严重颈部坏死性筋膜炎并发颈内静脉血栓1例

陈书军  陈宇轩  赵林炜  崔超中国人民解放军第252医院口腔科，保定 071000



·病例报告·

严重颈部坏死性筋膜炎并发颈内静脉血栓1例

陈书军  陈宇轩  赵林炜  崔超
中国人民解放军第252医院口腔科，保定 071000

[摘要]颈部坏死性筋膜炎是一种少见的严重软组织感染，病情进展迅速，病死率高，并发颈内静脉血栓非常罕见。本文报道1例严重颈部坏死性筋膜炎并发颈内静脉血栓的患者，并对相关文献进行分析。

[关键词]坏死性筋膜炎； 颈部； 颈内静脉血栓

坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是一种以皮下组织和深浅筋膜坏死为特征的严重软组织感染[1]。这种由需氧菌和厌氧菌引起的混合感染在头颈部少见。由于颈部筋膜系统复杂，各间隙互相交通，当感染初期未能有效控制时，可迅速沿头颈部筋膜扩散，产生包括上呼吸道梗阻、纵隔炎和败血症等各种危及生命的并发症，患者病死率高。颈内静脉血栓是颈部坏死性筋膜炎（cervical necrotizing fasciitis，CNF）非常罕见的一种并发症，血栓持续向血液中释放致病菌和毒素，可引起严重出血。本文报道1例严重颈部坏死性筋膜炎并发颈内静脉血栓的患者，并结合相关文献分析了颈部坏死性筋膜炎的诊断和治疗。

1  病例报告

患者男，44岁。2011年11月28日因左下后牙疼痛10 d、面颈部肿痛进行性加重6 d入院。患者入院前10 d出现左下后牙疼痛，未予治疗。6 d前出现左面部肿痛，体温升高，最高达38.5 ℃，于当地卫生所就诊，给予输液治疗4 d（具体不详），肿痛进行性加重，出现寒战。1 d前，肿痛进一步向左面颈部弥漫，皮色发红，触痛明显，呼吸时稍费力，张口受限，吞咽困难，伴呛咳，来解放军第252医院就诊。否认糖尿病、高血压、吸烟、酗酒史。

入院查体：体温38.2 ℃，脉搏84次·分-1，呼吸20次·分-1，血压18.0/10.0 kPa，神志清楚，急性病容，颈前部及胸骨柄平面以上皮肤充血，轻度水肿。左侧面颈部弥漫性肿胀，上至颧弓下水平，下至胸骨柄平面，以腮腺咬肌区、下颌后凹、左侧颌下区最为明显，表面皮肤充血，质硬，皮温高，可触及凹陷性水肿，触痛明显。张口度一横指，口底肿胀，口腔黏膜及咽部不能窥视。血常规：白细胞14.11×109·L-1，中性粒细胞比率82.04%，淋巴细胞比率7.5%，红细胞4.00×1012·L-1，血红蛋白128 g·L-1，血小板计数52×109·L-1。电解质：钾2.83 mmol·L-1，钠133 mmol·L-1，氯94.3 mmol·L-1，钙2.20 mmol·L-1。CT检查：左侧面颈部软组织弥漫性肿胀，左侧腮腺间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、颌下间隙、颏下间隙、咽旁间隙、咽后间隙、内脏旁间隙大量软组织积气，下方越过舌骨平面（图1）。拟诊为：头颈部坏死性筋膜炎。急诊行颈部多间隙感染切开引流术，纤维支气管镜经鼻插管全身麻醉，术中于左颈部舌骨平面和锁骨上方平面作平行切口，探查见颌下腺充血、肿胀，炎性浸润明显，下颌骨升支后缘腮腺间隙、翼下颌间隙、咬肌间隙、咽旁间隙、颏下间隙、颌下间隙、内脏旁间隙内引出大量脓性分泌物，外观稀薄、淡咖啡色样、恶臭，颈部筋膜呈灰白色，脂肪组织溶解，充分开放各间隙，剪除坏死筋膜组织，取分泌物送细菌培养和药敏检查。拔除口内患牙。大量碘伏过氧化氢液体、生理盐水冲洗脓腔，放置引流管。患者带气管插管入住ICU，给予镇静镇痛、三代头孢抗生素+奥硝唑抗感染、营养支持、改善微循环、维持水电解质平衡等治疗，颈部冲洗换药每天2次。术后患者每次换药均有大量脓性渗出，细菌培养未检出，虽经积极治疗，患者仍出现谵妄等中毒症状，血清降钙素原水平持续维持10 ng·mL-1以上，复查CT感染向气管前间隙及对侧颈鞘扩散，于术后第4天，全身麻醉下行二次切开清创术，扩大切口范围，沿胸锁乳突肌前缘作纵形切口，清除原感染间隙及气管前间隙坏死组织。术后给予呼吸机辅助呼吸并维持原有治疗方案，患者白细胞水平逐渐恢复至正常范围，体温反复于36.1~ 38.2 ℃，偶伴有寒战，血清降钙素原水平仍未降至正常水平，细菌培养结果为金黄色葡萄球菌。第2次手术后7 d，患者左颈部突然出现少量渗血，继而出现喷涌式出血，急诊全身麻醉下手术探查，见左侧颈内静脉下段破裂，其内有长约1.5 cm血栓，于其上下端将颈内静脉剪断结扎，周围组织行清创处理（图2）。术后继续维持原有治疗，细菌培养结果为鲍曼不动杆菌，改用头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注，患者病情逐渐稳定，颈部分泌物减少，新鲜肉芽组织逐渐生长。第3次手术后9 d，行颈部切口拉拢缝合术，第37天治愈出院。患者共住院47 d，先后4次手术。术后随访1年，患者颈部仍有轻度活动障碍，未见复发。

图 1  患者入院时CT Fig 1  Computed tomography view of patient on admission

图 2  颈内静脉血栓形成并有静脉破裂Fig 2  Vessel rupture caused by internal jugular vein thrombosis

2  讨论

NF在美国国内战争期间就已被发现。1871年，Jones描述了一种快速进展的致死性软组织感染，并将其定义为“医院坏疽”[2]。此后的称谓包括非梭菌属气性坏疽、溶血性链球菌性坏疽、坏死性丹毒、坏死性蜂窝织炎、Fournier’s坏疽和坏死性软组织感染等[3-4]。1952年，Wilson[5]首先使用“坏死性筋膜炎”一词，指出筋膜坏死是该类疾病的共同特征，该命名逐渐被广泛接受。

NF最常见的发病部位是胸、四肢、会阴、腹部和腹股沟[6]。CNF多是由需氧菌、厌氧菌或兼性厌氧菌协同作用的混合性感染，非常少见。由于颈部筋膜系统较为复杂，各间隙互相交通，并包绕很多重要的解剖结构，导致死亡率很高。当感染初期未能有效控制时，可迅速沿头颈部筋膜板上行或下行，产生包括上呼吸道梗阻、纵隔炎和败血症等各种危及生命的并发症。以往很多文献常把CNF归于颅面部NF，但随着对CNF的认识不断加深，其逐渐被单独列为一个病种。NF的病因很多，包括牙源性感染、外伤、昆虫叮咬、烧伤、扁桃体周围脓肿、外科术后、静脉导管置入等，其中以牙源性感染多见[7-8]。这可能与未能及时治疗牙齿疾病、忽视牙齿健康有关。本文所报道的病例即是牙源性引起的感染，抗生素未能有效控制，感染迅速扩散，并最终累及左侧腮腺间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、颊间隙、咽旁间隙、咽后间隙、内脏旁间隙、气管前间隙、双侧颌下间隙和颏下间隙。

CNF的早期非特征性临床表现包括皮肤变化、组织肿胀、发热、颈部疼痛，很难与蜂窝织炎、丹毒、伤口感染、颈深部感染等感染性疾病相鉴别[9]。依据临床表现、CT影像和术中所见诊断CNF并不困难。CT被认为是颈部感染最有价值的检查手段，其价值在于能初步判断软组织感染的类型、明确感染的范围，为手术方案提供参考。在CNF中，气体形成被认为是一种特征性的表现。其他影像学表现主要有皮肤和皮下软组织增厚，筋膜、肌肉肿胀增厚和脓液形成等。在本文病例中这些影像表现均有体现。对于非早期病例，术中切开引流探查即可明确诊断，筋膜呈灰白色，易于与包绕组织分离，分泌物呈恶臭、咖啡样或灰色稀薄带气泡液体。

CNF的死亡率0~50%不等[10]。较高的生存率依赖于对该病病理生理过程和细菌学的认识，另外早期积极的手术清创引流、内科治疗、高压氧的应用也被认为有助于CNF的治疗。高死亡率被认为与存在系统疾病、外科治疗延误、24 h内并发败血症、年龄老化和疾病向纵膈和胸腔扩散有关[11]。

广泛的外科手术切开引流和清创是治疗CNF的重要手段，手术要充分开放颈部间隙，尽量彻底清除坏死筋膜组织；但颈部筋膜系统复杂，包含有颈动脉、气管、食管、神经等重要结构，过分清除坏死组织可能会损伤这些结构，带来致命性后果，因此，彻底的手术清创在颈部几乎不可能实现。另外，CNF进展迅速，早期有时不能被临床发现，所以需要根据病情的进展情况决定是否需要2次或多次手术。本文病例中，患者经历了4次手术，第1次手术切开后，因感染扩散，未能有效控制，术后4 d行二次切开清创术，之后出现颈内静脉血栓，第3次手术清除，第4次手术拉拢缝合伤口，最终成功治愈。

CNF的并发症包括气道梗阻、颈内静脉血栓、颈部假性动脉瘤、大血管破裂、吸入性肺炎、纵隔炎、肺脓肿等[11-12]。这些并发症引起的严重脓毒血症导致多器官功能衰竭被认为是CNF的主要致死原因，而颈内静脉血栓是一种少见而又危险的并发症，一方面血栓中的细菌会不断侵入血液，引起严重脓毒血症，另一方面感染性血栓也可引起血管破裂，引起严重出血。本文患者在第2次充分引流术后，虽局部脓液减少，但仍出现反复发热，全身情况未见好转，直到颈内静脉破裂出血探查方才发现血栓，经手术切除血栓，全身情况得以迅速恢复。

CNF是一种少见、进展迅速、死亡率高的严重软组织感染，对疾病的认识、早期诊断、早期治疗可以降低该病死亡率，严重感染病例要采用外科引流清创和内科抗感染、全身支持的联合治疗，同时关注因感染扩散引起的呼吸道梗阻、下行性纵膈炎、颈内静脉血栓等严重并发症，以提高该病的治愈率。

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（本文编辑  李彩）

[中图分类号]R 782.3

[文献标志码]B   [doi]   10.7518/hxkq.2016.02.022

[收稿日期]2015-08-20； [修回日期]  2015-12-18

[作者简介]陈书军，副主任医师，博士，E-mail：shujunchen001@ 163.com

[通信作者]陈书军，副主任医师，博士，E-mail：shujunchen001@ 163.com

Internal jugular vein thrombosis with serious cervical necrotizing fasciitis: a case report

Chen Shujun, Chen Yuxuan,Zhao Linwei, Cui Chao. (Dept. of Stomatology, The 252nd Hospital of PLA, Baoding 071000, China) Correspondence: Chen Shujun, E-mail: shujunchen001@163.com.

[Abstract]Cervical necrotizing fasciitis (CNF) is an aggressive infection associated with high mortality. Various complications have been described in previous literature. However, internal jugular vein thrombosis is rare in such lesions. We presented a case of internal jugular vein thrombosis caused by CNF and analyzed related literature.

[Key words]necrotizing fasciitis;  neck;  internal jugular vein thrombosis