朱婉华主任医师运用益肾蠲痹法治疗腰椎间盘突出症不全瘫1例验案分析

张侠福 蒋恬 何峰 顾冬梅

【摘 要】 益肾蠲痹法为国医大师朱良春临证70余年治疗风湿类疾病的科研成果，具有疗效确切、安全等中医特色优势。朱婉华主任医师为其学术继承人，在此基础上进一步拓展疾病的诊治范围，临床运用益肾蠲痹法治疗腰椎间盘突出症不全瘫，均获良效。

【关键词】 腰椎间盘突出症；益肾蠲痹法；不全瘫；朱良春；朱婉华

益肾蠲痹法是国医大师朱良春教授在继承著名中医学家章次公先生学术经验的基础上，结合自身临床经验不断总结及归纳而成。核心内容有：诊断特点（辨证与辨病相结合），治疗法则（益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标），用药特色（虫类药与草木药相伍）。该法对类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、红斑狼疮、硬皮病、痛风性关节炎等有较满意疗效[1]。朱婉华主任医师在此基础上进一步拓展疾病的诊治范围，均获良效。现将治疗腰椎间盘突出症伴下肢不全瘫1例临床经验，按中医病脉证治介绍如下。

1 病例资料

患者，男，58岁，南通人，2013年10月28日

初诊。患者因腰痛6年，伴双下肢乏力20 d收治入院。患者6年前不慎扭伤致腰背疼痛，初起未予重视。2013年10月8日自觉腰痛加重，伴双下肢麻木无力，行走困难，且逐渐加重。2013年10月10日于上海某医院查腰椎MR：L1～5椎间盘膨突出，以L3～4右后突为著，椎管狭窄，腰椎退行变。胸椎MR：胸椎退行变。肌电图：双侧腓总神经远端，胫神经MCV明显减慢，末端潜伏期延长，双侧胫神经H放射减慢，潜伏期参数明显恶化。EMG：腰骶神经根、丛呈神经源性损害。诊断为腰椎间盘突出症伴下肢不全瘫，建议手术或激素冲击治疗，患者及家属拒绝。为求中医治疗来诊，刻下：腰部疼痛，双下肢无力，足背下垂，双膝以下肢体内侧麻木，右腿肌肉酸胀不适、感觉减退。纳食尚可，二便自调，夜寐一般。舌淡红，苔白黄根腻，脉细弦。脊柱生理弧度正常，L3～5压痛（++），左直腿抬高试验不能配合，抬举约30°，自行弯曲落下，右侧直腿抬高试验（+），左4字征（+），右4字征（-），下肢肌力4级，双侧足背下垂，感觉减退，生理反射存在，病理征未引出。本病属中医学“骨痹”“痿证”范畴。患者为建筑工，长期劳累，加之外伤，肾督亏虚，风寒湿之邪乘虚侵袭机体，壅滞经脉，不通则痛。证属肾督亏虚，经脉痹阻。病位在肾、脾，病性属本虚标实，肾督亏虚为本，经脉痹阻为标。治疗以补肾壮督、蠲痹通络为大法，予中药、浓缩益肾蠲痹丸口服治疗，辅以中药熏蒸、针灸理疗通经活络。中药汤剂以痹痛汤加减：乌梢蛇120 g、鸡血藤30 g、地龙10 g、炙蜂房12 g、土鳖虫10 g、骨碎补30 g、补骨脂30 g、生黄芪30 g、泽兰30 g、泽泻30 g、生水蛭8 g、苏木30 g、落得打30 g、川续断20 g、蝉蜕8 g、全蝎粉（分吞）3 g、蜈蚣粉（分吞）3 g、炙甘草6 g。3剂，每剂代煎3包，每包180 mL，餐前服用；腰带外用固定腰部。

2013年10月30日，患者入院第3天，腰背部疼痛，左下肢肌肉萎软，足背下垂，诸症基本同前，舌质红，苔薄黄根腻，脉弦。查血常规（-）；类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”、C-反应蛋白、免疫球蛋白、循环免疫复合物、肝肾功能、血脂血糖、电解质均正常。朱婉华主任医师以补肾壮督、蠲痹通络为治疗大法。其下肢痿软，活动欠利，乃正气亏虚，风寒湿邪侵袭机体，经脉痹阻不通、机体失于濡养所致，病在腰以下，兼见舌红苔白黄腻，守方酌加清热燥湿之品。

2013年11月4日，患者双下肢肌肉痿软、左下肢抬举较入院时灵活，右侧下肢肌力4+级，左侧4级，抬举45°后落下，不能行直腿抬高试验，双侧足背下垂，自觉双膝以下肢体麻木、感觉减退。左侧肢体麻木感较入院时缓解，纳寐一般，二便自调。舌质暗红，苔薄白微腻，脉细弦。告知患者腰骶神经根、丛呈神经源性损害，恢复缓慢，治疗非一时之功。中药改生黄芪为150 g，加五爪龙50 g、炮穿山甲8 g，以益气通络，软坚散结，常法煎服。

2013年11月14日，患者腰背部疼痛间歇性发作，下肢乏力好转，站立或下肢锻炼时间过长则觉下肢酸胀，自觉口干，不欲多饮，纳食尚可，夜寐一般，二便尚调。舌淡，苔薄白微腻，脉细弦。查双侧足背下垂，右侧足趾可屈伸活动，肌力4+级。朱婉华主任医师查房示：患者脾肾两虚，无以荣养肌肉骨节，则见下肢痿软。治疗当以益肾壮督为主。患者湿热渐化，守方加淫羊藿、熟地黄、金狗脊补益肾精，佐以砂仁运化痰湿，处方：乌梢蛇120 g、鸡血藤30 g、地龙10 g、炙蜂房12 g、土鳖虫10 g、骨碎补30 g、补骨脂30 g、生黄芪150 g、泽兰30 g、泽泻30 g、生水蛭8 g、苏木30 g、落得打30 g、川续断20 g、蝉蜕8 g、全蝎粉（分吞）3 g、蜈蚣粉（分吞）3 g、怀牛膝15 g、生白术30 g、赤芍20 g、白芍20 g、炒黄柏15 g、炮穿山甲8 g、五爪龙50 g、砂仁4 g、金狗脊30 g、淫羊藿15 g、熟地黄15 g、炙甘草6 g。10剂，常法煎服。

2013年11月26日，患者下肢乏力明显好转，双下肢已能自行抬举和行走，双侧足背下垂，右侧较前改善，足趾可屈曲活动，右下肢肌力5级，左下肢肌力4+级。至2013年12月7日双下肢活动基本正常，行走活动无明显障碍，下肢麻木感消失，感觉正常，惟觉左臀部肌肉略痛，疼痛持续时间短，查双下肢肌力5级，双侧足趾屈曲正常；症情明显好转，要求出院带药门诊治疗。上方去炒黄柏、砂仁，7剂。朱氏温经蠲痛膏每袋6张，5袋，外用。浓缩益肾蠲痹丸每包4 g，72包，每次4 g，每日3次，口服。

2014年2月14日，患者下肢行走如常，偶有腰背酸胀，头晕不适，血压正常，舌红，苔薄白微腻，脉细弦。中医治疗仍以补肾壮督、蠲痹通络为大法，予中药、浓缩益肾蠲痹丸治疗，中药守上方去炮穿山甲，加枸杞子、菊花各15 g，15剂，常法煎服。

2014年2月20日随访诸症好转，腰背疼痛缓解，行走正常，已恢复工作。

按语：腰椎间盘突出症是常见的脊柱退行性疾病，随着年龄增长发病率明显增高，愈来愈引起人们的关注。其中椎间盘突出引起椎管狭窄伴下肢不全瘫，以往现代医学多主张行早期手术治疗，认为本病总是进展性的；然而，近年来的研究结果表明，应先行一阶段保守治疗后再决定是否进行手术治疗。而非手术治疗的方法包括用药、改变活动方式、运用支具和硬膜外封闭[2]。益肾蠲痹法是朱良春教授临证多年的经验总结，根据疑难杂病“久痛多瘀、久痛入络、久病多虚、久病及肾”的病机特点，并总结研制出21种院内中药制剂，其中浓缩益肾蠲痹丸、扶正蠲痹胶囊1，2号及蝎蚣胶囊等治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等病疗效显著，安全有效[3]。腰椎间盘突出症的病机以肾督亏虚为主，风寒（湿）、湿热痹阻经脉为标，治疗采用益肾壮督、蠲痹通络法，成药以浓缩益肾蠲痹丸口服，汤剂给予痹通汤（为院内协定处方），药物主要由炙蜂房、土鳖虫、炙乌梢蛇、地龙等虫类药组成，具有益肾蠲痹、通络止痛功效，可以调节机体自身免疫功效[4-5]。本案患者腰膝酸痛，下肢痿软，活动欠利，舌红，苔白黄腻，脉细沉，为肾督亏虚，寒湿郁久化热，经脉痹阻、失于濡养所致，入院以蠲痹通络治则为主，酌加黄柏、怀牛膝、炮穿山甲清热燥湿、软坚散结之品，待湿（瘀）热邪气渐化，加大生黄芪剂量，并配以熟地黄、淫羊藿、金狗脊益肾壮督治其本，其中苏木、落得打、川续断为朱良春教授治疗腰椎间盘突出症特色经验对可明显缓解腰腿胀痛、麻木等症状。本案辨证论治，谨守病机，“圆机”活法，药随证变；有效后守方“持重”[6]，益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标，理法方药，丝丝入扣，故而效如桴鼓。

2 参考文献

[1] 朱婉华，顾冬梅，蒋恬，等.益肾蠲痹法对放弃MTX、SSZ治疗的强直性脊柱炎疗效观察[J].世界中西医结合杂志，2011，6（8）：683-684.

[2] 王承德，胡荫奇，沈丕安.实用中医风湿病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2009：771-782.

[3] 朱良春.朱良春医集[M].长沙：中南大学出版社，2008：107-112.

[4] 张侠福，何峰，顾冬梅.朱良春“益肾蠲痹法”治疗疑难风湿病验案二则[J].风湿病与关节炎，2013，2（11）：46-48.

[5] 潘峰，朱剑萍，郭建文.朱良春应用痹通汤治疗疑难杂症经验[J].中医杂志，2013，54（16）：1360-1361.

[6] 朱良春.朱良春虫类药的应用[M].北京：人民卫生出版社，2011：4-6.

收稿日期：2015-12-16；修回日期：2016-02-19