内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术治疗老年胆总管结石疗效及对血淀粉酶的影响

郭壮，赵卫东，崔振芹，杨旋（胜利油田中心医院消化内科，山东东营257034）



内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术治疗老年胆总管结石疗效及对血淀粉酶的影响

郭壮，赵卫东，崔振芹，杨旋
（胜利油田中心医院消化内科，山东东营257034）

摘要：目的 观察乳头括约肌小切开联合气囊扩张术（EPLBD）对老年胆总管结石患者的疗效及对血淀粉酶的影响。方法 将该院2010年1月-2014年12月256例年龄大于60岁（平均72.6岁）的老年胆总管结石（直径大于10 mm）患者随机分为EPLBD（n=129）及内镜下乳头括约肌切开术（常规EST）（n=127）两组，均根据实际情况行碎石术、网篮取石术和（或）气囊取石，直径大于25 mm巨大结石先置入胆管塑料支架，3个月后择期取石，同时观察两组胰腺炎发生率、术后4、12和24h血淀粉酶结果。结果 EPLBD组与常规EST组比较，一次性取石成功率分别为88.37%与88.97%（P＞0.05）、取石时间分别为（25.0±5.2）及（45.0±11.1）min（P＜0.05）、需机械碎石率分别为8.00%及36.00%（P＜0.05），胰腺炎发生率分别为5.26%及6.19%（P＞0.05），术后4、12和24 h血淀粉酶水平无明显差异。EPLBD术，无术后大出血发生，常规EST组3例术后24～48 h发生大出血，经再次内镜下止血好转。结论 EPLBD术治疗老年胆总管结石，与常规EST组比较，疗效确切、操作时间短，需要较少的机械碎石术，而并不增高血淀粉酶水平及胰腺炎发生，发生术后大出血几率低，在胆总管结石取石治疗中更为有效、安全。

关键词：胆总管结石；括约肌切开术；内镜下乳头球囊扩张术；淀粉酶；老年

内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）治疗胆总管结石已得到广泛认可，但该技术引起并发症的比例仍较高，如出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎和乳头括约肌受损导致的反流性胆管炎和结石复发等［1］。单纯乳头气囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）后取石具有与单纯EST术后取石相近的成功率，出血、穿孔并发症亦减少，且保护了十二指肠乳头括约肌功能，但因气囊压迫胰管开口，术后胰腺炎的发生率相对较高［2］。本文采用内镜下乳头括约肌小切开联合EPBD术治疗胆总管结石，旨在探讨该方法的有效性及术后对血淀粉酶影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月-2014年12月将256例直径大于10 mm的老年人胆总管结石的患者纳入临床研究。术前行腹部CT或磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）检查、签订治疗性内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）取石手术知情同意书，年龄60～95岁。乳头括约肌小切开联合气囊扩张术组（endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD）129例，年龄60～95岁，平均73.12岁，单纯常规EST组127例，年龄60～85岁，平均72.14岁，两组之间无明显差异。胆总管结石为单发或多发性结石、平均2.5枚。临床上以急性腹痛或伴有发热、黄疸为主要症状，部分患者肝酶升高。排除标准：结石直径小于10 mm，有内镜诊治的禁忌证。

1.2 器械和方法

1.2.1 器械 Olympus TJF 260电子十二指肠镜、Olympus拉式乳头切开刀、Boston黄斑马导丝、圣诞树胆管塑料支架、Boston Scientific CRE扩张气囊、气囊压力表、充气后气囊直径分别12、14、15和20 mm，Olympus取石网篮及取石球囊，鼻胆引流管。

1.2.2方法 EPLBD组（治疗组），十二指肠镜常规插入十二指肠降段、找到十二指肠行ERCP常规操作，选择性胆总管插管成功后，行乳头括约肌小切开，长度小于5 mm（附图A），沿导丝置入Boston Scientific CRE扩张气囊，直径大于结石（附图B）。气囊充填造影剂，在X线透视缓慢扩张，直至X线下狭窄段腰线消失（附图C），时间约1 min抽出造影剂，退出气囊。应用网篮或球囊取石（附图D），取石成功后置入鼻胆引流管，直径大于25 mm的结石置入圣诞树支架，3个月后再次取石。常规EST组（对照组），ERCP常规插管成功后，造影观察结石大小，根据结石大小及乳头形态确定EST长度，但一般不超过20 mm，同样直径大于25 mm的结石置入圣诞树支架，3个月后再次取石。两组均根据需要采取机械碎石术。

附图 EPLBD组术中取石

1.3 观察指标

①取石成功：指应用取石球囊插入肝总管，充气下拉至乳头并注入36%的泛影葡胺，证实无结石；②取石时间指胆管插管成功后到取石成功所用时间；③两组患者均于术前24 h、术后4、12和24 h检测血淀粉酶。观察记录患者恶心、腹痛症状及持续时间；④急性胰腺炎指ERCP后出现腹痛且血淀粉酶升高3倍以上；⑤观察术中、术后出血指标：术中无自限倾向出血、需要采取止血措施，术后是否有消化道出血伴休克体征、血红蛋白下降大于20 g/L或需要输血。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 取石成功率

治疗组129例胆总管结石纳入EPLBD取石，4例因乳头内憩室，插管不成功名，转外科手术治疗。125例插管成功，显示胆总管单发或多发性结石（平均2.5块结石）。其中，11例结石直径25 mm以上，切开后行圣诞树内支架置入术，3～6个月后再次取石成功，其余114行EPLBD取石，均成功取出结石，一次性取石成功率为88.37%（114/129），二次取石成功率为96.90%（125/129），取石时间为（25.0± 5.2）min。对照组127例5例因乳头周围憩室插管不成功，转外科手术治疗，9例结石大约25 mm，行圣诞树支架置入术，3～6个月后二次取石成功，113例平均（2.6块结石）行EST取石术，一次取石成功率88.97%（113/127），二次性取石成功率96.06%（122/ 127），取石所用时间为（45.0±11.1）min。两组需要机械碎石机率分别为8.00%及36.00%。EPLBD治疗组无明显出血发生，而单纯EST，发生3例较大的出血，需要输血治疗，两组均无穿孔并发症发生。见表1。

2.2 胰腺炎及血淀粉酶

治疗组中13.17%（17例）的患者出现高淀粉酶血症，而对照组该比例则为14.17%（18例）。但两组患者术前及术后4、12和24 h血淀粉酶水平差异均无统计学意义。见表2。

表1 两组取石情况及并发症

表2 两组患者术前、术后血淀粉酶水平及高淀粉酶血症发生率

3 讨论

目前胆总管结石的EST切开取石术是治疗胆总管结石最常用的方法，成功率在90.00%以上，虽然并发症较外科手术低，但仍可引起出血、穿孔及急性胰腺炎并发症，总体发生率约7.92%［1］，长期的肠液胆管反流是导致结石复发、难治性、复发性胆管炎、硬化性胆管炎和胆管癌的原因之一。1983年STARITZ等［2］报道EPBD较EST危险性小和并发症少，在治疗胆总管结石中有更大的潜力，可以避免出血、穿孔等近期并发症，并保留了胆道括约肌功能，减少了远期并发症，EPBD曾受到认可。但在以后的多中心研究中提示EPBD因为球囊压迫胰管开口，引起胰腺炎的危险性较大。WATANABE等［3］报告，EPBD后胰腺炎发生率达16.67%。近来鲁超等［4］通过对18个随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）国内外文章总共2 385研究对象Meta分析指出，EPBD较EST有明显较低的出血率、较低的结石复发率，长期胆囊炎发生率及总的长期结石复发率均更低，但胰腺炎及重症胰腺炎发生的危险性明显增高，但该分析资料均为应用小球囊单纯乳头括约肌扩张对直径小于12 mm结石的治疗。2003年，ERSOZ等［5］报道乳头括约肌小切开联合大球囊扩张，对胆总管大于15 mm结石疗效确切，操作时间短，且保护了乳头括约肌功能，使得该技术在国外得到较快开展。本文采用内镜下EPLBD术，评价治疗老年患者直径大于10 mm结石的疗效、胰腺炎的发生率及对血淀粉酶的影响。

3.1 结石取出成功率

本研究发现EPLBD和单纯的EST在胆总管结石取出成功率方面，一次取净率分别为88.37%及88.97%，总的二次成功率分别为96.90%及96.06%，无明显差异，但需要机械碎石的患者少，分别为8.00%及36.00%，两者差异有统计学意义，同样治疗组比对照组操作时间明显缩短，分别为（25.0±5.2）及（45.0±11.1）min，差异有统计学意义。其原因主要为：①操作简便：当患者乳头位于十二指肠憩室内或附近时，EST要慎重考虑切口的方向和长度而尽量避免并发症。而作EPBD治疗时一旦导管置入胆总管就能顺利完成扩张，比EST操作简便，更易掌握且安全；②小切开后，选用球囊扩张术，可根据结石大小选择不同直径的球囊进行扩张，最大直径为20 mm，可以整块的取净结石，只有对于直径20～25 mm的结石进行碎石处理，本文超过25 mm的结石给予圣诞树支架置入术，二次取石，这样明显减少了碎石次数及取石次数。而单纯EST对照组，因小乳头或憩室的影响，EST切开的长度在一些患者不能与结石直径相匹配，为避免结石嵌顿，只能采取机械碎石术，因需要较多的机械碎石次数及取石次数，所操作时间延长；③CRE扩张球囊长度约55 mm，在扩张括约肌的同时，也对胆总管下段狭窄部进行扩张，也有利结石顺利取出，而单纯EST则无法完成。

3.2 并发症

大出血及穿孔为治疗性ERCP严重的并发症，发生率分别为1.70%及0.26%。目前研究已证实EPBD，可减少出血及穿孔并发症的发生［4］。本研究发现EPLBD治疗组球囊释放后即时局部渗血较常见，但都为少量渗血，有自限性，经生理盐水或去甲肾上腺素盐水局部冲洗后视野清晰，不需要特殊处理。而EST对照组，3例术后大出血，发生出血性休克，经输血及再次内镜下治疗好转，可能为EST过程中累及到较大的胰十二指肠后动脉电凝不完全或电凝块脱落有关。因此，与单纯EST组比较有较低的出血发生率，与DISARIO等［6］报道相同。其原因：①一般来讲结石越大，EST需要切开括约肌相对较长，超过1.0 cm，则累及胰十二指肠后动脉几率增大；②小切开后，联合球囊扩张术，虽然局部少量渗血较常见，但累及胰十二指肠后动脉几率小，所以不一定发生大出血。本组患者无穿孔并发症的发生。

3.3 重症胰腺炎

既往认为单纯EPBD引起胰腺炎尤其是重症胰腺炎发生率更高［7］，本文系统观察了两组术后4、12 及24 h血淀粉酶水平，术后均较术前升高，治疗组及对照组差异无统计学意义，术后胰腺炎发生两组也无明显差异。可能原因：①小切口切开后气囊扩张的压力更多集中于胆总管方向，而非胰管方向；②本组EPBD时根据结石的大小，选择不同的直径CRE气囊进行扩张，而非既往研究的球囊直径在10 mm以下，使机械碎石的时间明显缩小，同时球囊扩张后胆总管下端在十二指肠的开口大小与结石直径相适应，能够整块取出结石，而减少网篮球囊进入胆管机会，因而与单纯EPBD相比可减少胰腺炎及术后血淀粉酶水平。

综上所述，EPLBD术与单纯EST后取石相比，疗效相当、但时间明显缩短，可减少较大出血发生率，并不增加血淀粉酶水平及急性胰腺炎的发生率，是一种安全有效且方便快捷的内镜治疗方法。因老年人多种疾病并存，或伴有脏器功能不全较年轻多见，不能耐受长时间手术操作，所以特别适合于老年胆总管结石患者的取石治疗。

参考文献：

［1］中华医学会消化内镜分会ERCP学组. ERCP诊治指南（2010版）［J］.中华消化内镜杂志, 2010, 27（3）: 114-117.

［2］STARITZ M, EWE K, MEYER Z, et al. Endoscopic papillary dilatation for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis［J］. Endoscopy, 1983, 15（Suppl）: 197-198.

［3］WATANABE H, YONEDA M, TOMINAGA K, et al. Comparison between endoscopic papillary dilatation and endoscopic sphincterotomy for the treatment of common bile duct stones［J］. J Gastroenterology, 2007, 42（2）: 56-62.

［4］鲁超,锁涛,付亮,等.内镜下乳头球囊扩张术对比乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的分析［J］.中华消化内镜杂志, 2013, 30（4）: 202-207.

［5］ERSOZ G, TEKESIN O, OZUTEMIZ A O, et al. Biliary sphincterotomy plus dilationg with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract［J］. Gastrointest Endosc, 2003, 57（2）: 156-159.

［6］DISARIO J A, FREEMAN M L, BJORKMAN D J, et al. Endoscopic balloon dilation compared with sphincterotomy for extraction of bile duct stones［J］. Gastroenterology, 2004, 127（5）: 1291-1299.

［7］FUJITA N, MAGUCHI H, KOMATSU Y, et al. Endoscopic sphincterotomy and endoscopic balloon papillary dilatation for bile duct stones: a prospective randomized controlled multicenter trial［J］. Gastrointest Endosc, 2003, 57（2）: 151-155.

（吴静 编辑）

Small endoscopic sphincterotomy plus large balloon dilation in treatment of elderly patients with common bile duct stones and its' impact on blood amylase

Zhuang Guo, Wei-dong Zhao, Zhen-qin Cui, Xuan Yang
（Department of Digestive Diseases, Shengli Oilfield Central Hospital, Dongying, Shandong 257034, China）

Abstract:Objective To evaluate the efficacy and safety of small endoscopic sphincterotomy plus large balloon dilation（EPLBD）for removal of common bile duct stones larger than 10 mm in the elderly patients with common bile ducts stones. Methods From January 2010 to December 2014, 256 elderly patients with CBD stones were randomly divided into 2 groups, to receive EPLBD（n = 129）or EST only（n = 127）. The efficacy and impact on blood amylase were observe and studied. Results The success rates of the initial lithotomy were similar between the two groups （88.37%vs 88.97%）. Complications due to treatment procedure occurred similarly between the two groups（13.17% vs 14.17%）. There was no significant difference between the level of blood amylase 4, 12, 24 hours after surgery between the two groups. Conclusion EPLBD is as effective and safe as EST for elderly patients with CBD stones larger than 10 mm, and is more efficient in terms of procedure time.

Keywords:choledocholithiasis; sphincterotomy; endoscopic papillary balloon dilatation; amylase; elderly patients

中图分类号：R575.62

文献标识码：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.017

文章编号：1007-1989（2016）05-0080-04

收稿日期：2015-10-29

［通信作者］赵卫东，E-mail：slytzwd@sina.cn；Tel：13805468795