2014年ASH/ISH及JNC8两部高血压管理指南解读

陈　炎，陈亚蓓，陶荣芳

·理论探索·

2014年ASH/ISH及JNC8两部高血压管理指南解读

陈炎1，陈亚蓓1，陶荣芳2

．1．安徽省明光市中医院(安徽明光 239400)；2．安徽省明光市医院

摘要：最近国际上连续发表了一系列有关高血压管理指南，特别引人关注的是当地时间2013年12月17日美国高血压学会(ASH)/国际高血压学会(ISH)，在《临床高血压杂志》(J Clin Hypertension)在线发布了《社区高血压管理临床实践指南》(简称ASH/ISH指南)。次日2013年12月18日《美国医学会杂志》(JAMA)在线发表了美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会(JNC)8专家组成员发布的报告《2014成人高血压管理循证医学指南》2(简称JNC8指南)。1周内由2个国际权威机构对同一问题发布了两部指南，在一定程度上反映了高血压领域面对在监测和治疗手段已经十分完善的今天，仍未能有效控制高血压这一尴尬局面的焦虑与分歧。高血压是在初级医疗中最常见的情况，并可导致心肌梗死、中风、肾衰，如果没有早期发现和进行适当的治疗易引起死亡。病人需要确保获得降压治疗以降低他们的疾病负担，同时临床医生也希望用最好的科学证据对高血压的管理加以指导。本研究采用严格的，以证据为基础的方法，推荐治疗阈值，目标和药物在成年人高血压管理中的应用。证据来自随机对照试验，它代表确定疗效和有效性的金标准。证据质量和推荐根据其疗效进行分级。

关键词：高血压；动态血压监测；靶器官损害；管理指南；解读

最近国际上连续发表了一系列有关高血压管理指南，特别引人关注的是当地时间2013年12月17日美国高血压学会(ASH)/国际高血压学会(ISH)，在《临床高血压杂志》(J Clin Hypertension)在线发布了《社区高血压管理临床实践指南》[1](简称ASH/ISH指南)。

次日2013年12月18日《美国医学会杂志》(JAMA)在线发表了美国预防，检测，评估和治疗高血压委员会(JNC)8专家组成员发布的报告《2014成人高血压管理循证医学指南》[2](简称JNC8指南)。1周内由两个国际权威机构对同一问题发布了两部指南，在一定程度上反映了高血压领域面对在监测和治疗手段已经十分完善的今天，仍未能有效控制高血压这一尴尬局面的焦虑与分歧。

ASH/ISH指南由Michael A．Weber，Ernesto L．Schiffrin及William B．White等25位美国、加拿大、瑞典、印度、海地、澳大利亚、阿根廷、中国(上海交通大学医学院王继光教授)、南非及英国学者执笔，全文13页，分目的陈述、一般介绍、流行病学、非裔黑人的特殊问题等16个部分。与以往指南不同的是文末不是参考文献而是以推荐阅读 (Suggested Reading)25篇文章结尾。

JNC 8指南由Paul A．James，Suzanne Oparil，Barry L．Carter等14位学者执笔，全文14页，参考文献45篇。JNC 8 指南的另一个特点是指南聚集于几个临床问题，仅用来自随机对照试验(RCT)的证据来回答，但指南推荐意见最终没能获得美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)的认可，而是以一份独立报告的形式发表于JAMA。因而这是一部没有依照美国预防医学工作组(US Preventive Task Force)所要求的公开发布征求意见稿或者是未经NHLBI指定对其负责的专业学会评价过的指南。在ASH/ISH指南的结尾作者承认，“在高血压的临床试验中尚没有公布足够的数据来创建完全循证的推荐，所以我们的一些推荐难免是反映了专家的意见和经验。还应指出，因为在各地医院之间存在重要的区别，因而不可能建立一套统一的指南。为此，我们编写了一个笼统的对高血压管理的意见，并没有估计个别社区的条件或可能存在的不足。我们期望专家们是熟悉当地环境的，将灵活使用自己的判断来调整我们的推荐，并建立实用的指导意见帮助并指导一线从业者以提供尽可能最好的照顾”。因而ASH/ISH指南与以往指南不同的另一特点是全文没有推荐意见，也无等级及证据级别。

鉴于各国情况不同我们所执行的是中国高血压防治指南(2010年修订版) (中国指南)，但了解一些国外研究的近况可能是不无俾益的[3-8]。

1高血压的定义、分类及风险分层

1．1高血压的定义ASH/ISH指南提出，≥18岁的成年人(包括18岁～55岁较年轻的成年人)，重复检查其SBP≥140 mmHg或(及)DBP≥90 mmHg可诊为高血压，但≥80岁病人SBP高达150 mmHg是可以接受的。最近有些指南建议糖尿病或慢性肾脏病病人高血压的诊断值为130/80 mmHg。然而，这个目标值的临床获益尚未确定，所以这些病人仍应采用上述同样的标准。中国指南规定的也很具体，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。收缩压≥140 mmHg且舒张压<90 mmHg为单纯性收缩期高血压。病人既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，也诊断为高血压。与ASH/ISH指南的血压读数完全一样，不同在适用于所有年龄(包括≥80岁)及所有病人，不仅仅限于18岁～55岁及一般病人。

1．2高血压的分类ASH/ISH指南相比之下更为简明扼要，将高血压分为3个阶段：①高血压前期，②高血压1级，③高血压2级。中国指南为了与当时的国际指南接轨将血压分为正常血压，正常高值(高血压前期)，高血压(又细分为1级高血压，2级高血压，3级高血压3级)及单纯收缩期高血压4类。具体血压值雷同[9-10]。

1．3高血压的风险分层中国指南为了适应当时的形势，根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，将高血压分为低危、中危、高危和很高危4个层次。新版ASH/ISH指南及JNC 8 指南民取消了这种不实用的风险分层。

2非洲裔黑人病人的特点

由于在美国有相当数量的非洲裔黑人，ASH/ISH指南用一定的篇幅讨论了非洲裔黑人患高血压的特点。包括：①比白人更常见，发病年龄较白人年轻，病情更为严重，对饮食中盐引起血压升高更敏感，合并肥胖更多；②更易合并中风和高血压肾脏疾病。对钙通道阻断剂和利尿剂反应良好，而对 ACEI，ARB及β-RB的降压作用较小。多数病人需要1种以上降压药以维持血压的控制。

3启动降压药物治疗的血压水平 (见表1)

表1　启动降压药物治疗的血压水平

4降压治疗目标值(见表2)

表2　降压治疗目标值

5降压药物的种类(见表3)

表3　降压药物的种类

JNC 8指南已不再推荐β-RB用于高血压病人的初始治疗。与起始用药的选择JNC 8指南推荐：①所有非黑人高血压病人(包括糖尿病和慢性肾脏病)：可选噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI，ARB 4者之一。②所有黑人高血压病人(伴或不伴糖尿病)：噻嗪类利尿剂，CCB 两者之一(ACEI，ARB不推荐)。③≥18岁，伴CKD，起始降压或联合治疗应包括ACEI或ARB，可改善肾脏预后(但根据ONTARGET研究，不推荐ACEI与ARB联用)。④RAS抑制剂作为起始治疗方案之一被给予推荐。

6中国指南推荐用药(见表4)

表4　中国指南推荐用药

7顽固性高血压及继发性高血压

7．1顽固性高血压ASH/ISH指南认为，一般高血压可通过1、2、或3种药物控制。最广泛使用的两药联合是ACEI+CCB或ACEI+利尿剂，或者是ARB+CCB或ARB+利尿剂，此种用法可使大约80%的病人血压得到控制。顽固性高血压是指ACEI或ARB+CCB+利尿剂未被控制的(应根据家庭血压测量或动态血压监测确定)。对此，可加上另外5种降压药物(盐皮质激素受体拮抗剂如安体舒通，或β-RB，或中枢作用剂，或 α-RB，或直接血管扩张剂)往往会有所帮助。同时应注意病人是否正在服用其他可以干预降压疗效的药物，例如 NSAID类药物，感冒药以及一些抗抑郁药。也应询问饮食情况如摄取过多的盐类或对盐特别敏感以及是否为继发性高血压。中国指南认为在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压(或顽固性高血压)，约占高血压病人的15%～20%。①难治性高血压原因的筛查：a判断是否为假性难治性高血压：如测压方法不当，单纯性诊室(白大衣)高血压。b寻找影响血压的原因和并存的疾病因素。c排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。②处理原则：a此类病人最好转高血压专科治疗。b多与病人沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入。c选用适当的联合方案：先采用3种药的方案例如：ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案。效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、β-RB、α-RB或交感神经抑制剂(可乐定)。d调整联合用药方案：停用现有降压方案，重启另一种方案。

7．2继发性高血压ASH/ISH给出了一个简单的筛选方法，存在下列情况时应注意继发性高血压：①突然发生或突然失控的高血压或高血压急症。②慢性肾脏疾病：是继发性高血压常见的原因，初始检查较易发现(实验室检查血清肌酐等)。如有可能应转到肾脏科医师就诊。③醛固酮过多：初诊的低钾血症提示诊断，虽然也可见于血钾正常者。约20%的醛固酮过多病人，尽管服用三种药物其血压仍居高不下。确认这个诊断通常需要临床高血压专家的协助。④睡眠呼吸暂停：常见于肥胖者。不是所有的睡眠呼吸暂停病人均有高血压，但二者间有一定联系。睡眠时的打鼾史和白天疲劳可建立初步诊断。确诊常需睡眠实验室检查；⑤其他继发性高血压的原因，如肾动脉狭窄或主动脉缩窄常需要由专家评估。

参考文献：

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[2]Paul A，James，Suzanne Oparil，et al．2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults report from the panel members appointed to the eighth joint national committee (JNC 8)[J]．JAMA Published Online ，2013-12-18

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[4]Hypertension without compelling indications：2013 CHEP recommendations．Hypertension Canada website．http：//www．hypertension．ca/hypertension-without-compelling-indications[J]．Accessed October，2013：30．

[5]American Diabetes Association．Standards of medical care in diabetes[J]．Diabetes Care，2013，36(Suppl 1)：s11-s66．

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[8]Gibbons GH，Harold JG，Jessup M，et al．The next steps in developing clinical practice guidelines for prevention[J]．J Am Coll Cardiol，2013，62(15)：1399-1400．

[9]Gibbons GH，Shurin SB，Mensah GA，et al．Refocusing the agenda on cardiovascular guidelines： an announcement from the National Heart，Lung，and Blood Institute[J]．Circulation，2013，128(15)：1713-1715．

[10]Eckel RH，Jakicic JM，Ard JD，et al．AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines[J]．Circulation，2013，10：1161．

(本文编辑王雅洁)

Interpretation on ASH/ISH and JNC8 Clinical Practice Guidelines for the Management of High Blood Pressure in Adults 2014

Chen Yan，Chen Yabei，Tao Rongfang

Mingguang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Mingguang 239400，Anhui，China

Corresponaling Author：Chen Yan

AbstractThere were a series of hypertension management guidelines issued．Particular attention is the first on December 17，2013 local time America Society of Hypertension (ASH) /International Society of Hypertension (ISH) in the Journal of Hypertension (J Clin Hypertension) online publication of Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the community A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension Community Hypertension Management of Clinical Practice Guidelines (ASH/ISH Guidelines)．The second on December 18，2013 Journal of American Medical Association (JAMA) was published online America Prevention，Detection，Evaluation and Treatment of Hypertension Committee (JNC) 8 panelists report 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) (JNC8 Guidelines)． Two international authorities on the same issue report two guidelines，on one week，reflect the anxiety and differences of this awkward situation in the control of hypertension． Hypertension is the most common condition seen in primary care and leads to myocardial infarction，stroke，renal failure，and death if not detected early and treated appropriately． Patients want to be assured that blood pressure treatment will reduce their disease burden，while clinicians want guidance on hypertension management using the best scientific evidence．This report takes a rigorous，evidence-based approach to recommend treatment thresholds，goals，and medications in the management of hypertension in adults． Evidence was drawn from randomized controlled trials，which represent the gold standard for determining efficacy and effectiveness． Evidence quality and recommendations were graded based on their effect on important outcomes．

Key words：hypertension；ambulatory blood pressure monitoring；target organ damage；management gnideline；interpretation

通讯作者：陈炎，E-mail：mgyc2394@163

中图分类号：R544R255

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．031

文章编号：1672-1349(2016)01-0091-04

(收稿日期：2015-01-19)