗。治疗频率为每日1次，每次治疗时间控制在30 min内，连续治疗3～5 d。

1.3观察指标对2组患者治疗前、后的动脉血酸碱度(pH)、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)及氧饱和度(SaO2)等血气指标进行检测和比较；对2组患者的临床疗效进行评价，评价标准：(1)治愈：经治疗，患者的体温恢复正常，临床症状和体征基本消失或显著缓解，血常规指标恢复正常，X线胸片检查显示炎性渗出性病灶完全吸收。(2)有效：经治疗，患者的体温较前显著下降但仍偶有升高，临床症状和体征出现减轻，血常规指标基本恢复正常，X线胸片检查显示炎性渗出性病灶明显缩小。(3)无效：经治疗，患者仍呈现反复发热，临床症状和体征均无改善，血常规指标恶化，X线胸片检查显示炎性渗出性病灶无变化或增大。治愈+有效=临床有效。对2组患者治疗期间各类不良反应的发生率进行观察和比较。

2结果

2.12组疗效比较观察组疗效优于对照组且临床有效率高于对照组，2组间差异均有统计学意义(U=4.825，χ2=11.250，P<0.05)，见表1。

表1　2组疗效比较　[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2.22组治疗前后动脉血气指标比较2组患者治疗前的各项动脉血气指标的差异均无统计学意义(t=0.203～0.611，P>0.05)，经治疗，2组患者的各项动脉血气指标均较治疗前明显改善，治疗前后的差异均有统计学意义(t=2.916～7.273，P<0.05)，且观察组治疗后的各项动脉血气指标均优于对照组，差异均有统计学意义(t=2.754～5.477，P<0.05)，见表2。

表2　2组治疗前后血气指标比较±s)

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

2.32组不良反应比较2组患者在治疗期间均未出现严重不良反应，观察组患者主要不良反应是一过性PaO2下降和窦性心动过速，上述不良反应的发生率及总发生率与对照组差异均无统计学意义(χ2=3.117、2.051、1.013，P>0.05)，不良反应经常规对症处理后均迅速恢复正常，未见因不良反应而终止治疗的患者。见表3。

表3　2组不良反应比较　[n(%)]

3讨论

颅脑创伤是导致外伤患者伤残和死亡的最重要原因之一。流行病学调查研究结果显示，颅脑损伤约占全部外伤病例的1/6，颅脑创伤患者的病死率可高达5%，20～40岁的中青年男性为多发人群，生产工人是颅脑外伤的高危职业，车祸伤是引发颅脑损伤的最重要原因[4]，而30～50岁年龄段是车祸伤致颅脑损伤的高发年龄段，郊县公路和较低的文化程度均可增加其致伤的危险性，且该类颅脑创伤患者多合并四肢骨骼伤[5]。sTBI除可导致颅脑组织的器质性损伤之外，还可引发智能损害综合征、脑外伤综合征精神障碍等远期并发症[6]。临床上针对sTBI的治疗多以手术治疗为主，近年来，亚低温、β受体阻滞剂、高渗盐水和甘露醇、丙泊酚及激素、白蛋白、依达拉奉等非外科治疗措施在sTBI的治疗中也被广泛应用，但这此非外科治疗方案的效果和安全性尚有待于高质量的前瞻性随机对照研究予以证实[7]。

由于sTBI患者的颅脑外伤情况较重，可能出现的开放性创伤、开颅手术和气管切口均会加大其并发感染几率，特别是一些发生脑脊液漏的患者，还可继发颅内感染，使患者的病死率显著升高[8]。而呼吸机应用、合并基础病、卧床时间、长期昏迷、高龄、伴慢性基础疾病、吸烟及脑挫裂伤等因素也会增加sTBI患者并发肺部感染风险[9-10]。引发sTBI患者感染的致病微生物以革兰阴性菌为主，革兰阳性菌的检出比例较低，检出的革兰阴性菌对亚胺培南、万古霉素等药物较敏感，而对一些常规抗感染药物有一定程度的耐药，在临床治疗中必须要根据药敏检测结果及时调整用药，加强抗菌药物的规范使用，综合规范的治疗和护理措施是减少肺部并发症、提高治疗效果的重要手段[11]，而利用吸氧、气道湿化、排痰、口腔护理、合理用药、无菌操作等临床干预措施，可达到预防sTBI患者合并肺部感染的目的[12]。

纤维支气管镜在临床上的应用时间已有数十年之久，逐渐发展成为了一种针对呼吸及肺科疾病常用的有效诊断及治疗工具。随着支气管镜材质、光学性能、活检及给药系统的不断进步，其临床应用范围也越来越广泛。特别是在重症肺炎等危重疾病的救治过程中可发挥显著作用，能够提高病原微生物的检出率，同时还可进行局部给药及吸痰，提升治疗效果[13]。有研究结果证实，在呼吸机相关重症肺部感染的治疗中应用纤维支气管镜肺泡灌洗治疗，可显著提高治疗的有效率，降低其机械通气时间和抗生素使用时间[14]，纤维支气管镜肺泡灌洗治疗不仅对于细菌感染性肺部感染具有积极的治疗作用，且对肺部真菌感染也具有积极的治疗效果[15]，且针对危重呼吸衰竭患者应用纤维支气管镜吸痰并行肺泡灌洗治疗，也可有效改善患者的通气状况、促进其痰液引流，在较短时间内纠正呼吸衰竭和控制感染[16]。本研究表明，应用纤维支气管镜肺灌洗术治疗sTBI合并肺部感染患者，可提高疗效，显著改善患者的通气状态和动脉血气指标，纠正机体的低氧血症及酸中毒状态，有利于提高救治成功率、降低患者病死率、改善患者预后，且不良反应较轻，安全性较高。

4参考文献

[1]朱宏伟，王占祥，方耀春，等.重型颅脑损伤进展性颅内血肿的相关因素及其预后分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2008，7(3)：265-266.

[2]Lemcke J，Ahmadi S，Meier U.Outcome of patients with severe head injury after decompressive craniectomy[J].Acta Neurochir Suppl，2010，106(6)：231-233.

[3]黄仁强，戴嵬，史继新，等.脑氧代谢指标在颅脑损伤继发性脑缺血判定中的研究进展[J].中国微侵袭神经外科杂志，2009，14(7)：333-336.

[4]黄小平，陈建良，江捍平，等.深圳市1994～2003年颅脑损伤住院病例流行病学特征分析[J].中国现代医学杂志，2007，17(9)：1 088-1 091.

[5]朱捷，田瑞霞，黄振山.1121例交通事故致颅脑损伤流行病学调查[J].安徽医学，2012，33(5)：601-604.

[6]陈刚，陈吉才，张强.颅脑损伤致精神障碍的流行病学和损伤特征分析[J].中国伤残医学，2013，21(5)：387-388.

[7]张声，蔡文训，罗华，等.颅脑损伤的非手术脑保护措施进展[J].当代医学，2012，18(1)：26-28.

[8]帅晖，田坤，李岩.重型颅脑损伤继发颅内感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24(15)：3 794-3 795.

[9]宋凌霞，张咏梅，王静静，等.重型颅脑损伤患者肺部感染危险因素的Logistic回归分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2014，30(19)：50-52.

[10]李妍，曾萍.重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染原因分析及对策[J].中华医院感染学杂志，2014，24(2)：438-440.

[11]张雨晴，贾进明.重型颅脑损伤气管切开患者肺部感染的病原菌分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24(15)：3 796-3 798.

[12]靳文辉.重型颅脑损伤气管切开术后肺部感染的预防和处理[J].中外医学研究，2014，12(33)：148-149.

[13]胡忠.纤维支气管镜在重症肺炎中的应用研究进展[J].临床荟萃，2014，29(2)：230-234.

[14]黄志雄.纤支镜肺泡灌洗治疗机械通气下重症肺部感染临床观察[J].中国现代药物应用，2015，9(5)：166-167.

[15]刘改莲.经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗抗真菌药治疗肺部真菌感染临床观察[J].中国现代药物应用，2015，9(3)：109-110.

[16]郑有光.纤维支气管镜联合肺泡灌洗治疗呼吸衰竭的疗效[J].中国实用医刊，2015，42(2)：95-96.

(收稿2015-06-17)

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)13-0049-02