胆总管结石患者的内镜逆行胰胆管造影联合内镜括约肌切开术取石的效果研究

唐万峰，依玛木买买提江·阿布拉，王海久，任利，侯立朝（.青海大学附属医院放射科，青海西宁8000；.新疆医科大学附属肿瘤医院肝胆胰外科，新疆乌鲁木齐800；.青海大学附属医院肝胆胰外科，青海西宁8000）



胆总管结石患者的内镜逆行胰胆管造影联合内镜括约肌切开术取石的效果研究

唐万峰1，依玛木买买提江·阿布拉2，王海久3，任利3，侯立朝3
（1.青海大学附属医院放射科，青海西宁810001；2.新疆医科大学附属肿瘤医院肝胆胰外科，新疆乌鲁木齐830011；3.青海大学附属医院肝胆胰外科，青海西宁810001）

摘要：目的 探讨将内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）联合内镜括约肌切开术（EST）应用于胆总管结石的临床效果。方法 选取2014年1月-2014年12月于该院手术治疗的300例胆总管结石患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为ERCP联合EST组和开腹组，每组150例，比较两组患者术中及术后恢复情况、术后并发症的发生率、医疗费用及生活质量。结果 与开腹组相比，ERCP联合EST组的手术时间、术中出血量、黄疸消退时间、术后肛门排气时间、卧床时间、术后抗感染时间及住院时间均明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。ERCP联合EST组的手术费用明显高于开腹组（P＜0.05），但其住院总费用与开腹组差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后胆管炎、胰腺炎及结石复发率差异无统计学意义（P＞0.05），ERCP联合EST组患者高淀粉酶血症的发生率为18.7%（28/150），明显高于开腹组6.0%（9/150）（P＜0.05）。出院时，ERCP联合EST组患者生活质量的改善程度优于开腹组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 采用ERCP取石术联合EST治疗胆总管结石有较高的有效性和安全性，能够更好地改善患者的生活质量。

关键词：胆总管结石；内镜逆行胰胆管造影手术；开腹手术；术后并发症

胆总管结石的发病率随着年龄增长而增加，是胆道系统的常见疾病，在同期行胆囊切除的患者中，大约有3.0%～10.0%患者合并有胆总管结石［1］。我国胆总管结石的发病率较高，具有发病急、疼痛重且易复发的特点，通过切开取石能够有效地解除梗阻，但所造成的创伤也较大［2］。内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前肝胆胰疾病诊断及治疗的有效手段，其具有创伤小，术后恢复快，且不受前次胆石症术后胆管周围粘连的限制等优点，现已在临床广泛开展［3-4］。近期研究报道ERCP术后的并发症发生率为5.0%～10.0%，最常见的不良反应包括ERCP术后胰腺炎、出血、穿孔及感染（胆管炎）等［5］。本研究将经ERCP联合内镜括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）应用于胆总管结石的治疗，评价其疗效及安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2014年12月于本院手术治疗的300例胆总管结石患者为研究对象。其中，男164例，女136例，年龄22～78岁，平均（56.7±9.6）岁。纳入标准：①所有患者术前经彩色多普勒超声、CT或磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）检查，结果提示胆总管结石伴或不伴胆囊结石；②均为首次进行胆道手术的患者；③患者及家属对本研究知情同意，签署知情同意书。排除标准：①既往进行过胆道手术，复发的患者；②排除合并肝内胆管结石或肝叶严重纤维化萎缩的患者；③排除有手术禁忌证的患者；④排除术前已发生急性胰腺炎或严重肝肾功能障碍的患者。本研究通过我院伦理委员会的批准。采用随机数字表法将患者分为ERCP联合EST组和开腹组，每组150例，两组患者在年龄、性别、体质指数、结石类型、直径、胆总管直径等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

两组患者均采用全身麻醉，ERCP联合EST组患者麻醉后，经口插入十二指肠镜，内镜经过胃、到达十二指肠降段，确定大乳头的位置，在导丝引导下采用乳头切开刀进行胆管超选插管，插管成功后注入造影剂，明确胆总管结石的位置、大小及数目，根据结石大小及乳头隆起部做乳头切开，然后利用取石网篮经乳头开口取出结石，对于较多结石的患者给予二次取石，术后常规放置鼻胆引流管，密切观察患者生命体征。开腹组患者，全麻后，进入腹腔，进行胆总管切开、胆道镜辅助取石，术毕胆道镜确认无结石残留后放置T管。

1.3 观察指标

表1 两组患者一般资料比较

记录两组患者的术中情况包括手术时间及术中出血量，评价两组患者的治疗效果，主要指标包括黄疸消退时间、术后肛门排气时间、术后卧床时间、抗感染治疗时间及住院时间。统计两组患者的手术费用及住院总费用。观察并记录两组患者术后并发症的发生率，主要包括结石残留、胰腺炎、胆道感染、高淀粉酶症、切口感染及胆总管结石复发率（术后半年内影像学检查发现新的肝内外胆管结石）。术后对患者进行随访，术前和出院时采用SF-36健康调查简表（the MOS 36-Item Short Form Health Survey，SF-36）对患者的生活质量进行评价，该量表包括总体健康、精力、社会功能、生理功能、生理职能、躯体疼痛、情感职能和精神健康8个维度，共36个条目，各个维度得分为0～100，得分越高表示生活质量越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用率表示。两组正态分布的计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术中及术后恢复情况比较

与开腹组相比，ERCP联合EST组的手术时间、术中出血量、黄疸消退时间、术后肛门排气时间、卧床时间及术后抗感染时间均明显缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术中及术后恢复情况比较（±s）

表2 两组患者手术中及术后恢复情况比较（±s）

组别 术中出血量/ ml术后抗感染时间/ d ERCP联合EST组（n=150） 11.5±4.9 39.2±11.6 2.4±0.5 2.1±0.8 2.3±0.4 1.7±0.3开腹组（n=150） 41.6±13.4 152.4±51.5 3.9±0.9 4.3±1.2 3.8±0.9 3.1±0.5手术时间/ min黄疸消退时间/ d肛门排气时间/ d术后卧床时间/ d t值 25.84 26.26 17.84 18.68 15.26 29.41 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者住院时间及医疗费用比较

与开腹组患者相比，ERCP联合EST组患者的住院时间明显缩短（P＜0.05）；ERCP联合EST组的手术费用明显高于开腹组（P＜0.05），但其住院总费用与开腹组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组患者术后并发症比较

两组患者术后胆管炎、胰腺炎及结石复发率差异无统计学意义（P＞0.05），ERCP联合EST组患者高淀粉酶血症的发生率明显高于开腹组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者生活质量比较

与住院时比较，两组患者SF-36各维度评分均有所改善，ERCP联合EST组患者的改善程度优于开腹组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表3 两组患者住院时间及医疗费用比较（± s）

表3 两组患者住院时间及医疗费用比较（± s）

组别 住院时间/d 手术费用/元 住院总费用/元ERCP联合EST组（n=150） 13.5±3.9 7 859.2±2 013.6 27 029.4±6 079.2开腹组（n=150） 18.6±5.4 4 062.4±1 031.5 25 970.8±5 931.9 t值 9.38 20.55 1.53 P值 0.000 0.000 0.064

表4 两组患者术后并发症比较 例

表5 两组患者术前及出院时SF-36量表评分（分±s）

表5 两组患者术前及出院时SF-36量表评分（分±s）

注：†为出院时与开腹组比较，P＜0.05

组别 总体健康 身体疼痛 活力 社会功能 生理功能 生理职能 情感职能 精神健康ERCP联合EST组（n=150）术前 50.4±8.1 52.3±17.8 34.7±11.4 61.9±13.6 41.2±8.6 45.3±14.5 42.3±18.9 70.8±9.1出院时 59.6±7.3†64.6±11.6†43.4±8.7†75.1±10.7†43.2±9.7 51.7±13.1†69.3±20.1†74.4±8.3 t值 10.33 7.09 7.43 9.34 1.89 4.01 11.98 2.58 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.030 0.000 0.000 0.005开腹组（n=150）术前 49.7±6.5 51.4±15.8 33.9±13.6 62.4±14.7 40.9±7.3 44.2±16.2 41.7±19.1 71.3±8.2出院时 51.5±5.3 55.1±9.8 36.1±7.9 67.9±11.3 42.5±7.9 47.8±13.6 56.7±18.2 72.5±9.7 t值 2.63 2.44 1.71 2.97 1.82 2.08 6.96 1.16 P值 0.005 0.008 0.044 0.002 0.035 0.019 0.000 0.124

3 讨论

胆总管结石引起机体发生的病理生理变化十分复杂，尤其是导致急性梗阻性化脓性胆管炎发生时，患者的病情凶险，进展迅猛，胆管梗阻时间越长，胆道内压力越大，造成肝损害及发生菌血的风险越大，严重者进展为多器官功能障碍引起患者死亡［6-7］。因此，解除梗阻的时间越短对患者越有利，传统开腹胆道探查术需全面评估患者心肺功能、麻醉风险等，术前时间长。随着微创技术的不断发展，内镜被广泛应用于胆总管结石患者。研究报道内镜的使用缩短了手术时间，避免了腹部切口及组织的较大创伤，同时减少了承担麻醉风险及损伤，这些微创优势对患者生理和免疫功能恢复更为有益［8］。

ERCP取石术是通过经口的十二指肠镜，在胆总管开口处插入各种特制的导丝及工具，完成造影、取石等一系列过程的微创手术。对3 881例行ERCP的患者的回顾性分析结果发现：造影成功率98.7% （3 830/3 881），治疗成功率97.6%（3 787/3 881），并发症发生率2.9%（112/3 881）［9］。本研究将其应用于胆总管结石患者的治疗，结果显示：与开腹组相比，ERCP联合EST组的手术时间、术中出血量、黄疸消退时间、术后肛门排气时间、卧床时间及术后抗感染时间均明显缩短，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。这一结果说明ERCP取石术能够减少患者创伤，患者术后恢复较快，这与目前的研究报道一致［9-10］。

术后并发症是考虑选择治疗方法的重要衡量指标，感染、急性胰腺炎及高淀粉酶血症等并发症仍然是ERCP术后常见的并发症，据统计诊断性ERCP的并发症发生率约为3.0%，治疗性ERCP的发生率则高达6.3%～11.0%［11-12］。研究报道术后急性胰腺炎的发生除与患者自身因素相关外，提高医师操作技术、采用术后鼻胆管引流、药物预防、术后积极治疗能有效预防或减轻术后胰腺炎的发生［13］。本研究显示，ERCP取石术和开腹手术后胆管炎、胰腺炎及结石复发率差异无统计学意义（P＞0.05），ERCP联合EST组患者高淀粉酶血症的发生率为18.7% （28/150），明显高于开腹组6.0%（9/150）（P＜0.05）。对于高淀粉酶血症的发生，在今后的ERCP手术前，可以通过预防性药物的使用或给予预见性护理干预措施，降低患者术后高淀粉酶血症发生的概率［14-15］。此外本研究对两组患者的生活质量进行评估，结果显示：出院时，ERCP联合EST组患者生活质量的改善程度优于开腹组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

本研究对患者的住院费用进行统计结果显示：虽然ERCP取石术的手术费用明显高于开腹手术，但是两者的住院总费用差异无统计学意义（P＞0.05）。这与开腹手术患者术后恢复时间长，用于抗感染治疗的费用多有关。

综上所述，ERCP治疗胆总管结石具有手术时间短、手术出血少和术后恢复快等诸多优点，其有效性和安全性较高。在ERCP临床推广使用中，为了进一步减少其术后并发症，需要进一步提高手术条件和医师手术操作技能。

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（吴静 编辑）

Effect of ERCP combined EST on patients with common bile duct calculi

Wan-feng Tang1, Abla Imamumaimaitine2, Hai-jiu Wang3, Li Ren3, Li-chao Hou3
（1.Department of Radiology, the Affiliated Hospital of Qinghai University, Xining, Qinghai 810001, China; 2.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Cancer Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang 830011, China; 3.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, the Affiliated Hospital of Qinghai University, Xining, Qinghai 810001, China）

Abstract:Objective To explore the effect of ERCP combined endoscopic sphincterotomy（EST）on patients with common bile duct calculi. Methods 300 patients with choledocholithiasis admitted in our hospital from January 2014 to December 2014 were randomly divided into ERCP and EST group（n = 150）and the control group（n = 150）. Compare the surgery condition and postoperative recovery, incidence of postoperative complications, health care costs and quality of life between the two groups. Results Compared with open surgery group, operative time, blood loss, jaundice subsided time, postoperative anal exhaust time, postoperative recovery time, postoperative anti-infection and hospitalization time in ERCP and EST group were significantly shortened, the differences were statistically significance（P＜0.05）. Costs of ERCP and EST operation were significantly higher than control group（P＜0.05）, but the total cost of hospitalization in the two groups had no significant difference（P＞0.05）. The incidences of postoperative cholangitis, pancreatitis and stone recurrence in the two groups had no significant difference（P＞0.05）. The rate of hyperamylasemia in ERCP and EST group rate was 18.7%（28/150）, significantly higher than the controlgroup 6.0%（9/150）（P＜0.05）. The discharge time, improvement degree of life quality of patients in ERCP and EST group was more than control group, the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Stone extraction via ERCP and EST has higher efficacy and safety in the treatment of eholedocholithiasis, which is better for improving the quality of life of patients.

Keywords:choledocholithiasis; endoscopic retrograde cholangiopancreatography surgery; open surgery; postoperative complications

中图分类号：R657.42

文献标识码：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.010

文章编号：1007-1989（2016）05-0047-05

收稿日期：2015-12-12

［通信作者］依玛木买买提江·阿布拉，E-mail：de9cc3be@163.com；Tel：13999270841