胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或逆流后期待治疗的结局分析

朱　丹　　孙彦华北京市顺义区妇幼保健院妇产科，北京　101300



胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或逆流后期待治疗的结局分析

朱丹孙彦华
北京市顺义区妇幼保健院妇产科，北京101300

［摘要］目的探讨胎儿脐动脉舒张末期脐动脉血流缺失（absent end-diastolic velocity，AEDV）或舒张末期逆流（reversed end-diastolic velocity，REDV，统称AREDV）后终止妊娠时机与围产儿结局的关系。方法应用多普勒超声检测胎儿脐动脉血流。回顾性分析2010年7月～2015年10月在我院分娩的32例AREDV病例的临床资料。并根据发生AREDV时孕周及不同的临床处理方式将32例孕妇分为四组：a组为发生AREDV孕周＜28周立即终止妊娠组；b组为发生AREDV孕周＜28周接受治疗组；c组为发生AREDV孕周≥28周立即终止妊娠组；d组为发生AREDV孕周≥28周接受治疗组。比较终止妊娠孕周、胎儿/新生儿体重、围产儿死亡率及新生儿窒息率。另随机选取同时期脐动脉血流多普勒检测未出现异常的640例孕妇作为对照组，比较AREDV组与对照组妊娠并发症及不良妊娠结局发生率的差异。结果d组胎儿/新生儿体重显著高于b组及c组，差异有高度统计学意义（t=9.035、3.655，均P＜0.01）。d组围产儿死亡率22.7%（5/22）及新生儿窒息率33.3%（7/21）低于c组及b组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。AREDV组重度子痫前期、胎儿生长受限、羊水偏少/过少、胎死宫内、早产、剖宫产、新生儿窒息、新生儿死亡各种妊娠并发症及不良妊娠结局的发生率均高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。结论对于出现AREDV时孕周≥28周，尚处于缺氧代偿期的胎儿，经积极宫内治疗，严密监测胎儿宫内状况，延长孕周，在缺氧失代偿前捕获到并积极终止妊娠，可能获得比较满意的围产儿结局，值得进一步研究。

［关键词］脐动脉；多普勒；期待治疗；围产儿结局

胎儿脐动脉血流监测目前已广泛应用于临床，是评估胎儿宫内状况的简便有效且无创的方法。妊娠中晚期出现舒张末期脐动脉血流缺失（absent end-diastolic velocity，AEDV）或舒张末期逆流（reversed end-diastolic velocity，REDV，统称AREDV）往往与胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）、重度子痫前期、胎儿畸形以及双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）等各种高危妊娠有关，围产儿病率及死亡率增高［1］。而在AREDV的治疗方案、监测手段及终止妊娠时机上，却处于经验性治疗阶段，是否一旦诊断应立即终止妊娠存在争议。本文对2010年7月～2015年10月在我院分娩的的32例AREDV临床资料进行回顾性分析，旨在探讨发生AREDV后终止妊娠时机与围产儿结局的关系。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2010年7月～2015年10月在我院产检，超声多普勒发现胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或逆流，分娩资料完整的32例孕妇为研究对象。孕妇年龄18～42岁，平均（30.29±5.21）岁，发现AREDV孕周为22～35周，平均（30.73±3.00）周。妊娠孕周根据末次月经及早孕期B超测量值核实胎龄。

1.2使用仪器

超声仪器采用Philip SHD14000型彩色多普勒超声检查仪，经腹部探头频率3.5～6.0 MHz。扫描的脐动脉选择靠近胎儿腹壁侧，描记血流频谱图。以清晰并连续5个周期以上为满意波形。内置软件自动计算收缩期与舒张期血流速度比值。

1.3研究方法

发现AREDV者立即收入院，有7例当日立即终止妊娠，其中1例孕25周产前诊断确定21-三体综合征，引产终止妊娠，5例因当日胎心监护显著异常（变异减少或消失，和（或）伴有频发晚期或变异减速）立即行剖宫产术，另1例孕34+3周，合并重度子痫前期、羊水过少，行剖宫产术。1例TTTS，较小胎儿出现AEDV，立即行剖宫产术，出生后转入NICU，结局良好。

其余25例进入期待治疗阶段，根据不同孕周，每日行胎心监护、生物物理评分（biophysical profile scores，BPP），孕周28～33+6周者均接受肾上腺皮质激素促胎肺成熟治疗（地塞米松6 mg IM Q12h×2 d）、间断低流量吸氧、左侧卧位，合并子痫前期者予以硫酸镁（北京益民药业，10 mL/2.5 g，国药准字H11020319）15gQD静脉滴注解痉治疗，无子痫前期者给予盐酸川芎嗪（哈尔滨三联药业，0.12 g/支，国药准字H20030553）0.12gQD静脉滴注改善微循环，同时补充复方氨基酸18AA（石家庄四药有限公司，250 mL/12.5 g，国药准字H19993803）250 mL QD静脉滴注，低分子肝素钠（意大利阿尔法伟士曼制药，0.4 mL/4250 IU，进口药品注册证号H20140281）4250 IU QD皮下注射、口服肠溶阿斯匹林（北京曙光药业，25 mg/片，国药准字H11020827）50 mgQD改善高凝状态，每隔3 d复查脐动脉、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）和搏动指数（pulsatility index，PI），每隔7 d B超评价胎儿发育情况。终止妊娠指征包括胎心监护显著异常（变异减少或消失，和（或）频发晚期或变异减速），BPP≤6分，MCA PI降低，发生死胎及其他母体因素如胎盘早剥、重度子痫前期孕周达34周、心衰、肺水肿、肝肾功能明显异常、难以控制的高血压（舒张压＞110 mmHg）等，另结合孕妇及家属意愿。

收集32例AREDV的分娩资料包括发生AREDV孕周、终止妊娠孕周、妊娠并发症、等待时间、终止妊娠方式、胎儿/新生儿体重、1分钟Apgar评分、围产儿结局。根据发生AREDV孕周及是否立即终止妊娠将32例分为四组：a组为发生AREDV孕周＜28周立即终止妊娠组；b组为发生AREDV孕周＜28周接受治疗组；c组为发生AREDV孕周≥28周立即终止妊娠组；d组为发生AREDV孕周≥28周接受治疗组。比较终止妊娠孕周、胎儿/新生儿体重、围产儿死亡率及新生儿窒息率的组间差异。

为便于分析，随机取同时期脐动脉血流多普勒检测未出现异常的640例孕妇作为对照组，AREDV组与对照组孕妇的年龄、孕周、胎次比较无统计学差异（P＞0.05），比较组间妊娠并发症 （重度子痫前期、FGR、TTTS、胎儿畸形、羊水偏少/过少）及不良妊娠结局（剖宫产、早产、胎死宫内、新生儿窒息、新生儿死亡）发生率的差异。

1.4统计学分析

采用SPSS19.0统计软件处理，正态分布计量资料采用（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验。计数资料以频数和率表示，组间比较采用Χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.132例AREDV孕妇构成及妊娠结局

见表1。7例（例1～例7）发现AREDV后立即终止妊娠，共获围产儿7例，其中2例早产儿因严重并发症死亡，5例存活，围产儿死亡率28.6%（2/7），新生儿窒息发生率42.9%（3/7）。25例（例8～例32）接受期待治疗，其中22例剖宫产分娩，3例行治疗性引产，共获围产儿24例，其中新生儿死亡5例，围产期死胎2例，存活新生儿17例，平均治疗时间（7.48±2.19）d，围产儿死亡率为29.2%（7/24），新生儿窒息率为33.3%（8/24）。

32例AREDV共获围产儿31例，其中新生儿死亡7例，死胎2例，存活新生儿22例，总的围产儿死亡率29.03%（9/31），新生儿窒息率35.48%（11/31）。

2.2按不同发生AREDV孕周及治疗与否分组的四组病例对比

见表2。因为a组样本数量过少未纳入分析，终止妊娠孕周在b、c、d三组间存在统计学意义（F= 15.327，P＜0.01），其中，c组与d组终止妊娠孕周均大于b组，差异有统计学意义（t=3.598、5.766，均P＜0.01），而c组与d组间比较差异无统计学意义（t= 1.832，P＞0.05）。胎儿/新生儿体重在b、c、d三组间差异有统计学意义（F=13.774，P＜0.01），其中，d组胎儿/新生儿体重显著高于b组及c组，差异有统计学意义（t=9.035、3.655，均P＜0.01）。d组围产儿死亡率22.7% （5/22）及新生儿窒息率33.3%（7/21）低于b组及c组，但根据Fisher精确概率法检验，差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.3AREDV组与对照组妊娠并发症发生率比较

见表3。根据卡方检验以及Fisher精确概率法检验，AREDV组重度子痫前期、胎儿生长受限、羊水偏少/过少、胎死宫内、早产、剖宫产、新生儿窒息、新生儿死亡各种妊娠并发症及不良妊娠结局的发生率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1　32例AREDV妊娠结局

表2　四组孕妇妊娠结局比较

表3　AREDV组与对照组妊娠并发症及不良妊娠结局发生率的比较［n（%）］

3　讨论

3.1妊娠期脐动脉血流变化及AREDV病理分析

脐带是胎儿-胎盘循环，胎儿营养及氧供的唯一途径，对胎儿脐动脉的多普勒检测，通过测量PI、阻力指数（resistance index，RI）、收缩期最大血流速度与舒张末期最大血流速度比值（S/D）了解脐动脉阻力变化，可反映胎儿-胎盘循环情况。正常妊娠状态下，随着孕周增长，胎儿-胎盘循环的日臻完善，三级绒毛干成熟，血管的总横截面积增加，舒张末期的血流流速逐渐增加，胎盘循环阻力逐渐下降，脐动脉S/D逐渐下降［2］。如果孕中晚期脐动脉S/D持续升高，甚至出现AREDV，是严重胎盘功能不全的表现，有报道AEDV的围产儿病死率为40%，而REDV的围产儿病死率则高达70%［3］。

3.2AREDV与高危妊娠及围产儿结局的关系

文献报道AREDV在妊娠中的发生率为0.17%～1%，在高危妊娠中的发生率为4%～7%。本研究中重度子痫前期50.00%（16/32），FGR 37.50%（12/32），羊水过少及羊水偏少21.88%（7/32），TTTS 3.13%（1/32），胎儿畸形6.25%（2/32），高危妊娠占90.6%（29/32），且重度子痫前期、FGR、羊水偏少/过少发生率显著高于同时期妊娠脐动脉S/D正常孕妇（P＜0.01），而不良妊娠结局如早产、剖宫产、死胎、新生儿窒息、新生儿死亡在AREDV组的发生率显著高于对照组（P＜0.01）。位于并发症之首的为重度子痫前期，与近年国内外研究结果相符［4，5］。重度子痫前期血管内皮细胞损伤，胎盘绒毛小动脉痉挛、梗塞、水肿、血管腔狭窄，胎盘功能下降，脐动脉舒张末期血流急剧减少，各阻抗指数明显增高［2，6］。AEDV在早发型重度子痫前期的出现能强有力地预测围产儿死亡［5］，意味着胎儿-胎盘循环已出现严重障碍，警示胎儿预后不良［2，6，7］。但本研究中又发现，16例早发型重度子痫前期中接受期待治疗者，10例在继续妊娠3 d仍然胎心良好，7 d后仍有3例胎心良好，最长的等待时间达到18 d且围产儿结局良好。由此可见，并非所有发生AREDV的病例立刻出现胎儿死亡，在一定程度上为较小孕周的胎儿促胎肺成熟治疗及继续延长孕周创造了条件。

3.3AREDV与胎儿畸形

Maulik等［8］报道AREDV与胎儿染色体异常及心血管系统异常明显相关。国内孙聪新［9］等报道孕20～30周AEDV围产儿死亡率高，其原因与胎儿及附属物异常、器官功能发育不完善有关。本研究中合并胎儿畸形2例，包括21-三体1例。法洛四联症1例，发生率为6.25%，与文献报道相符。提示对于无妊娠合并症的病例，除了积极寻找胎盘因素外，也要警惕是否合并胎儿染色体异常的可能性。

3.4AREDV终止妊娠的时机

AREDV时是否终止妊娠，要全面评估孕周、是否有并发症及胎儿生存能力。Maulik等［8］推荐的AEDV处理指南中，根据不同孕周选择不同处理方式，孕周大于34周，即刻剖宫产终止妊娠；孕周大于28周小于34周，在胎心监护及多普勒彩超的同时行肾上腺皮质激素促胎肺治疗，若出现胎儿监护等异常随时终止妊娠；孕周小于28周应尽量使其延长至28周。

我院参考以上指南，对于孕28周之前的AREDV病例，根据妊娠合并症严重程度，若无继续妊娠的可能性或无临床治疗意义，胎儿孕周小，出生后存活能力低下，原则上立即终止妊娠，另外，也要参考孕妇及家属的意愿。本研究中b组围产儿死亡率及新生儿窒息率均为100.00%，表明虽经过积极宫内治疗，但效果不理想，脐血流指标无改善。而对于发现AREDV已达孕28周的病例，若胎儿尚处于代偿期，尽管并发有严重妊娠合并症如重度子痫前期和（或）FGR，若能除外胎儿畸形，经积极宫内治疗，争取时间促胎肺成熟，严密监测胎儿宫内状况，延长孕周，在AREDV失代偿前捕获到，若此时胎儿已获得一定体外生存能力，有可能获得比较满意的围产儿结局。

而胎儿缺氧失代偿前这一时机的捕捉需要密切而动态的宫内监测。徐红兵等［10］报道，胎儿缺氧时脐血流AEDV可能早于胎心监护异常2～17 d左右，初期大脑中动脉代偿性扩张，MCA PI正常或下降，胎儿心脏还可耐受这种缺氧程度，表现为胎心变异减少，如脐动脉阻力进一步增大，胎儿缺氧严重时，MCA PI下降后升高，左心输出量减少，胎心变异可进一步消失、胎儿心动过缓，提示已进入失代偿状态，围产儿病率及死亡率可能会显著上升。另外，结合羊水量、胎心监护的BPP，有利于提高宫内监测的敏感度。

3.5AREDV期待治疗的可行性分析

对于AREDV的宫内治疗目前多为经验性支持对症治疗。Barkehall等［11］报道倍他米松能短暂逆转脐动脉血流，Miller等［12］研究发现，产前糖皮质激素可以提高FGR胎儿血管张力，减少胎儿脑损伤。本研究中仅发现1例无明显妊娠合并症病例治疗后出现一过性脐动脉舒张期血流的情况，之后再次出现AREDV，这种暂时性的脐血流变化是糖皮质激素所致还是胎儿自身的变化难以明确。我院对血压正常的AREDV病例采用盐酸川芎嗪治疗，川芎嗪具有钙拮抗作用，能抑制血小板聚集及血栓形成，缩短血栓长度，改善血液流变学特征［13］，辅以小剂量阿司匹林及低分子肝素抗凝。肝素可对抗凝血酶，阻止血小板聚集和释放反应，保护血管内皮，改善高凝状态，降低血液黏滞度和血管阻力，增加胎盘血供，改善宫内微环境［14］。有报道［15，16］应用低分子肝素和川芎嗪治疗重度子痫前期，可改善血液流变学，延长孕周，改善围产儿患病率，且并不增加产后出血风险。从本研究来看，发生AREDV孕周≥28周治疗组围产儿死亡率为22.7%（5/22），低于国内外文献报道，而同时胎儿/新生儿体重显著高于未治疗立即终止妊娠组，体现了一定的治疗意义。而发生AREDV孕周≥28周治疗组围产儿死亡率及新生儿窒息率，较于≥孕28周立即终止妊娠组呈下降趋势，但差异无统计学意义，不排除与样本量较小，检出率存在偏倚有关，AREDV一旦发生是否具备期待治疗的临床意义，尚需积累更多病例，进一步探索及研究。

综上所述，对于AREDV者，综合评价母婴情况，对于孕周已达28周者，尝试予以积极改善胎盘循环治疗，同时动态观察严密监测胎儿宫内情况，个体化选择最佳终止妊娠的时机，以期获得较好的围产儿结局。

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［中图分类号］R714.5

［文献标识码］B

［文章编号］1673-9701（2016）13-0062-05

收稿日期：（2016-02-29）

Outcome analysis on expectation treatment after absent end-diastolic velocity or reversed end-diastolic velocity

ZHU DanSUN Yanhua
Department of Gynaecology and Obstetrics，Shunyi Maternal and Child Care Service Center，Beijing101300，China

［Abstract］Objective To discuss the relationship between perinatal infant outcome and termination of pregnancy after absent end-diastolic velocity or reversed end-diastolic velocity（AEDV and REDV，collectively known as AREDV）. Methods The umbilical artery blood flow of fetus was monitored by doppler ultrasound.Clinical materials of 32 AREDV cases delivered in our department from July 2010 to October 2015 were reviewed and divided into four groups based on the gestational weeks when observed AREDV and their clinical management.Patients in group a were those with gestational weeks＜28 weeks and were immediately given termination of pregnancy when found AREDV.Patients in group b were those with gestational weeks＜28 weeks and were given treatment when found AREDV.Patients in group c were those with gestational weeks≥28 weeks and were immediately given termination of pregnancy when found AREDV.Patients in group d were those with gestational weeks≥28 weeks and were given treatment when found AREDV.The gestational weeks at termination of pregnancy，weight of fetus or newborn，mortality rate of perinatal infant，and rate of neonatal asphyxia were compared.Another 640 pregnant women with normal result of umbilical artery blood flow by doppler ultrasound were randomly selected as control group.Incidence rates of pregnancy complications and adverse pregnancy outcomes were compared between the AREDV group and the control group.Results The weight of fetus or newborn was significantly higher in group d than in group b and c（t=9.035 and 3.655，P＜0.01）.The mortality rate of perinatal infant was 22.7%and the rate of neonatal asphyxia was 33.3%（7/21）in group d，which were lower than those in group b and c，but without significant difference.Incidence rates of pregnancy complications and adverse pregnancy outcomes including severe preeclampsia，fetal growth restriction，oligohydramnios，intrauterine death，premature delivery，cesarean delivery，neonatal asphyxia，and death of newborns were all significantly higher in group AREDV than in control group（P＜0.01）.Conclusion For patients with gestational weeks≥28 weeks when found AREDV，and in compensation stage of hypoxia，satisfactory outcomes of perinatal infant can be achieved by positive intrauterine treatment，close monitoring on fetuses，prolonging gestational weeks，and termination of pregnancy before decompensation of hypoxia，which is worthy to be further researched.

［Key words］Umbilical artery；Doppler；Expectation treatment；Perinatal infant outcome