剖宫产术后瘢痕子宫妊娠分娩方式及结局分析

夏熙云河南省鹤壁浚县人民医院妇产科，河南浚县　458000

剖宫产术后瘢痕子宫妊娠分娩方式及结局分析

夏熙云
河南省鹤壁浚县人民医院妇产科，河南浚县458000

目的探究剖宫产术后瘢痕子宫妊娠分娩方式及结局。方法将浚县人民医院妇产科2014年8月—2015年8月收治的91例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇，按其意愿及分娩指征分为剖宫产组45例和阴道试产组46例，观察对比两组分娩结局。结果阴道试产分娩成功率为76.1%，中转剖宫产率为23.9%；阴道试产组平均产程时间 （9.89±0.85）h高于剖宫产组 （9.52±0.83）h、产后出血量 （234.56±32.71）mL低于剖宫产组 （329.41± 33.45）mL、1 min Apgar评分（9.11±0.23）分低于剖宫产组（9.32±0.22）分，P＜0.05；阴道试产组先兆子宫破裂发生率8.70%高于剖宫产组，而产后发热率6.52%、新生儿窒息率4.35%略低于剖宫产组15.55%、6.67%，P＞0.05。结论阴道试产可降低剖宫产术后瘢痕子宫患者的出血量和1 min Apgar评分，降低产后并发症的发生，建议临床推广使用。

剖宫产；瘢痕子宫；妊娠；分娩方式；分娩结局

［Abstract］Objective To explore the cesarean uterine scar pregnancy and delivery mode and ending.Methods Xun County People's Hospital in August 2014-August 2015 were treated 91 cases of uterine scar after cesarean section again maternal pregnancy and delivery，according to their wishes and indications are divided into 45 cases of cesarean delivery group and vaginal pilot group of 46 patients was observed compared two groups of birth outcomes.Results The success rate of vaginal delivery trial production 76.1%，transit cesarean section rate was 23.9%；trial of labor group，the average labor time（9.89±0.85）h higher than cesarean group（9.52±0.83）h，postpartum hemorrhage（234.56±32.71）mL lower than cesarean group（329.41±33.45）mL，1 minute Apgar score（9.11±0.23）points lower than cesarean group（9.32± 0.22）min，P＜0.05；trial of labor group threatened uterine rupture rate of 8.70%higher than cesarean group，and postpartum fever rate 6.52%，slightly lower than the 4.35%rate of neonatal asphyxia cesarean group 15.55%，6.67%，P＞0.05. Conclusion The trial of labor after cesarean section can reduce the amount of bleeding in patients with uterine scar and one minute Apgar score，reduce the incidence of postpartum complications，it is recommended clinical use.

［Key words］Cesarean section；Uterine scar；Pregnancy；Delivery；Delivery outcome

近年来，随着剖宫产技术的不断提高及手术指征的扩宽，剖宫产率呈逐年递增趋势，且随着国家二胎政策的放开，继之而来的再次妊娠分娩方式的选择则成为临床医师重点研究课题。一般研究认为［1］，剖宫产后再次妊娠行阴道试产，常易使瘢痕子宫发生子宫破裂，危及母婴安全，而若再次性剖宫产也会对母体造成创伤［2］。为此，该文将对2014年8月—2015年8月期间浚县人民院院妇产科收治的91例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩的产妇作为研究对象，分析不同分娩方式及其妊娠结局，为临床选择合理分娩方式及获得良好妊娠结局提供理论依据，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选择2014年8月—2015年8月期间浚县人民医院妇产科收治的91例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩的产妇，首次分娩采用子宫下段横切口79例，古典式子宫切口12例；年龄23～42岁，平均（32.6± 2.5）岁；两次分娩间隔2～8年，平均（3.6±0.5）年；孕周38～42周，平均（39.4±1.5）周。入选标准［3］：首次分娩为剖宫产，且无感染史；二次分娩距首次分娩间隔时间2年及以上；二次分娩均为足月单胎，且无产科严重的合并症。根据产妇医院及是否符合手术指征，合理选择再次分娩方式，其中45例行剖宫产术 （剖宫产组），年龄23～42岁，平均（32.6±2.5）岁，孕周38～42周，平均（39.4±1.5）周。46例行阴道试产（阴道试产组），年龄23～42岁，平均（32.5±2.5）岁，孕周38～42周，平均（39.5±1.5）周。两组产妇在年龄、孕周等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1阴道试产指征 首次剖宫产为子宫下段低位横切口术式，且切口愈合良好，无撕裂、感染、晚期产后出血；B超检查显示子宫下段前壁无缺损及薄弱区，子宫下段各层回声连续且均匀；子宫下段瘢痕厚度≥3 mm；本次妊娠期间未出现首次剖宫产指征，且宫颈评分高，无炎症产科及外科并发症；产妇对阴道试产分娩的风险知情。

若出现以下情况则需终止阴道试产，而中转剖宫产：宫颈扩张停滞超过2 h，宫口开全胎儿仍未衔接；子宫瘢痕出出现持续性疼痛，疑似有子宫破裂事件发生；胎儿宫内窘迫。

对符合阴道试产产妇行胎心全程监护，根据分娩需要，适当运用助产技术和会阴侧切技术，尽量缩短第二产程，并合理控制腹压，预防子宫破裂，待胎盘免除后，宫腔探查子宫下段瘢痕出有无异常，若发生异常立即中转剖宫产术。

1.2.2剖宫产指征 本次妊娠仍有首次剖宫产手术指征；本次分娩存在剖宫产指征，合并其他高危因素；首次剖宫产为古典式子宫切口；首次剖宫产术后发生感染、愈合不良，厚度＜3 mm；产妇耻骨联合部位有自发性疼痛或压痛；B超检查显示子宫下段薄弱，自浆膜面膨隆，呈菱形状突出；单纯自愿接受剖宫产；阴道试产失败。

对符合剖宫产指征产妇采用原下腹正中纵或横切口，常规分离腹直肌，充分暴露膀胱，在膀胱顶下2 cm处，分离膀胱前筋膜直至膀胱浅肌层，术者将宫颈前筋膜剪开，并将膀胱翻转，上推反折腹膜，以此将子宫下段充分暴露，随后将胎儿及胎盘取出，最后常规逐层缝合子宫肌层，膀胱复位，固定膀胱前筋膜。

1.3观察指标

观察阴道试产组成功分娩情况，并记录试产失败的原因，同时，对比两组产程时间，并对比两组分娩结局，包括先兆子宫破裂率、产后出血率、产后发热≥38.5℃发生率、新生儿窒息率、产后出血量及新生儿1 min Apgar评分。

1.4统计方法

所有观察数据均采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计数资料采用率［n（%）］表示，组间比较采用x2检验；计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2　结果

2.1分娩情况

46例阴道试产组，成功分娩35例，阴道试产分娩成功率为76.1%，11例阴道试产失败中转急诊剖宫产，中转率为23.9%，试产失败原因：先兆子宫破裂4例，原发性子宫收缩乏力3例，活跃期延长及停滞2例，胎儿宫内窘迫2例。

2.2两组产程、出血量和Apgar评分比较

两组产程、出血量和Apgar评分比较，见表1。

表1　两组产程及分娩结局比较（±s）

表1　两组产程及分娩结局比较（±s）

组别　　产程时间（h）　　产后出血量（mL）1 minApgar评分（分）阴道试产组（n=46）剖宫产组（n=45）t P 9.89±0.85 9.52±0.83 2.1004 0.0193 234.56±32.71 329.41±33.45 13.6761 0.0000 9.11±0.23 9.32±0.22 4.4492 0.0000

2.3分娩结局比较

两组分娩结局比较，见表2。

表2　两组分娩结局比较［n（%）］

3　讨论

长期以来，临床对剖宫产术后瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择上一直存在争议，也成为产科医师关注的重点研究课题之一［4］。既往因担忧瘢痕子宫经阴道分娩时，可能发生子宫破裂，故此临床医师常将瘢痕子宫作为再次剖宫产的指征，由此常倾向于选择再次剖宫产作为终止妊娠的方法，该研究结果也显示，阴道试产组先兆子宫破裂率为8.70%，明显高于剖宫产组，但剖宫产组在术后产后发热和产后出血方面明显高于阴道试产组。结果提示，阴道试产可有效避免再次剖宫产手术给产妇带来的危险性及并发症。故此，选择合理的再次分娩方式，最大限度保障母婴平安，提高产科质量，减少产后并发症，则突显的尤为重要［5］。

据相关研究报道［6］，经过严格筛选，瘢痕子宫孕产妇再行妊娠阴道试产成功率可高达80%以上。另有研究表示［7］，瘢痕子宫经阴道分娩子宫破裂发生率低于1%，且经阴道分娩可有效减少产后出血量及盆腔黏连、新生儿呼吸综合征发生率。近年来，随着助产、会阴侧切指征放宽，可进一步保障瘢痕子宫妊娠产妇经阴道试产的成功。此文研究结果显示，两种不同分娩方式，于产后新生儿窒息率及1 min Apgar评分无明显差异，但阴道试产组于产后产后发热发生率、产后出血量均少于剖宫产组，证实了经阴道试产的可行性，与张小荣［8］报道较为接近。但是，在经阴道试产过程中，蔡蕊［9］研究认为子宫破裂的风险较正常分娩增加，在阴道试产期间，需严格把握试产指征，了解产妇和胎儿的情况并进行评估。杨顺红［10］研究认为加强产程管理，适当应用催产素、助产术合理缩短第二产程，能够减少子宫破裂等险情的发生，即使在满足阴道试产的适应症，在阴道试产过程中，若出现先兆子宫破裂征象，需随时做好中转急诊剖宫产术。

综上所述，阴道试产可降低剖宫产术后瘢痕子宫患者的出血量和1 min Apgar评分，降低产后并发症的发生，建议临床推广使用。

［1］李彩娟，刘娟.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式与分娩结局的相关性［J］.河北医学，2013，19（11）：1644-1646.

［2］吴景平，尚雅琼.186例瘢痕子宫妊娠后的分娩方式分析［J］.中国妇幼保健，2014，29（8）：1177-1179.

［3］王进，朱玉香.瘢痕子宫再次妊娠剖宫产对母婴影响及并发症分析［J］.中国妇幼健康研究，2015，1（2）：304-306.

［4］陈家琼.瘢痕子宫产妇进行阴道试分娩与进行剖宫产分娩的效果对比［J］.当代医药论丛，2015，7（11）：98-99.

［5］钟小琼，刘美霞.孕晚期子宫下段全层厚度检测对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择的影响［J］.中国当代医药，2015，12（14）：102-103.

［6］刘冉冉，姜涛.瘢痕子宫阴道分娩应用欣母沛预防产后出血的疗效观察［J］.中国医学创新，2015，8（1）：145-147.

［7］唐明，陈杨.符合条件的阴道试产方式对剖宫产术后瘢痕子宫再次分娩的意义研究［J］.北方药学，2014，15（7）：201-203.

［8］张小荣.剖宫产术后再次妊娠患者的分娩方式分析［J］.实用妇科内分泌电子杂志，2015，6（11）87-88.

［9］蔡蕊.剖宫产术后再次妊娠妇女子宫瘢痕状态及分娩方式选择［J］.齐鲁护理杂志，2012，14（23）：65-66.

［10］杨顺红.目标探讨瘢痕子宫妊娠分娩方式［J］.世界最新医学信息文摘，2014，10（7）：97-99.

Analysis of the Mode of Delivery and the Outcome of Uterine Scar Pregnancy after Cesarean Section

XIA Xi-yun
Department of Obstetrics and Gynecology，Hebi Xunxian People's Hospital，Xunxian，Henan Province，458000 China

R714

A

2096-1782（2016）04-0049-03

夏熙云（1986.04-），女，河南浚县人，本科，学士学位，主治医师，研究方向：妇产科。

2016-02-10）