妊娠晚期外倒转术成功纠正胎位3例报告

刘继红 马晓燕 邵明琨 章小琴



妊娠晚期外倒转术成功纠正胎位3例报告

刘继红 马晓燕 邵明琨 章小琴

【摘要】目的 探讨妊娠晚期行外倒转术纠正胎位的手术实施的可行性及利弊。方法 报告2015年在B超实时监测下行外倒转术3例病例，记录术中、术后情况观察及预后。结果 3例妊娠晚期行外倒转术病例均成功，未发生任何并发症。结论 妊娠晚期在B超的实时监测及麻醉下行外倒转术是安全、可行的，而且在38周左右行外倒转术可以将母儿的风险降至最低。

【关键词】妊娠晚期，臀位，外倒转术，B超实时监测

Objective To inquire into the feasibility of implementing version for correcting the position of a foetus in late pregnancy and its advantages and disadvantages． Methods 3 cases of version under real-time ultrasonic monitoring in 2015 were recorded including the observation and prognoses in and after the version． Results The 3 cases in late pregnancy implemented version were successful，with no complications occurred． Conclusion Implementing version under anesthesia and real-time ultrasonic monitoring for correcting the position of a foetus in late pregnancy is safe and feasible．The version can also minimize the risk of losing life both for the puerperal and the feotus around 38 weeks of pregnancy．

【Key words】 Late pregnancy，Breech position，Version，Real-time monitoring of the ultrasound

倒转术（version）或称转胎术，指通过手转动胎儿，使其从不利于分娩的胎位转变为有利于分娩的胎位。胎儿为臀位或横位时，术者通过在孕妇腹部的操作，将胎位纠正成头位，没有任何阴道内的操作，就称为头式外倒转术［1］。

我国提倡一对夫妇只生一个孩子的计划生育政策实行了30多年，而剖宫产率连年攀升，2010年WHO公布的调查数据显示，中国剖宫产率高达46.2%［2］，部分地区和医院甚至高达60%～70%。2016年1月1日起我国全面二胎政策实施，既往剖宫产孕妇再次妊娠后的并发症，比如凶险性前置胎盘、子宫破裂等已经让如履薄冰的产科医生心惊胆战，臀位剖宫产是为既往的高剖宫产率贡献了一部分力量的。国家卫生计生委也要求各地接生机构力争降低剖宫产率，瘢痕子宫再次妊娠被迫行剖宫产也为今日的剖宫产率难以降低添砖加瓦。60～70年代我国尚开展过的外倒转术，如今常被认为是消失的“艺术”，居于此目的，我们尝试在妊娠晚期中开展外倒转术。2015年昆明医科大学第二附属医院于妊娠晚期行外倒转术成功纠正胎位并顺利阴道分娩3例，现报道如下。

1 临床资料

患者1，33岁，住院号：90006011，孕4产1孕32+4周，瘢痕子宫，B超发现胎死宫内1 d入院，6年前曾行剖宫产术，入院时身高160 cm，体重65 kg，宫高29 cm，腹围102 cm，骨盆外测量：23-26-19-9 cm，宫颈Bishop'评分2分，入院后B超示：双顶径8.40 cm，股骨6.52 cm，腹围28.48 cm，羊水指数7.9 cm，胎盘位于子宫左后壁，胎盘边缘距宫颈内口1.8 cm，胎位横位。入院后给“盐酸利托君”静滴后行外倒转术，成功后行引产术，顺利阴道分娩1死婴，重1 780 g。

患者2，22岁，住院号：90115626，孕1产0孕38+4周，臀位入院，入院时身高162 cm，体重67 kg，宫高31 cm，腹围98 cm，骨盆外测量：23-25-18-9 cm，宫颈Bishop'评分1分，入院后B超示：双顶径8.54 cm，股骨7.02 cm，腹围31.46 cm，羊水指数11.4 cm，胎盘位于子宫右宫底部，胎位混合臀位。入院后在硬膜外麻醉下行外倒转术，成功后次日出院待产，门诊定期产检，孕40+4周自然流产，后阴道分娩1活婴，重3 440 g。

患者3，19岁，住院号：90127585，孕1产0孕37+6周，臀位入院，入院时身高160 cm，体重69 kg，宫高30 cm，腹围104 cm，骨盆外测量：23-25-19-9 cm，宫颈Bishop'评分3分，入院后B超示：双顶径8.91 cm，股骨7.00 cm，腹围30.26 cm，羊水指数10.3 cm，胎盘位于子宫右侧壁，胎盘II～III级，胎位混合臀位。入院后在硬膜外麻醉下行外倒转术，成功后住院待产，3 d后复查羊水指数6.0 cm，行药物引产后，孕38+2周阴道分娩1活婴，重2 530 g，新生儿Apgar'评分9分，详见表1。

2 手术方法

2.1 麻醉

第1例因为是经产妇，故在无任何麻醉情况下操作，第2、3例均在硬膜外麻醉下进行。

2.2 操作步骤

入手术室前给“盐酸利托君”静滴，患者取仰卧位于手术台上，待硬膜外麻醉生效后（第2、3例），主要术者位于患者左侧，面向患者足侧，产科超声医生位于患者右侧，面向患者头侧，右手持探头，左手与主要术者接力式地按胎儿“前滚翻”动作，将胎儿头部向骨盆方向转动胎儿。腹部使用超声耦合剂作为外倒转时皮肤润滑剂。

2.3 术中、术后监测

术中B超实时监测胎心搏动、胎盘及脐血流情况；外倒转成功后行胎心电子监护20 min，NST（+）后，将患者移至产科病房继续观察，持续胎心电子监护2 h；次日B超复查无异常且未临产后出院待产，定期门诊产检，未自然临产者按常规择期收住院分娩。

3 讨论

第1例患者因为是横位，孕32+4周，怕引产过程中宫口不易开全；尽管患者是低置胎盘；并且还是瘢痕子宫；但因为是死胎，故在患者及家属的知情同意下尝试行外倒转术，成功后行引产术，后顺利阴道分娩1死婴，产后出血不多，宫腔探查无异常。

第2例患者因为是初产妇，孕38+4周，混合臀位，患者及家属要求剖宫产终止妊娠，但胎儿无脐绕颈，体重及羊水适中，故向患者及家属交待剖宫产、外倒转术及阴道分娩的利弊，其要求尝试外倒转术，并做好术前一切准备，于手术室内麻醉情况下行外倒转术，拟在不成功或出现严重并发症时立即剖宫产终止妊娠，力求将患者及胎婴儿的风险降至最低。手术成功后次日患者出院待产，门诊常规产检，孕40+4周自然临产，顺利阴道分娩。

第3例患者因为初产，19岁，孕39周，足先露，胎儿体重小，患者及家属要求行转胎术，故同第2例患者行术前准备并施术，成功后因胎盘功能减退羊水减少，及时终止了妊娠。

孕36周的孕妇，如发现为臀先露或横位，通过外倒转术纠正为头位，可避免剖宫产术，无论对产妇或胎婴儿的产时并发症和预后都有改善［1］。外倒转术通常在36周做，这时胎儿近足月，胎位基本固定，胎儿不大、羊水尚未减少，36周以后，由于胎儿的增大和羊水量相对减少，外倒转术的难度随孕周而增加，手术的并发症也相应增加。进行外倒转术前，我们给患者进行硬膜外麻醉［3］，麻醉药剂量仅用镇痛剂量，可以有很低的疼痛评分，很高的镇痛满意度，减少患者术时的疼痛与不适，增加患者对手术进行的配合。外倒转手术失败，需要急诊剖宫产的比率有学者报道为1.6%，如出现此类情况，则可增加麻醉药剂量，即可开始急诊手术，故努力将孕妇及胎婴儿的风险降至最低［4］。我们2例活胎患者选择孕38周做外倒转术也是想降低此风险，增加孕妇及家属的接受度。在B超影像的实时监测胎儿及宫腔情况下进行手术，安全性大大提高。另外术前B超对胎儿的评估，包括胎儿体重估计、羊水量及胎盘位置，可以帮助预测外倒转术的成功。我们的经验是：选择合适病例开展此手术；B超实时监测配合；操作时一定要耐心、谨慎地操作。有学者认为子宫肌壁薄［5］，羊水指数大于

13 cm，不仅外倒转术容易成功，而且也容易术后成功阴道分娩，外倒转术后影响阴道分娩，需要剖宫产或阴道助产的唯一因素仅为初产妇［6］，但是建议外倒转术成功后的患者尽量在孕40周前终止妊娠［7］。

表1 妊娠晚期外倒转术成功纠正胎位3例患者的临床资料

参考文献

［1］ 刘兴会，徐先明，段涛，等． 实用产科手术学［M］． 北京：人民卫生出版社，2014：75．

［2］ 刘铭，段涛． 控制剖宫产率的有效措施［J］． 实用妇产科杂志，2015，31（4）：243-245．

［3］ Sullivan JT，Grobman WA，Bauchat JR，et al． A randomized controlled trial of the effect of combined spinal-epidural analgesia on the success of external cephalic version for breech presentation［J］．Int J Obstet Anesth，2009，18（4）: 328-334．

［4］ Khaw KS，Lee SW，Ngan Kee WD，et al． Randomized trial of anaesthetic interventions in external cephalic version for breech presentation［J］． Br J Anaesth，2015，114（6）: 944-950．

［5］ Buhimschi CS，Buhimschi IA，Wehrum MJ，et al． Ultrasonographic evaluation of myometrial thickness and prediction of a successful external cephalicversion［J］． Obstet Gynecol，2011，118（4）: 913-920．

［6］ De Hundt M，Vlemmix F，Bais JM，et al． Risk factors for cesarean section and instrumental vaginal delivery after successful external cephalic version［J］． J Matern Fetal Neonatal Med，2016，29（12）: 2005-2007．

［7］ Lim PS，Ng BK，Ali A，et al． Successful external cephalic version: factors predicting vaginal birth［J］． ScientificWorldJournal，2014（22）: 860107．

Three Cases Report About Version for Treatment Malposition in Late Pregnancy

LIU Jihong MA Xiaoyan SHAO Mingkun ZHANG Xiaoqin Department of Obestetrics，Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，China

【Abstract】

【中图分类号】R714

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）05-0064-02

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．05．047

作者单位：650101 昆明医科大学第二附属医院产科

通讯作者：章小琴，E-mail：1140444529@qq．com