氟化亚锡牙膏对牙本质敏感症脱敏作用的Meta分析

杨树亮  应凯  王凡  陈康颖  周龙宾  杨庆福永康市第一人民医院口腔科，永康 321300



氟化亚锡牙膏对牙本质敏感症脱敏作用的Meta分析

杨树亮  应凯  王凡  陈康颖  周龙宾  杨庆福
永康市第一人民医院口腔科，永康 321300

[摘要]目的  对有关含氟化亚锡牙膏治疗牙本质敏感症的随机对照试验（RCT）进行Meta分析，评价其治疗牙本质敏感症的疗效。方法   依照Cochrane系统评价员手册（5.1.0版本）指导进行分析，包含检索策略、纳入排除标准、数据提取及质量评价。通过计算机检索CNKI、CBM、PubMed、Embase数据库和Cochrane Library，查找有关含氟化亚锡牙膏治疗牙本质敏感症的RCT，检索时间截至2015年1月。由2位研究者独立根据纳入与排除标准进行文献筛选、资料提取和质量评价后，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果   共纳入6个RCT，包括494例患者（试验组247例，对照组247例）。氟化亚锡脱敏牙膏治疗牙本质敏感的Meta分析结果显示，触压探诊敏感测试（SMD=1.41，95%可信区间为0.74~2.09）及冷空气喷吹测试（SMD=-1.16，95%可信区间为-1.84~-0.48）的差异均有统计学意义（P<0.000 01），氟化亚锡脱敏牙膏治疗牙本质敏感症的效果较好。结论   现有证据表明，氟化亚锡脱敏牙膏治疗牙本质敏感症的效果较好；但纳入研究的语种、地区及质量有一定局限性，且样本量较小，仍需更多高质量、大样本的RCT以进一步验证。

[关键词]氟化亚锡牙膏； 牙本质敏感； 随机对照试验； Meta分析

牙本质敏感症（dentine hypersensitivity，DH）是指牙齿在受到外界的刺激，如冷、热等不同温度的刺激，酸、甜等不同味道化学物质的刺激，以及磨擦或咬硬物等机械作用所引起的牙齿酸、软、痛等症状[1]。根据相关的调查[2]，有3%～73%的人患有不同程度的DH，其中女性的患病率高于男性，通常前磨牙和尖牙最容易被累及。DH绝大多数影响20～40岁的人群，其症状可因牙周疾病所致牙龈退缩，硬组织酸蚀等疾病而加重，也可随继发性牙本质的生成而减轻[3]。DH的疼痛症状可以影响患者的口腔健康相关生活质量（oral health-related quality of life，OHRQoL）[4-5]。目前DH是一个备受关注的口腔健康问题，其预防和诊治已引起了学者们的高度重视[6]。

DH的发生主要缘于多种原因所致牙齿过度磨耗，导致牙本质裸露，牙本质小管呈现开放状态，牙髓内的神经产生异常感觉所致。目前关于DH的发生有4种学说：神经纤维传导学说、牙本质纤维传导学说、牙本质小管淋巴传导学说和流体动力学说，其中广泛被接受的是流体动力学说，即在受到外界温度或机械等刺激时，牙本质小管内的液体可发生快速移位，促使牙髓与牙本质交界部位的神经活跃，从而产生痛觉[7-9]。

治疗DH的方法众多，如氟化物、Gluma脱敏剂、极固宁脱敏剂、树脂类脱敏剂、激光治疗等，但是该疾病仍然是一个易于诊断但难以得到有效治疗的疾病[10-12]。在这些治疗方法中，使用脱敏牙膏是方便且损伤较小的方法，是中华口腔医学会DH专家组推荐的首选治疗方法[13]。20世纪70年代出现了一种含氟化亚锡的牙膏，但是氟化亚锡味道不佳，可造成轻微的牙齿染色，在水溶液中化学性能不稳定，故一直未得到有效地推广应用[14]。

近年来，市场上出现新型含氟化亚锡的抗敏牙膏，可以产生稳定且具有生物学活性的亚锡-氟复合物。该牙膏治疗DH的效果已有一些临床试验及系统评价报告[15-16]，但以往临床试验的数量有限，样本量较小，有必要依据文献检索的最新结果对新型氟化亚锡牙膏治疗DH的效果进行Meta分析，以期为其临床应用提供参考。

1  材料和方法

1.1  纳入与排除标准

1.1.1   纳入标准   1）研究设计为比较含氟化亚锡牙膏与不含氟化亚锡牙膏治疗DH效果的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），文种限中、英文。2）RCT的试验对象为因牙本质暴露引起DH的健康成年人（年龄大于18岁），排除有系统性疾病以及开放性龋齿、牙髓炎、牙周炎的患者，口内有冠桥修复体和接受正畸治疗的患者亦予以排除。3）干预措施：试验组日常使用含氟化亚锡的牙膏，对照组日常使用其他临床证实有效的抗敏感牙膏；试验组和对照组的观察时间均大于等于4周。4）结局指标：DH改善程度的评价包括触压探诊及空气喷吹测试法。

1.1.2   排除标准   1）体外研究；2）试验数据不完整；3）重复发表或数据重复的论文；4）无法获得全文者；5）观察时间少于4周者。符合任意以上1项者均予以排除。

1.2  检索策略

通过计算机检索CNKI、CBM、PubMed、Embase 和Cochrane Library，查找有关氟化亚锡牙膏治疗DH 的RCT，检索时限截至2015年1月，并追踪所获得文献的参考文献，未进行手工检索。

使用主题词与自由词相结合的检索方式进行检索。中文检索词为“牙本质敏感，牙本质过敏，牙齿敏感，牙齿过敏，牙本质过敏症，牙齿过敏症，牙齿敏感症，牙敏感症，牙膏”。英文检索词为“toothpaste，toothpastes，tooth paste，dentifrice，dentin，dentine，tooth，teeth，root，hypersensitivity，hypersensitive，sensitive，sensitivity，oversensitive”。以PubMed为例，检索策略为(((dentifrice OR dentifrices) OR (toothpaste OR toothpastes OR tooth paste*) OR (desensit* AND (agent* OR efficacy OR effect*)) AND ((dentin OR dentine OR tooth OR teeth OR root*) AND (hypersensitivity OR hypersensit* OR sensitivity OR sensitiv* OR over-sensit*))) NOT (laser* OR adhesiv* OR endodont* OR bleach* OR whitening OR bond* OR caries)。

1.3  文献筛选、资料提取与质量评价

由2位研究者独立根据纳入与排除标准筛选文献。首先阅读文题和摘要进行初筛，进一步阅读初筛的纳入文献全文进行复筛，并交叉核对，如遇分歧通过讨论或与第3位研究者协商解决。

对最终纳入的文献提取并记录相关数据资料。资料提取内容主要包括：1）纳入研究的基本信息；2）研究对象的信息；3）研究采用的统计分析方法；4）具体的干预措施及随访时间；5）主要结果和结论等。

采用Cochrane系统评价员手册（5.1.0版本）[17]的RCT风险偏倚评估工具评价纳入研究的偏倚风险。质量评价主要包括6个域。1）选择偏倚：随机序列产生及分配隐藏；2）实施偏倚：对研究者和受试者施盲；3）测量偏倚：研究结果盲法评价；4）随访偏倚：结果数据的完整性；5）报告偏倚：选择性报告研究结果；6）其他偏倚：其他偏倚来源。每条指标采用“低度偏倚风险”“偏倚风险不确定”“高度偏倚风险”进行判定。

1.4  统计分析

异质性检验：采用卡方检验对纳入研究的结果进行异质性检验，若P>0.1，则认为各研究具有同质性，选择固定效应模型进行分析，反之采用随机效应模型进行分析。

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。本研究资料类型为计量资料，采用均数差MD或标准化均数差SMD及其95%可信区间（confidence interval，CI）为效应分析统计量。各研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析，检验水准为α= 0.1。如各研究结果间无统计学异质性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效应模型进行Meta分析；如各研究结果间存在统计学异质性（P<0.1，I2>50%），则采用随机效应模型进行Meta分析，分析其异质性来源，根据可能导致异质性的因素进行敏感性分析。采用漏斗图分析各纳入研究的发表偏倚，如果研究呈漏斗形分布，表明无明显发表偏倚，否则可能存在发表偏倚。

2  结果

2.1  检索结果

初筛出相关文献1 976篇，经逐层筛选后，最终纳入6个RCT[16,18-22]，包括494例患者，其中试验组247例，对照组247例。文献的具体筛选流程及结果如图1所示。

图 1  文献筛选流程及结果Fig 1  Flow diagram of the literature search and results

2.2  纳入研究的基本特征与质量评价

纳入的6篇文献均为英文，发表日期为2005—2014年，研究在美国和英国进行。所有研究中5篇为双盲平行对照研究，1篇[22]为单盲平行对照研究；5篇研究的随访时间为8周，1篇[16]的随访时间为4周；研究对象每日刷牙两次，但整个实施过程没有监测。5篇研究使用Yeaple压力探针和Schiff空气喷吹测试法记录和评价牙本质敏感程度改善情况，1篇[16]只使用了Schiff空气喷吹测试法。所有研究均没有副作用的报道。纳入研究的基本特征见表1。

表 1 纳入研究的基本特征Tab 1 The basic characteristics of included studies

纳入的文献没有高度偏倚风险项目，选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚及随访偏倚方面大部分偏倚风险不确定，结果数据的完整性、报告偏倚及其他偏倚方面均为低度偏倚风险。

2.3  Meta分析结果

2.3.1  触压探诊敏感检测  纳入分析的有5个RCT[18-22]采用了Yeaple探针进行触压探诊检查，从起始0.098 N逐渐增大压力至0.490 N，当患者感到不适时立即停止，记录此时的压力值。探诊压力数值越高说明牙齿敏感性水平越低。因为各研究间有统计学异质性（P<0.000 01，I2=90%），所以采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组间的差异有统计学意义（SMD=1.41，95%CI为0.74~2.09，P<0.000 01），表明氟化亚锡脱敏牙膏优于对照组牙膏，其森林图见图2。

图 2  触压探诊敏感检测的森林图Fig 2  Forest plot of tactile assessment

2.3.2  冷空气喷吹检测  所有研究采用牙科综合治疗台气枪在离敏感牙齿1 cm处喷吹1 s，空压机压力为（413.70±34.48） kPa，吹气温度为19～21 ℃，吹气时将手指放在邻牙以避免邻牙影响结果的准确性。使用Schiff冷空气敏感指数评价测试结果，该指数记分值越低表示敏感性越低。因纳入的6个RCT间有统计学异质性（P<0.000 01，I2=91%），故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异有统计学意义（SMD=-1.16，95%CI为-1.84~-0.48，P<0.000 01），表明氟化亚锡脱敏牙膏优于对照组牙膏，其森林图见图3。

图 3  空气喷吹检测的森林图Fig 3  Forest plot of air blast assessment

2.4  敏感性分析

由于Day等[16]的研究随访时间为4周，与其他研究随访时间为8周不同，且纳入的样本量较少（15/ 16），同时只进行空气喷吹检测，故剔除此项研究重新做Meta分析。去除该项研究后，冷空气喷吹检测的Meta分析结果仍然显示氟化亚锡脱敏牙膏优于对照组牙膏（SMD=-1.25，95%CI为-2.02~-0.47，P<0.000 01）。该结果表明，Meta分析结果的稳定性较好。

2.5  发表偏倚分析

6项研究Meta分析的漏斗图见图4。由图4可见，6项研究基本对称，表示6项研究均无明显发表偏倚存在。

图 4  氟化亚锡脱敏牙膏治疗牙本质敏感Meta分析漏斗图 Fig 4  Funnel plot of Meta-analysis of stannous fluoride-containing  desensitizing toothpaste for dentine hypersensitivity

3  讨论

DH是临床常见的口腔健康问题，其预防、诊治已引起了高度重视。目前治疗DH主要有两个途径。途径一是通过干扰神经传导以阻断神经细胞对疼痛信号的传递，从而缓解DH症状，如使用含钾牙膏；途径二是通过堵塞暴露的牙本质小管口，或减小牙本质小管口的直径，达到隔绝或减弱外界环境刺激，从而缓解DH症状[23]。氟化亚锡牙膏脱敏原理就是在暴露的牙本质上使多种可溶的矿物质离子形成靶向沉淀并快速沉积，封闭牙本质小管[14]。Bae等[23]学者对多种脱敏牙膏与安慰剂比较的脱敏效果进行了Meta分析，认为氟化亚锡牙膏的脱敏效果优于安慰剂组，但其纳入的RCT最近是2013年发表的，且只进行了空气喷吹检测结果的Meta分析。West等[24]对多种治疗DH的RCT进行综述，认为氟化亚锡牙膏脱敏效果优于空白对照组，且脱敏效果好于精氨酸牙膏和含钾牙膏。本研究对氟化亚锡脱敏牙膏治疗DH效果的Meta分析再次证明氟化亚锡脱敏牙膏的确有较好的脱敏效果，是控制DH的有效选择。

DH是主观性反应，因此目前的疗效评价主要是基于患者对刺激的主观应答而得出的结果，不论是探诊还是空气喷吹都会受许多因素的影响[25]。相比较而言，使用Yeaple探针进行探诊比空气喷吹相对真实准确。Yeaple探针采用起始0.098 N的压力作用于测试牙上，每次增加0.490 N压力直到患者感觉到疼痛不适；而空气喷吹检测结果在很大程度上依赖于患者的主观感觉。空气喷吹测量方法为记录同一强度的冷空气刺激下患者出现疼痛不适的程度，其评分标准如下：0为测试牙对空气刺激无反应；1为测试牙对空气刺激有反应，但不请求中止刺激；2为测试牙对空气刺激有反应，请求中止刺激；3为测试牙对空气刺激有疼痛反应，请求停止刺激。在本次的Meta分析中观察到较大的异质性，可能与以下几个方面有关：1）纳入研究的偏倚风险各异，但在重要的分配隐藏及研究结果盲法评价方面，大多数研究都没有交代清楚；2）各厂商生产的氟化亚锡脱敏牙膏的成分不同[26]；3）研究中患者的年龄跨度很大，除了年龄因素外，性别和精神状态甚至是宗教信仰都会影响患者对疼痛的感觉[27]。

本研究存在一定的局限性：1）DH症状是主观性反应，测试结果易受患者自身因素的影响，主观性较强；2）纳入研究的数量较少，总体样本量为494例，研究地区为美国和英国，研究对象局限于西方人群，且年龄跨度大；3）纳入研究的质量评价为中等，没有高质量的证据；4）仅对中英文文献进行了检索，也没有进行手工检索，在一定程度上会影响研究结果的完整性和准确性。

本研究检索分析了目前为止有关氟化亚锡脱敏牙膏的RCT，现有证据显示，氟化亚锡脱敏牙膏的脱敏疗效较佳。但本研究存在一定局限性，还需开展更多高质量、大样本的RCT，使得Meta分析的结果更加客观、准确及真实。

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（本文编辑  吴爱华）

[中图分类号]R 781.2

[文献标志码]A   [doi]   10.7518/hxkq.2016.02.009

[收稿日期]2015-09-05； [修回日期]  2015-12-12

[作者简介]杨树亮，住院医师，硕士，E-mail：452838861@qq.com

[通信作者]杨庆福，主任医师，学士，E-mail：Yqf689696@sina.com

Desensitizing effect of stannous fluoride-containing toothpaste for patients with dentine hypersensitivity: a Meta- analysis

Yang Shuliang, Ying Kai, Wang Fan, Chen Kangying, Zhou Longbin, Yang Qingfu. (Dept. of Stomatology, The First People’s Hospital of Yongkang, Yongkang 321300, China)
Correspondence: Yang Qingfu, E-mail: Yqf689696@sina.com.

[Abstract]Objective  This study aims to assess the effects of desensitizing toothpaste containing stannous fluoride on dentine hypersensitivity by performing Meta-analysis of randomized controlled trials (RCT) involving the treatment of dentine hypersensitivity with stannous fluoride-containing toothpaste. Methods  The study was developed based on the Cochrane handbook for systematic reviews of interventions (Version 5.1.0) and included the following: search strategy, selection criteria, data extraction, and risk of bias assessment. We searched electronic databases such as CNKI, CBM, PubMed, Embase, and Cochrane Library up to January 2015. RCT of treating dentine hypersensitivity with stannous fluoride-containing toothpaste were included. Data extraction and domain-based risk of bias assessment were independently performed by two reviewers. Meta-analysis was performed with RevMan 5.3 software. Results  Six RCT with 494 patients (247 in the experimental group and 247 in the control group) were included. The results of Meta-analysis showed that the desensitizing effect of stannous fluoride-containing toothpaste was significantly better than that of control in tactile sensitivity test (SMD=1.41, 95% confidence interval 0.74-2.09, P<0.000 01) and air blast test (SMD=-1.16, 95% confidence interval -1.84 --0.48, P<0.000 01). Conclusion  Current evidence shows that stannous fluoride-containing toothpaste is effective in treating dentine hypersensitivity in clinic. However, due to limited sample size and lower quality of the included studies, more high quality and large-sample RCT are needed to further verify the evidence.

[Key words]stannous fluoride-containing toothpaste;   dentine hypersensitivity;   randomized controlled trial;   Meta analysis