经阴道彩色多普勒超声在诊断子宫内膜癌中的临床价值

马思思　　林小玲　　叶　风.浙江省温州市中心医院超声科　温州医科大学定理临床学院，浙江温州　35000；.浙江省温州市产前诊断中心，浙江温州　35000



经阴道彩色多普勒超声在诊断子宫内膜癌中的临床价值

马思思1林小玲2叶风1
1.浙江省温州市中心医院超声科温州医科大学定理临床学院，浙江温州325000；2.浙江省温州市产前诊断中心，浙江温州325000

［摘要］目的探讨经阴道彩色多普勒超声（TVCDS）对判断子宫内膜癌患者有无肌层浸润和浸润程度的临床价值。方法收集我院2009年1月～2013年4月共40例经手术证实的子宫内膜癌病例的TVCDS图像，测量子宫内膜形态、内膜与基础交界面弱回声晕的完整性，观察病灶的部位、大小、回声、边缘是否规整及内部血流，判断肌层浸润深度，并将TVCDS诊断与手术病理结果对照。结果TVCDS对子宫内膜癌肌层浸润的判断和分期的符合率分别为82.5%（33/40）和87.5%（35/40）；随着肌层浸润程度加深，肿块血供越丰富（r=0.750，P＜0.01）。结论TVCDS对子宫内膜癌的术前分期与预后判断提供可靠依据，显示了良好的临床价值。

［关键词］经阴道彩色多普勒超声；子宫内膜癌；肌层浸润深度；肿瘤分期

子宫内膜癌是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一，占女性生殖器官肿瘤的20%～30%，80%以上发生在绝经年龄妇女，近年来，该病发病率呈上升趋势，而5年生存率却下降［1］。临床上分为激素依赖型和非激素依赖型［2］，其发生是多基因变化的过程［3］。子宫内膜癌的肌层浸润深度、宫颈受累及淋巴转移与早期子宫内膜癌的预后呈显著相关性［4］，肌层浸润深度是重要的预后因素，也是主要的手术分期标准之一。因此超声对子宫内膜癌的及早发现、对肌层浸润深度的准确判断有助于疾病的诊断和治疗，有效提高患者的生存率。现将我院2009年1月～2013年4月经手术病理诊断为子宫内膜癌40例病例超声图像进行回顾性分析，探讨经阴道彩色多普勒超声（TVCDS）判断子宫内膜癌有无肌层浸润及浸润深度的临床价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

我院2009年1月～2013年4月子宫内膜癌患者共40例，年龄41～71岁，平均（52.0±2.5）岁，其中绝经前月经紊乱者8例，绝经后阴道不规则出血者32例。临床上均表现为阴道不规则出血，淋漓不尽，出血时间最长4年，最短5 d，全部病例均TVCDS检查，手术病理证实。

1.2TVCDS检查

应用Aloke SSD 5000彩色多普勒超声诊断仪，选用7 MHz阴道探头。瞩患者排空小便，取膀胱截石位，在探头顶端涂以耦合剂并套上避孕套后插入阴道，做纵、横、斜多切面连续扫查，注意观察子宫大小、形态、内部结构、内膜的厚度和回声、内膜线完整性、异常团块回声向子宫肌层浸润的程度以及血供情况。以正常肌层厚度减去对侧病灶浸润最深度到浆膜层的距离所得之差即为病灶浸润深度，并根据此深度与正常肌层厚度的比值将浸润程度分为三度：未浸润（0%）、轻度浸润（≤50%）和重度浸润（＞50%）［5］，同时显示病变部位的血流供应特点。

1.3分期方法

根据国际妇产科联盟（FIGO）2009年子宫内膜癌手术-病理分期方法，将子宫内膜癌分为Ⅰ～Ⅳ期，超声声像图表现为：Ⅰ期：肿瘤局限于子宫体；Ⅰa期：肿瘤浸润深度＜1/2肌层；Ⅰb期：肿瘤浸润深度≥1/2肌层；Ⅱ期：肿瘤侵犯宫颈间质但无宫体外蔓延；Ⅲ期：肿瘤局部和（或）区域的扩散；Ⅳ期：肿瘤侵犯膀胱（或）直肠黏膜，和（或）远处转移。

1.4统计学方法

应用SPSS17.0统计学软件进行处理，计数资料比较采用Χ2检验和秩和检验，超声肌层浸润深度与肿块血供分级相关性采用Spearman等级相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

40例子宫内膜癌患者中，TVCDS提示宫腔异常团块30例，内膜增厚回声异常5例（内膜厚13～38 mm），仅表现为内膜线状3例，宫腔积液2例；宫腔占位彩色多普勒探及稀疏点状血流信号或网状血流及树枝状血流信号，多普勒频谱PI和RI值呈高速低阻力型血流。术后病理提示子宫内膜腺癌26例，子宫内膜腺鳞癌9例，复杂性非典型增生过长伴癌变5例。

2.1超声和病理判断肌层浸润深度结果的比较

现根据国际妇产联盟（FIGO）2009年子宫内膜癌分期标准，对40例子宫内膜癌病例超声和病理判断肌层浸润深度结果进行比较，见表1。采用Χ2检验和Kappa系数计算，McNemar-Bowker检验提示两种方法检测无差异性（P＞0.05）；Kappa检验提示P＞0.05，两种方法在检测同一水平具有一致性。

以上40例子宫内膜癌病例中，超声判断肌层未浸润15例，病理符合11例（11/15，73.3%），有4例肌层轻度浸润；超声判断肌层轻度浸润12例，病理符合10例（10/12，83.3%），有1例肌层未浸润，1例肌层重度浸润；超声判断肌层重度浸润13例，病理符合12例（12/13，92.3%），有1例肌层轻度浸润。超声和病理符合33例，符合率82.5%（33/40）。

表1　超声和病理判断肌层浸润深度结果的比较

2.2临床、超声、手术病理分期结果比较

对其临床、超声和手术病理分期结果进行比较，采用秩和检验，三种分期方法无显著性差异（P＞0.05）。

表2　临床、超声、手术病理分期结果比较

2.3超声肌层浸润深度与肿块血供分级关系

本研究发现肿块浸润深度越深血流供应越丰富，根据彩色多普勒超声显示血流特点，将血供分为0～Ⅲ，不同分期，血供分级不同，Ⅰa期Ⅰ级血流15例（15/27，56%），呈稀疏点状分布，另有10例（10/27，37%）血流未显示；Ⅰb期血流显示率为100%（10/10），Ⅰ级血流2例（2/10，20%），Ⅱ级血流8例（8/10，80%），可见密集点状或条状血流；Ⅱ～Ⅲ期血流显示率100%，均为Ⅲ级血流，可见树杈状的丰富血流显现。见表3和图1～3。

表3　超声肌层浸润深度与肿块血供分级关系

2.4超声肌层浸润深度与肿块血供分级相关性

采用Spearman等级相关分析，超声肌层浸润深度与肿块血供分级呈正相关性（r=0.750，P＜0.01）。

3　讨论

目前高血压、糖尿病和肥胖被认为是子宫内膜癌患病的高危因素［6］，而绝经延迟和行经年限长也是子宫内膜癌的高危因素之一［7］，同时随着我国经济的迅速发展，人们生活习惯及饮食结构的改变、非正规的激素替代治疗和性激素滥用等因素，使子宫内膜癌的患病率明显上升，且趋于年轻化，因此以上人群都是子宫内膜癌的重点监测人群［8］。目前各类检查手段被应用于子宫内膜癌的筛查和诊断，TVCDS、CT、MRI及分段诊断性刮宫等检查被应用于子宫内膜癌术前检查，其中增强MRI被认为是最有效的方法［9］，但由于其费用昂贵，且常规MRI对早期子宫内膜癌的诊断缺乏特征性表现，因此不能作为子宫内膜癌筛查的首选方法；另外分段诊断性刮宫虽能获知肿块分级和宫颈受累情况，但无法了解病灶浸润的深度和范围，且对小的局灶性病变容易漏诊［10］；还有报道证实子宫内膜癌静脉超声造影在显示肿块病变的生长部位、浸润深度及范围上有较大优势［11-13］，但该检查也是在二维基础上进行，且静脉超声造影费用高，对超声仪器有一定要求，不能广泛开展。目前随着超声仪器分辨率与探测血管敏感性的不断提高，TVCDS检查在子宫内膜癌筛查和诊断中发挥了越来越大的作用，通过TVCDS可观察到病灶回声和部位、肌层浸润深度、血流及宫颈受累情况等，因此高度重视超声检查可避免不必要的漏诊和延迟诊断［14］。

图1　宫腔肿块发生后壁肌层浸润

图2　局部放大显示肿块发生深度肌层浸润

图3　彩色多普勒显示肿块血供呈Ⅲ级树枝状血流

本研究通过TVCDS检查发现子宫内膜癌肿块肌层浸润深度判断与病理的符合率达到82.5%，有学者［15］曾对90例子宫内膜癌患者进行一项前瞻性研究显示TVCDS对判断肿块肌层的准确率为84.4%，两者结果相近。本研究还应用临床、超声与病理等三种方法对子宫内膜癌进行分期，结果发现超声分期判断与病理分期符合率为87.5%，其中Ⅰa期27例超声判断与病理诊断均相符，Ⅰb期超声判断10例，病理诊断8例，另有2例判断过深，考虑肿块呈膨胀性生长对周围肌层组织产生压迫，造成超声误判；Ⅲ期超声判断1例，病理诊断2例，其中1例发生卵巢转移，超声仅表现为卵巢的肿大回声未见改变而漏诊；Ⅳ期超声判断0例，病理诊断1例，该例发生直肠转移，由于超声检查局限于子宫和附件，对检查对象缺乏整体观，因而肿块对周围邻近脏器转移无法明确，故漏诊。本研究在超声扫查中发现3例病例超声图像表现为子宫内膜线状未见明显肿块回声，鉴于患者围绝经年龄，临床表现阴道不规则出血，经过严密超声扫查，均在子宫底部发现病变早期低回声微小病灶；还有2例超声图像表现为宫腔积液，经过反复扫查在宫颈内口发现脱落的小肿块，该肿块堵塞宫颈内口从而引起宫腔积液。以上5例均为Ⅰa期患者，因此，对于高危患者的检查应尤其仔细、谨慎，应用探头对子宫进行纵、横、斜多切面全方位无死角的扫查，尤其是宫底部和宫角的扫查，以防早期子宫内膜癌的漏诊［16］；同时，由于TVS判断肌层浸润深度和附件受累程度的判读易受到操作者主观经验影响，其准确性与操作者的经验密切相关，建议有经验的高年资医师从事子宫内膜癌筛查诊断工作。

本研究还对子宫内膜癌肿块血供进行观察，肿块血液供应主要来自病灶周围的新生血管，在癌组织生长过程中，新生血管明显变粗，其血流动力学呈明显低阻力特征，肿块病理变化与癌灶内部及周围集成血流的丰富程度存在明显相关性［17］。本研究应用超声彩色多普勒将肿块血供分为0～Ⅲ级：0级：肿块内无血流信号；Ⅰ级：肿块内可见稀疏点状或棒状血流；Ⅱ级：肿块内可见较密集点状或条状血流；Ⅲ级：肿块内可见网状或树枝状彩色血流。应用统计学Spearman等级相关分析，结果显示肿块分期与血流显示呈正相关，分期越高血流显示越显著，表明血流供应越丰富（r= 0.750，P＜0.01）：Ⅰa期Ⅰ级血流15例（15/27，56%），呈稀疏点状分布，另有10例（10/27，37%）血流未显示；Ⅰb期血流显示率为100%（10/10），Ⅰ级血流2例（2/10，20%），Ⅱ级血流8例（8/10，80%），可见密集点状或条状血流；Ⅱ～Ⅲ期血流显示率100%，均为Ⅲ级血流，可见树杈状的丰富血流显现。通过以上研究表明宫腔内早期病变未探及血流信号者不能排除恶性可能，应通过超声彩色多普勒反复观察，本研究Ⅰa期10例未探及血流，结合患者的年龄、病史、肿块二维图像形态及周围肌层组织的关系作出判断；同时宫内占位表现为丰富血流信号时应高度警惕恶性可能，另外肿块内部血流丰富程度能反映肌层浸润深度，后者是肿块进展和扩散的重要指标，与预后密切相关。

综上所述，通过术前TVCDS检查，可以作出较为准确的分期判断，尤其对早期局限肌层的子宫内膜癌［18-20］，及早检查、及时诊断和准确分期判断，有助于临床医师制定合理的个性化治疗方案，大力提高患者5年生存率，可以说TVCDS具有良好的临床诊断价值。因此，许多学者将TVCDS列为子宫内膜癌术前筛查首选的影像学检查手段［21-25］。

［参考文献］

［1］Jemal A，Thomas A，Murray TThun M，et al.Cancer statistics，2002［J］.CA Cancer Journal for Clinicians，2002，52（2）：119.

［2］吴静，张倩，任美杰，等.年轻妇女子宫内膜癌超声诊断特点及临床意义［J］.临床超声医学杂志，2013，15（10）：715-717.

［3］孟元光，魏丽惠，王建六.应用cDNA微阵列技术检测子宫内膜癌组织中基因表达图谱的变化［J］.中华医学杂志，2001，81（11）：665-668.

［4］王晶，王玉东.早期子宫内膜癌临床分期准确性评估研究进展［J］.国际妇产科临床杂志，2013，14（4）：372-374.

［5］Prompler HJ，Madjar H，Bois AD，et al.Transvaginal sonography of myometrial invasion depth in endometrial cancer［J］. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica，1994，73 （10）：343-346.

［6］Aaron R.Folsom，Zewditu Demissie，Lisa Harnack，et al. Glycemic index，glycemic load，and incidence of endome trial cancer：The Iowa women's health study［J］.Nutrition and Cancer，2003，46（2）：119-124.

［7］杨丹，韩立敏.1969～2003年子宫内膜癌发病率及发病因素分析［J］.复旦学报：医学版，2005，32（4）：479-480.

［8］吴成，高雨农，马秀华，等.绝经后妇女子宫内膜癌筛查方法445例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2014，30（11）：870-873.

［9］K Kinkel，YK Kaji，M Segal，et al.Radiologic staging in patients with endometrial cancer：A meta-analysis［J］.Radiology，1999，212（3）：711-718.

［10］朱迎，张丹.子宫内膜癌的超声诊断现状［J］.中华临床医师杂志（电子版），2012，6（16）：4811-4813.

［11］周克松，李明星.子宫内膜癌超声造影与阴道彩色多普勒超声表现比较［J］.中国超声医学杂志，2015，31（1）：50-52.

［12］胡兵，赵云，吴平，等.宫腔及静脉造影在子宫内膜病变诊断中的价值［J］.中国超声医学杂志，2013，29（1）：57-61.

［13］张丹，李燕东，翟林，等.子宫内膜癌与子宫内膜增生过长病变超声与病理对比分析［J］.中国超声医学杂志，2012，11（9）：8-12.

［14］李小毛，张宁.年轻妇女子宫内膜癌的临床与病理特点［J］.实用妇产科杂志，2012，28（7）：514-520.

［15］Sawicki W，Spiewankiewicz B，Stelmachów J，et al.The value of ultrasonography in preoperative assessment of selected prognostic factors in endometrial cancer［J］.Euro pean Journal of Gynaecological Oncology，2003，24（3-4）：293-298.

［16］王娜娜.超声在子宫内膜癌诊断中的应用分析［J］.中国医药指南，2013，11（31）：71-72.

［17］张志群.子宫内膜癌的超声血流动力学特点及鉴别诊断［J］.深圳中西医结合杂志，2014，24（6）：28-29.

［18］耿京，冯静，唐军，等.阴道彩色多普勒超声与磁共振显像技术对术前子宫内膜癌肌层浸润的诊断价值［J］.中华全科医师杂志，2008，7（11）：760-765.

［19］谢阳桂，于秀，张玉泉，等.经阴道彩色多普勒超声对子宫内膜癌筛查及术前分期评估的作用［J］.中华医学杂志，2010，90（32）：2250-2254.

［20］谭莉，姜玉新，潘凌亚，等.经阴道超声对术前诊断子宫内膜癌肌层浸润程度的价值［J］.中华超声影像学杂志，2002，11（6）：345-347.

［21］罗琴音.实时超声弹性成像技术在子宫内膜癌浸润子宫肌层诊断中的临床应用分析［J］.中国医药科学，2014，4（21）：120-121，131.

［22］周克松.超声在诊断子宫内膜癌的现状及展望［J］.医学综述，2014，20（7）：1209-1211.

［23］朱宏玲.子宫腔内病变经阴道彩色多普勒超声的诊断价值［J］.当代医学，2014，20（29）：90-91.

［24］黄勇.彩色多普勒超声在诊断子宫内膜占位性病变中的价值［J］.中国当代医药，2013，20（25）：103-104.

［25］张喻，安培莉，王颖金，等.腹部超声与阴道彩超对子宫内膜癌诊断的对比研究［J］.中国医药导报，2015，12 （30）：165-168.

［中图分类号］R737.33

［文献标识码］B

［文章编号］1673-9701（2016）13-0113-04

［基金项目］浙江省科学技术厅计划项目（2012C33021）

收稿日期：（2015-09-21）

Clinical value of transvaginal color doppler ultrasound in diagnosis of endometrial carcinoma

MA Sisi1LIN Xiaoling2YE Feng1
1.Department of Ultrasonography，Dingli Clinical School of Wenzhou Medical University，the Central Hospital of Wenzhou City in Zhejiang Province，Wenzhou325000，China；2.The Center for Prenatal Diagnosis of Wenzhou City in Zhejiang Province，Wenzhou325000，China

［Abstract］Objective To investigate the clinical value of preoperative transvaginal color Doppler sonography（TVCDS）in diagnosing of endometrial carcinomao and judging the extent of muscularis infiltrating by tumor.Methods Forty patients with endometrial carcinoma proven by surgical operation in our hospital from Jaunary 2009 to April 2013 were included in the study.The lesions were observed，including the location，size，echo，the regularity and integrity of the edge and inside blood flow.The extent of muscularis infiltrating by tumor was judged.And the diagnostic results of TVCDS and the operative pathology were compared.Results The conformity rate of TVCDS in diagnosing and staging endometrial carcinoma were 82.5%（33/40）and 87.5%（35/40），respectively；stage of endometrial carcinoma had positive correlation with blood supply（r=0.750，P＜0.01）.Conclusion TVCDS can provide reliable evidence for the preoperative staging and prognosis of endometrial carcinoma，and it shows good clinical value.

［Key words］Transvaginal color doppler ultrasound；Endometrial carcinoma；Muscularis infiltrating；Neoplasm staging