调督安神针法对不同证型失眠的疗效影响*

河北省容城县中医医院针灸二科

杨鸿恩　韩一栩△　梁　燕△△(容城 071700)



针灸学研究

调督安神针法对不同证型失眠的疗效影响*

河北省容城县中医医院针灸二科

杨鸿恩韩一栩△梁燕△△(容城 071700)

提要目的：继承燕赵高氏针灸学术思想，观察调督安神针法对不同证型失眠的临床疗效。方法：78例失眠患者按照不同证型分为肝火扰心组和心脾两虚组，每组各39例。全部患者接受调督安神针法治疗，下午3点到5点针刺，留针20 min，每周治疗5次，共治疗4周。采用匹兹堡睡眠指数(PSQI)评定临床疗效。结果：两组治疗前后在疗效、PSQI总积分及单项积分上有显著差异(P<0.05)；两组治疗后PSQI总积分及疗效差异无显著性(P>0.05)。心脾两虚组治疗后在睡眠质量、入睡时间、睡眠障碍和日间功能障碍PSQI单项积分上优于肝火扰心组(P<0.05)。结论：调督安神针法对心脾两虚型和肝火扰心型失眠均有确切疗效，针对不同证型需优化针刺组方与手法。

关键词失眠；不寐；高玉瑃；针灸；燕赵高氏针灸；调督安神针法；心脾两虚；肝火扰心

失眠，又称入睡和维持睡眠障碍，中医名“不寐”“不得眠”，是指患者对睡眠时间和(或)质量不满意，并影响白天社会功能的一种主观体验。[1]失眠临床常见的中医证型有肝火扰心证、心脾两虚证、阴虚火旺证、心虚胆怯证等。[2]笔者在传承燕赵高氏针灸学术思想的基础上，已经总结凝聚了高玉瑃老师治疗面瘫[3]、头痛[4]等经验，同时对于其特色的下针顺序进行整理，[5]以期总结高老师60余年的临床经验和学术思想。调督安神针法是在燕赵高氏针灸学术思想的指导下，从针刺处方、施针顺序、虚实补泻等体现了其调整督脉镇静宁神，滋水涵木调和心神，健脾和胃安神之本的特点。本文主要介绍调督安神针法对不同证型失眠疗效的影响。

1资料与方法

1.1一般资料全部78例患者均来自2014年7月至2016年1月河北省容城县中医院。全部患者按照不同的证型分为两组，肝火扰心组39例，心脾两虚组39例。两组患者在年龄、病程、匹兹堡睡眠指数(PSQI)睡眠质量评分方面差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1　两组在性别、年龄、病程和睡眠质量方面情况　±s)

1.2诊断标准中医诊断标准参照国家中医药管理局医政司发布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》：[6]入睡困难或睡而易醒，醒后不能再睡，重则彻夜难眠，连续4周以上；常伴多梦、心烦、头昏、头痛、心悸、健忘、神疲乏力等症状；无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。

1.2.1中医辨证标准：参照《中药新药治疗失眠的临床研究指导原则》[2]制定如下标准。 ⑴肝火扰心：失眠，烦躁易怒，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄，大便结，舌红，苔黄，脉弦数；⑵心脾两虚：失眠多梦，心悸健忘，神疲体倦，食纳减少， 或食后腹胀，面色少华，大便溏稀，舌淡胖，苔薄白，脉细弱。

1.2.2西医诊断标准：参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准》(第3版)。[7]主诉睡眠紊乱，每周至少发生3次，并持续1个月以上；主诉或不能维持睡眠，或睡眠质量差，或入睡困难；日夜专注于睡眠，过分担心失眠症的后果；睡眠质或量的不满意引起明显的苦恼或影响了社会职业功能。

1.3纳入标准符合上述诊断标准，诊断明确者；符合上述中医辨证分型为肝火扰心证或心脾两虚证者；年龄18～86岁；病程≥4周；PSQI≥7分；自愿接受本治疗者并签署知情同意书；治疗前 1周内未服用任何镇静安神类药物。

1.4排除标准不符合上述失眠诊断者；不符合上述辨证为肝火扰心证或心脾两虚证者；各种精神类疾患或全身性疾病所致的继发性失眠；合并心、肝、肾和造血系统等严重原发疾病者；治疗期间同时采用其他治疗方法者。

1.5治疗方法采用调督安神针法治疗。主穴：百会、神庭、安眠、神门、太冲、太溪、中脘、天枢、阴陵泉。操作方法：采用0.3 mm×25 mm华佗牌一次性无菌针灸针，针刺百会、神庭、安眠、神门、太冲、太溪；0.3 mm×40 mm华佗牌一次性无菌针灸针，针刺中脘、天枢、阴陵泉。常规皮肤消毒后，压手轻柔穴位，右手持针轻入皮下。首先针刺腹部，次针头部，最后针刺四肢穴位。针刺以得气为度。下午3点到5点针刺，留针20 min，每日1次，每周治疗5次，休息两天，共治疗4周。

1.6 疗效指标

1.6.1观察指标：采用PSQI评价疗效，在治疗前、治疗4周后分别对两组进行疗效评价。

1.6.2疗效评定标准：参照国家中医药管理局医政司2010年发布的不寐(失眠)诊疗方案，[8]制定如下标准：以PSQI减分率进行疗效评定，PSQI减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%；临床治愈：评分减少≥75%，或试验结束时PSQI量表总分<11分；显效：评分减少≥50%；有效：评分减少≥30%；无效：评分减少<30% 。

2结果

2.1两组治疗前后PSQI总积分及减分率比较肝火扰心组评分前、评分后与心脾两虚组评分前、评分后同期比较，差异无显著性(P>0.05)疗效相当；与同组治疗前比较，差异有显著性(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后PSQI总积分比较

组别评分前评分后肝火扰心组15.64100±3.33630*7.20510±2.79265#*心脾两虚组14.53850±2.86399 6.02560±3.14130#

注：与心脾两虚组比较，*P>0.05；与同组治疗前比较，#P<0.05

2.2两组治疗前后PSQI各项积分比较肝火扰心组治疗后与心脾两虚组治疗后比较，睡眠质量、入睡时间、睡眠障碍与日间功能障碍差异有显著性(P<0.05)； 心脾两虚组治疗后与治疗前比较，差异有非常显著性(P<0.01)，肝火扰心组治疗后睡眠质量、睡眠时间和睡眠效率与治疗前比较，差异有非常显著性(P<0.01)。 详见表3。

表3两组治疗前后PSQI各项积分比较

组别时间睡眠质量入睡时间睡眠时间睡眠效率睡眠障碍日间功能障碍肝火扰心组治疗前2.51280±0.50637 2.08110±0.98258 2.07690±0.77407 1.89740±0.91176 1.38460±0.87706 2.17950±0.99662 治疗后1.48720±0.99662*△1.86490±0.82199*1.46150±0.85367△0.97440±1.08790△1.30707±0.61361*1.84620±0.67037*心脾两虚组治疗前2.43590±0.50236 2.64100±0.66835 2.51280±0.55592 2.20510±0.86388 1.38460±0.54364 2.48720±0.72081 治疗后0.84620±0.67037△1.28210±0.79302△1.12820±0.65612△0.71790±0.85682△1.02560±0.53740△1.15380±0.87475△

注：与心脾两虚组比较，*P<0.05； 与本组治疗前比较，△P<0.01

2.3 两组治疗后疗效比较肝火扰心组愈显率76.92%、总有效率100.00%，心脾两虚组分别为82.05%、97.44%，两组疗效比较，T=0.917，P=0.359>0.05，差异无显著性。详见表4。

表4　两组治疗后疗效比较 　(n=39,例)

注：与心脾两虚组比较，*P>0.05

3讨论

失眠，是常见的睡眠障碍之一，中医称其为“不寐”“不得眠”,临床发病率每年在30%～35%。[9]失眠不仅仅是睡眠质量的下降，更会影响患者的身心健康、社会活动、脑记忆思维功能等，长期失眠更是诱发心脑血管疾病、糖尿病、肝肾疾病等疾病的重要因素。目前常用的催眠类药物有苯二氮卓类药物如艾司唑仑、阿普唑仑，以及新型催眠药如唑吡坦、右匹克隆等，亦有如外源性褪黑素等促眠物质。[10]尽管上述药物应用广泛，疗效确切，但存在药物依赖和长期使用出现不良反应的问题，因此，寻找安全有效的非药物疗法值得关注。

中医学对失眠病因病机的认识与治疗相对较多，《类证治裁·不寐》中对其病机描述道：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”，因情绪、心神、饮食、生活规律等的改变，或忧思劳累、暗耗气血、伤及心脾，或肝肾阴虚、虚火扰心，或郁怒伤肝、肝火扰心，或脾运失畅、痰热扰心等，[11]总体病机变化离不开心、肝、脾脏功能的失调，终使阴阳失交而失眠。临床常见的中医证型有肝火扰心证、心脾两虚证、阴虚火旺证、心虚胆怯证等，有相关调查数据显示，临床失眠患者中医证型有42.1%与心相关，肝相关有29.2%，脾相关有16.6%，其他占12.1%。[12]且证型的不同受性别、年龄、地域等诸多因素影响。[13]调督安神针法正是在长期临床治疗观察中，以燕赵高氏针灸学术思想为指导，针对临床失眠的常见病因病机，形成的以调整督脉、镇静宁神为治疗重点，辅以滋水涵木调和心神，健脾和胃安神之本的特色针法。

本研究以调督安神针法为治疗手段，选择肝火扰心证和心脾两虚证的失眠患者，以期观察调督安神针法对不同证型失眠的疗效差异。从研究结果看，两组在治疗前后疗效等级，PSQI总积分及单项积分上有显著差异，表示调督安神针法能显著改善肝火扰心和心脾两虚失眠症状，提高睡眠质量，改善日间功能。因为调督安神针法无论在选穴、手法、施针时间等方面，以“调督”为总纲。督脉循行上入脑，下抵命门腰骶。可将脑之精气下转十二经,又将各经气血汇聚于头，虽不直接参与十四经气血循环,但具有涵蓄和调节十二经气血的作用。[14]故选取头部腧穴百会和神庭，二者均为督脉穴位，具有安神醒脑之功，刺之既能调整督脉畅气血，又可直通脑部安神明；配伍腹部的任脉穴中脘，正有《难经本义》中“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应”，通调任督和营卫之意，切中阴阳失交的发病病机。

“调和脾胃，滋水涵木，养心安神”是调督安神针法另一选穴组方特色。脾胃是气血生化之源，气血的变化亦即阴阳的变化。或因忧思劳倦，耗伤心脾，营阴不足，无以养心神；或因肥甘厚味伤及脾运，痰浊内生，痰郁化热，既扰心神，又侮肝木。《症因脉治·内伤不得卧》言失眠成因：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁；或尽力谋虑，肝血所伤。肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣”。肝木失于调达，疏泄失常，精血不能上呈下达，营血不足无以敛阳，阳火偏盛，夜寐不能。无论是肝郁化火还是心脾两虚，心、肝、脾的功能失常导致的气血失调、阴阳失交仍是其基本病机。调督安神针法选取的中脘、天枢、阴陵泉分别是胃募、大肠募和脾经合穴，均为调理脾胃的要穴。刺之可使中焦健运，既能充盈气血、调养心脾，又能运脾化湿排浊，扶正与祛邪兼顾。神门、太冲、太溪三原穴，“五藏有疾，当取之十二原”，刺之可滋水涵木、调和心神从而达到安神的作用。辅以安眠穴以增助眠安神之效。除此之外，笔者选择的针刺时间为申时(下午3时到5时)，膀胱经气血流注旺盛。膀胱为州都之官，与肾相表里，主一身水液。此时针刺太溪、太冲等原穴，能顺应其补益肾水之力，滋水以涵肝木，使肝木调达，气机调顺。气化复常，则肝火、痰湿随二便疏泄体外，邪去而正安。这是燕赵高氏针灸学术思想在择时针刺方面的特色之一。

从统计结果分析，在PSQI各项积分比较时，两组治疗后在睡眠质量、入睡时间、睡眠障碍、日间功能障碍积分上有统计学意义，即心脾两虚组在上述四项单项积分中疗效优于肝火扰心组。这或许是调督安神针法对不同证型的失眠疗效存在差异，从而提示了辨证论治的重要性，以及进一步优化调督安神针法的必要性。调督安神针法总以调整督脉宁心安神为宗，注重整体、脏腑、脾胃的综合调整作用，尽管选取了太冲穴，但对于肝火扰心型失眠仍显祛邪之力不足，钟乳《景岳全书》中失眠治法：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”，因而在治疗肝火扰心型失眠时，在选穴、补泻手法、针刺顺序等方面，需更注重引邪下行，泻火平肝的作用，如何在精简处方的基础上，提高不同证型的治疗效果，需要进一步的研究。

在以往研究基础上，总结凝练了高玉瑃老师治疗诸多疾病的经验，本次研究在燕赵高氏针灸学术思想的指导下，传承其组方、施针顺序以及择时治疗的思路，从失眠的病机出发，以调督脉安心神为宗，调理脾胃为治疗之本，重用原穴调整脏腑。结果表明本针法对心脾两虚型和肝火扰心型失眠均有确切疗效，而心脾两虚组在睡眠质量、入睡时间等疗效上优于肝火扰心组。因此，如何使调督安神针法适用于不同证型，提高疗效，需要更深入的探讨。

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(2016-03-03收稿)

中图分类号：R256.23

文献标识码：A

文章编号：1007-5615(2016)02-0034-04

*河北省科技计划资助项目：No.14277706D；河北省中医药管理局资助项目：No.2015011

△河北医科大学(石家庄 050017)

△△河北省石家庄市中医院(石家庄 050051)