长期服用阿司匹林的颅脑损伤病人急诊救治体会

冯贵龙

长期服用阿司匹林的颅脑损伤病人急诊救治体会

冯贵龙

山西医科大学第一医院(太原 030001)，E-mail： fgl2008friend@163．com

摘要：目的探讨长期口服阿司匹林的颅脑损伤病人临床特点及救治体会。方法收集2012年7月—2014年10月长期口服阿司匹林并发生颅脑损伤的急诊病人22例，口服阿司匹林2年～20年。受伤原因：车祸伤13例，坠落伤3例，摔伤6例；入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)11分～14分2例，8分～11分5例，3分～8分15例。入院后1 d～3 d常规复查CT，挫伤灶或血肿体积增加33%，即为血肿增大、病情恶化者12例。其中骨瓣开颅减压及颅内血肿或挫伤灶清除10例，小骨窗开颅脑内血肿清除术5例，钻孔或锥颅行脑内血肿引流4例，保守治疗3例。围术期给新鲜冰冻血浆者10例；术后予以血小板者6例。结果血小板计数均值在正常范围内，其中仅有6例血小板计数低于正常范围；凝血功能检查指标中仅纤维蛋白原定量(FIB)的平均值(5．14±0．58) g/L略高出正常范围，而凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)均值在正常范围内。19例手术病人中，8例术后再次出血，行二次手术治疗(再出血率占42．1%)。格拉斯哥预后评分(GOS)Ⅴ级，恢复良好4例；Ⅳ级，轻度残疾6例；Ⅲ级，重度残疾3例；Ⅱ级，植物生存4例；Ⅰ级，死亡5例。Ⅴ级～Ⅳ级为效果良好10例(45．5%)，Ⅲ级以下效果不良12例(54．5%)。结论长期口服阿司匹林病人出现颅脑损伤后病情容易恶化、不易止血，血小板计数和一般凝血检查不能反映其实际凝血功能，治疗中要注意血小板和血浆的使用。

关键词：颅脑损伤；阿司匹林；凝血障碍；急诊

近年来，急诊室接诊越来越多的老年重型颅脑损伤病人，常有口服阿司匹林预防心脑缺血和抗凝治疗的药物史。这类病人的实际凝血功能较差，颅内出血后有病情容易恶化、死亡风险高及治疗困难的特点[1-4]。本研究收集山西医科大学第一医院急诊外科2012年7月—2014年10月收治的22例有长期口服阿司匹林，并发生重症颅脑损伤的急诊病人，回顾分析其临床特点及救治体会，为急诊救治提供帮助。

1资料与方法

1．1一般资料本组病人22例，男17例，女5例；年龄50岁～89岁(72．5岁±11．35岁)。入院后详细询问既往病史，既往规律口服阿司匹林每日(50～100)mg者16例，100 mg～300 mg者6例，服用时间2年～20年，平均4．38年，其中陈旧心梗2例，支架介入1例，慢性肾衰透析1例。受伤原因：车祸外伤13例，坠落伤3例，摔伤6例。均为伤后24 h内入院，来院时意识昏迷16例，其中有脑疝6例；意识朦胧4例；意识清醒2例。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)11分～14分2例，8分～11分5例，3分～8分15例。

1．2急诊CT结果及变化均于24 h内急诊CT检查明确诊断有脑挫裂伤和颅内出血。脑挫裂伤17例，伴硬膜下血肿为主的10例，伴脑叶出血为主的5例，硬膜外血肿为主的2例；此外，尚有基底节出血或小脑出血5例(考虑出血后合并摔伤)；其中伴有肾挫伤出血1例。除病情恶化急诊复查头颅CT外，入院后1 d～3 d常规复查CT，动态观察挫伤及血肿变化。血肿体积较来院时增加33%，即为血肿增大[3-4]，同样挫伤范围扩大33%则为明显增大，结合临床表现认为病情恶化者12例。

1．3凝血检查所有病人入院后行急诊血细胞常规检查和急诊凝血检查，检查血小板(Plt)计数、凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间活动度(PTA)、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原定量(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)，了解凝血功能。手术病人注意术中凝血状态及术后引流管留置时间。

1．4治疗方法入院后给予静脉应用氨甲苯酸、酚磺乙胺及血凝酶(巴曲亭)，停用阿司匹林。根据病情及CT表现，决定是否手术及手术时机。出血量多或挫伤范围广并脑疝者急诊手术，无手术指征者严密观察并复查CT。其中骨瓣开颅减压及颅内血肿或挫伤灶清除10例，小骨窗开颅脑内血肿清除术5例，颅内血肿钻孔或锥颅行脑内血肿引流4例，保守治疗3例。治疗期间病情恶化12例，其中一列伴肾挫伤出血加重，行介入治疗；8例病人术后再次出血，行二次手术治疗。对本组服用阿司匹林病人，术中可见创面渗血明显，渗血面积大，止血过程比较困难，仔细以双极电凝止血，对不易止血的渗血创面用止血纱布覆盖创面，或明胶海绵压迫渗血点。所有手术病人均血肿腔或硬膜外留置硅胶引流管，引流液颜色转淡后拔除引流管。引流时间长者，应用抗生素预防颅内感染。围术期尽早配输注血小板及血浆，由于血小板血源紧张，当天或术中只能给新鲜冰冻血浆者10例；术后治疗期间积极予以补充血小板者6例，一般输注(2～3)个单位。

1．5观察指标观察病人血小板计数、凝血检查、病情恶化病人占比、术后引流管留置时间、神经功能评价。随访3月，参照GOS评分评价病人预后，Ⅴ级，恢复良好；Ⅵ级，轻度残疾；Ⅲ级，重度残疾；Ⅱ级，植物生存；Ⅰ级，死亡。

2结果

2．1血小板计数、凝血检查结果(见表1)其中Plt异常6例，PT异常2例，PTA异常4例，INR异常4例，FIB异常16例，APTT异常4例。

表1　入院后急诊凝血检查结果

血细胞常规检查血小板计数的均值在正常范围内，其中仅有6例血小板计数低于正常范围；凝血功能检查指标中纤维蛋白原定量值(5．14±0．58)g/L略高出正常范围，异常比例达到16/22，而其他指标均值均在正常范围内。

2．2病情变化19例手术病人中，8例术后再次出血，行二次手术治疗(再出血率占42．1%)。术后引流管拔除时间4 d～7 d，平均4．5 d。术后有6例予以补充血小板者(输注2～3个单位)，其术后引流时间较未采用者缩短1 d～2 d，输注血小板或血浆后前后，病人的引流液颜色明显变淡。

2．3预后情况颅脑损伤后随访3个月，Ⅴ级，恢复良好4例；Ⅳ级，轻度残疾6例；Ⅲ级，重度残疾3例；Ⅱ级，植物生存4例；Ⅰ级，死亡5例。Ⅴ级～Ⅵ级为效果良好10例(45．5%)，Ⅲ级以下效果不良12例(54．5%)。

3讨论

随着人口老龄化进程，为预防心脑血管疾病，在内科医生的建议下，越来越多的老年人服用阿司匹林以预防心脑血管疾病。 但是长期口服阿司匹林不仅增加自发或高血压颅内出血的风险[3-4]，而且一旦发生颅脑损伤，尤其是重型颅脑损伤，有研究提示其病情容易恶化，预后较差的风险也增加[1-2]，且治疗棘手，近年来也已引起人们重视，但尚未见统一的治疗方案。

3．1阿司匹林增加了颅脑损伤恶化及再次出血的风险分析本组颅脑损伤病例，病情容易恶化(12例，占54．5%)，容易使出血或挫伤灶加重，治疗中常发现手术中渗血多、不易止血，术后再出血率(42．1%)较高，考虑与长期口服阿司匹林有关。回顾文献，在Koga 等[3]2012年研究中，对脑内血肿增大的多种独立相关风险因素进行了多变量回归分析，从中可以看出既往使用抗血小板药物是一个独立相关风险因子，其风险(OR 4．69)，甚至高于最初的 NIHSS评分(OR 1．77)、初脉率(OR 1．36)及治疗开始时间(OR 1．10)。Fabbri等[2]研究提示包括阿司匹林在内的抗血小板药物应用，更容易导致颅脑创伤后CT表现的恶化，短期和长期预后均较差。而Saloheimo等[4]研究表明，规律服用中等剂量阿司匹林(中位剂量250 mg/d)，是脑出血病人发病后1周内血肿增大、3个月内的死亡率增加的独立危险因素。

3．2血小板计数和一般凝血检查不能反映这类病人真实的的凝血功能对于急诊病人，了解阿司匹林的服用药物史和病人的凝血功能极其重要。由于病情紧急或既往病史资料的不完全，在急诊救治中，往往依靠常规凝血检查及血小板计数来判断凝血功能。注意在临床上长期口服阿司匹林病人，常规凝血检查及血小板计数经常正常，常迷惑救治医生以致不被重视，治疗中却发现术中凝血差，术后容易再次出血，病情容易恶化，术后引流管的留置引流时间一般也较长。

本组病例对凝血检查的分析(见表1)，可以见到各项指标基本正常，仅纤维蛋白原定量的均值略高出正常范围。在诊断上往往被忽视，所以应检查血小板的功能可靠，如果能做血栓弹力图，则会有发现[1]。本组病例因条件不具备，未能进行。本组病人血小板计数大多数不受影响，而实际凝血功能差，出血不易自行停止，造成这一结果的原因是阿司匹林抑制血小板的机制所决定的。长期口服阿司匹林，可以不可逆转地抑制机体的环氧化酶(COX)，尤其血小板内的COX-1[1，5]，通过乙酰化环氧化酶(COX-1)，减少花生四烯酸途径中TXA2的形成，抑制血小板聚集和抗血栓形成，对这些病人血小板计数虽正常，但实际功能是有缺陷的。任静等[6]研究显示，停用阿司匹林后5 d血小板聚集曲线表现为低聚集和延迟聚集，只有停用阿司匹林7 d的血小板聚集率等才能基本恢复正常状态。这也许和血小板生存周期有关，新鲜血小板的产生每24 h大约恢复10%，恢复50%约需(5～6)d。所以这一时间段内的血小板计数都不能完全反映凝血功能。

3．3治疗中的注意事项由于这类病人实际凝血功能差，出血不易自行停止，所以要注意术前术后的血小板、血浆输注。尽管停用7 d阿司匹林可使血小板聚集功能基本恢复，但对于危及生命需要急诊手术的病人却无法等待，只能是迅速有效输注新鲜血小板、血浆[1，7]，尽管针对最终死亡率的影响上，支持常规输注血小板的证据不充分[8]，但结合临床观察，以及针对创伤后出血和凝血障碍管理的欧洲指南[7]，建议对既往有使用抗血小板药物的病人，给予血浆、血小板输注是有益的。按照临床输血管理的要求以及欧洲指南的推荐，对于一般手术正常血小板要求达到50×109/L，而颅脑损伤的手术，要尽力达到100×109/L，才能有效的凝血过程。本组病人应用新鲜冰冻血浆者10例；术后治疗期间积极予以补充血小板者6例，一般输注(2～3)个单位，应用血小板者术后引流时间较未采用者缩短(1～2)d。输注血小板或血浆后，病人的流液颜色明显不同。

其次，需要手术的病人，在手术时机、手术方式、术前术后的观察及止血上要注意。对于出血或挫伤严重引起脑疝的病人，积极手术且采取大骨瓣手术；未引起脑疝、挫伤或出血范围不大的病人，也不宜偏积极，尽量术前输注血浆或血小板，且手术的方法宜选择锥颅、小骨窗等微创手术。但要严密观察病情变化，做好准备随时开颅；术中止血要耐心，同时减少术中胶体液的输注，避免其加重不凝血的副作用。

术后处理上，要继续输注血小板或血浆，促进凝血，一般3 d左右；其次挫伤灶或血肿腔的引流时间要长，待其引流颜色变淡后拔出，本组病人有1例引流时间达一周，但要注意抗感染；严密观察病情，注意及时复查CT，及时发现迟发血肿。另外使用去氨加压素、重组活化的Ⅶ因子 (rFⅦa)是否对逆转外伤病人的凝血有益，尤其对脑外伤病人的研究未见更多报道[1，7]。长期口服阿司匹林的病人出现颅脑损伤后容易恶化、不易止血，要注意对实际凝血功能的评价、病情的观察、手术时机和方式的选择以及血小板和血浆的使用。

参考文献：

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[3]Koga M，Toyoda K， Yamagami H，et al．Systolic blood pressure lowering to 160 mmHg or less using nicardipine in acute intracerebral hemorrhage：a prospective，multicenter，observational study (the Stroke Acute Management with Urgent Risk-factor Assessment and Improvement-Intracerebral Hemorrhage study)[J]．J Hypertens，2012，30(12)：2357-2364．

[4]Saloheimo P，Ahonen M，Juvela S，et al．Regular Aspirin-use preceding the onset of primary intracerebral hemorrhage is an independent predictor for death[J]．Stroke，2006，37(1)：129-133．

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[6]任静，门剑龙，刘伟，等．普外围手术期病人应用阿司匹林的实验室监测[J]．天津医药，2013，41(9)：864-867．

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[8]Nishijima DK，Zehtabchi S，Berrong J，et al．Utility of platelet transfusion in adult patients with traumatic intracranial hemorrhage and preinjury antiplatelet use：a systematic review [J]．J Trauma Acute Care Surg，2012，72(6)：1658-1663．

(本文编辑王雅洁)

中图分类号：R651R255

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．039

文章编号：1672-1349(2016)01-0110-03

(收稿日期：2015-08-10)