结合中医“治未病”理论探讨射血分数保留的心力衰竭中医防治

王　咏，戎靖枫，尹　琴，周耀中，徐基杰，周　华

结合中医“治未病”理论探讨射血分数保留的心力衰竭中医防治

王咏，戎靖枫，尹琴，周耀中，徐基杰，周华

上海中医药大学附属曙光医院(上海 201203)

摘要：结合中医“治未病”的理论，近代医家关于四种“未病态”(健康未病态、潜病未病态、前病未病态、传变未病态)的论述及射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)疾病的特点，将HFpEF分为潜病态、前病态、显病态及重病态四个阶段，其中潜病态、前病态、显病态为“治未病”阶段，阐述各阶段的特点，探讨防治HFpEF的“治未病”理论。

关键词：射血分数保留的心力衰竭；治未病；未病态

射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)既往被称为舒张性心力衰竭或射血分数正常的心力衰竭，是一种以劳力性呼吸困难、乏力、液体潴留为主要表现的临床综合征，与射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)不同，其左室射血分数(LVEF)维持在正常范围，临床上可与HFrEF同时出现，也可单独存在。临床调查显示HFpEF约占心力衰竭总数50%(40%～71%)，其预后与HFrEF相仿[1]。目前应用于HFrEF的治疗药物均未证实可以改善HFpEF的预后、降低病死率，因此对于HFpEF的治疗主要是预防其发病[2]，针对HFpEF的症状、并存疾病及危险因素，采用综合性治疗。由此可见，对于HFpEF而言，有效的防治尤为重要。中医“治未病”理论源远流长，是中医预防医学的精华，探讨中医的“治未病”理论在HFpEF中的应用，对于HFpEF的防治具有重要的临床意义。

中医“治未病”理论经过历代医家的研究，逐渐形成“未病先防、欲病救萌、已病防变、瘥后防复”的核心思想[3]。宋为民教授结合现代医学提出了“治未病”的四个时态：健康未病态、潜病未病态、前病未病态、传变未病态[4]。根据以上理论，结合HFpEF的疾病特点及心衰的前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段的划分方案，可以将HFpEF分为潜病态、前病态、显病态及重病态四个阶段，便于“治未病”理念应用于临床HFpEF的防治。详见图1。

图1　HFpEF“治未病”的四个阶段

1未病先防——HFpEF潜病态

潜病态主要是指在各种致病因素的作用下，机体阴阳气血逐渐失衡，但尚未出现任何临床症状和体征的潜在时期。此期重在发现疾病的微妙变化，即“善诊者，察色按脉先别阴阳”。对于HFpEF而言，相当于A阶段，此时病人无心脏结构及功能改变，但存在导致心力衰竭的高危因素。临床调查显示HFpEF常合并不同的并发症，如高血压病、糖尿病、肥胖等，都可成为HFpEF的高危因素[5]。 潜病态时虽然机体无外在的症候与体征，但并不意味着没有“证”。“候”是指外在的症候及体征，“证”作为疾病一个阶段的病理概括，在“候”出现之前“证”就已经存在，可称之为“潜证”。此时无外在的症候及体征，中医的介入，可采用“比类推论法”、体质辨证进行论治。根据中医体质辨识，观察其体质偏颇，并对其进行调整，减少体质对疾病的易感性，可以预防疾病或延缓发病[6]。“比类推论法”则是指针对此类疾病的一般规律，以及常出现的证、常用的治疗法则及方药，进行推论，并确定治疗方案。临床调查显示本病以气虚、痰浊、气滞、血瘀、水停、阳虚、阴虚为常见证候，其中常见二证、三证的组合，以气虚痰浊或兼血瘀为主要表现形式[7]，结合本病本虚标实的病机特点，本病的治疗方法涉及益气、温阳、养阴、活血、利水、化痰等，其中以补气活血法的研究为最多。

2欲病救萌——HFpEF前病态

欲病救萌主要是指在疾病发作之前，萌芽阶段，把握时机，进行治疗。《素问·八正神明论》提及“上工救其萌芽，必先见三部九候之气，尽调不败而救之，故曰上工”，孙思邈则在《备急千金要方·论诊候》中首次提出“欲病”的概念，“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，并描述了“欲病”的表现及应早期进行治疗，即“凡人有所苦，似不如常人，即须早道。若隐忍不治，冀望自瘥，须臾之间，以成痼疾”[8]。由此提出“前病态”的概念，即疾病开始显露于外的病程阶段，但由于症状较轻，或极其轻微，不注意者极易被忽略。王清任在《医林改错·记未病以前之形状》中详细记载中风的先兆症状，并提出采用补阳还五汤大补气血，可以预防中风的发生，由此可见疾病的先兆阶段也隶属于“前病态”。

那么对于HFpEF而言疾病的“前病态”如何来确定呢？首先来分析一下HFpEF的诊断标准。2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》提出本病的诊断应该考虑以下方面。

临床表现。①有典型心衰的症状和体征；②LVEF正常或轻度下降(≥45%)，且左心室不大；③有相关结构性心脏病存在的证据(如左心室肥厚、左心房扩大)和(或)舒张功能不全；④超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸润性)心肌病等。

其他需要考虑的因素：①应符合本病的流行病学特征大多为老年病人、女性，心衰的病因为高血压或既往有长期高血压病史，部分病人可伴糖尿病、肥胖、房颤等。②BNP和(或)NT-proBNP测定有参考价值，但尚有争论。以上所述诊断标准界定了HFpEF的“显病态”。近年来学者提出了“临床前舒张性功能障碍(PDD)”，PDD定义为收缩功能正常、无心力衰竭症状的舒张性功能障碍，可通过心脏超声来诊断，是临床HFpEF形成的前一个阶段，心血管危险因素(高血压病、冠心病、代谢综合征等)及非心血管病危险因素(贫血、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全)可促进由PDD向临床HFpEF的演变[9]。详见图2。

图2　HFpEF疾病的演变过程

结合HFpEF的诊断标准，认为HFpEF的前病态有以下特点：①高危因素暴露人群，已出现心衰的临床表现，尚不典型；②LVEF大于45%；③临床前舒张性功能障碍。临床上前临床心衰阶段(B阶段)可隶属于此。HFpEF前病态是中医干预此疾病的重点，进行积极的中医干预，可以阻断HFpEF于萌芽时期。此时期由于临床表现不典型，如心衰病人可仅出现纳差、腹胀或“心下痞”，虽然其诊断要求较潜病态低，但辨证论治仍存在一定的难度，因此临床上要注意提高诊疗技术，善于发现其潜在的证候，尤其是疾病的先兆证候。正如《内经》中善于用望色及脉诊[10]，《伤寒论》则用小承气汤进行诊断性治疗以证实大承气汤证是否已经形成等。同时中医的微观辨证对此有一定的指导意义，如发现血流动力学的改变有利于血瘀证的早期辨证。

3已病防变——HFpEF显病态

HFpEF显病态这里主要指疾病发生的初始阶段，此时HFpEF的诊断已经成立，但病情尚不危重，临床心衰(C阶段)可隶属于此，此时通过早期诊断及治疗，可防止疾病的进一步发展及传变。对HFpEF的晚期可以用HFpEF的“重病态”来表示，相当于D阶段，此时病重难治。HFpEF显病态也是中医“治未病”的优势阶段，此期应“已病防变”。具体而言，主要包含两方面的内容，其一是防其变甚，即《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》所言：“适中经络，未流传脏腑，即医治之”，强调早期治疗。其二是防其传变，对此《金匮要略·脏腑经络先后病篇》阐述为“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，叶天士提出了“务必先安未受邪之地”的说法，由此可推出疾病“传变未病态”的说法。对于HFpEF“显病态”的治疗，现代医学没有特异性的治疗方法，这也正是中医药干预HFpEF的优势所在。根据中医的相关知识来分析HFpEF，可将其隶属于“喘证”“水肿”“心水”“痰饮”“心痹”等范畴。根据HFpEF的临床及文献研究，认为本病属于本虚标实之证，病位涉及到五脏，以心为主。本虚以气虚为主，晚期可出现阳虚，标实则涉及瘀血、痰浊、水饮[11]。临床治疗时应分清本虚标实的主次，辨证施治，同时应注意发现证候传变的预兆，如病人在乏力、自汗等气虚表现上出现口渴、舌红少津，应注意阴虚证候，及时加用养阴之法。

4瘥后防复——HFpEF前病态

HFpEF的疾病进展存在着急性期与缓解期交替的特点，缓解期时病人减轻，心功能改善，病情趋于稳定，临床上可将其列入“前病态”，此时应注意“瘥后防复”。缓解期病人虽然症状减轻，但机体正虚邪恋，阴阳未和，治疗不能戛然而止，应继续给予扶正祛邪，防止复发。张仲景在《伤寒论》中指出：“病新瘥，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，欲令微烦，损谷则愈”。徐灵胎在《医学源流论》中提出“近日害人最深者，大病之后邪未全退，又不查病气所伤何处，即用附子……医家病家，犹以为病后大虚所致，而不知乃邪气固结而然也”。强调病后用药要注意辨证论治，否则会带来不良后果。针对HFpEF本虚标实的特点，缓解期病人多以气虚血瘀为主，阳虚或水停并不多见，因此“瘥后防复”应注意补气活血，避免外邪入侵。对于存在并发症的病人，在治疗心衰同时，加强并发症监测及治疗。

5结语

近年来从多个角度对HFpEF进行了研究，但由于其存在并发疾病较多、缺乏活组织检查及动物模型等原因，至今没有找到治疗HFpEF的有效措施，因此HFpEF的预防就显得尤为重要。同时研究者开始逐渐认识到也许HFpEF更多是一种整体性功能障碍疾病，研究及治疗的角度不应该局限到某一个方面[12]。鉴于中医“治未病”理念的先进性、系统性及其整体观念、辨证论治的特点，建立具有中医特色的HFpEF防治模式，具有重要的意义，值得不懈的探索。

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[12]Kavita Sharma，David A．Heart failure with preserved ejection fraction： mechanisms，clinical features，and therapies[J]．Circulation Research，2014，115(1)：79-96．

(本文编辑王雅洁)

基金项目：国家自然科学基金青年科学基金项目(No．81303104)；上海市科委重点科技攻关项目(No．11DZ1971701)

通讯作者：，周华，E-mail：Wangyong 20070501@126.com

中图分类号：R541R256

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．033

文章编号：1672-1349(2016)01-0096-03

(收稿日期：2015-02-03)