射频消融联合无水酒精局部注射对原发性肝癌的生命质量及预后的影响

牛剑祥，张俊晶，任建军，王万祥（内蒙古医科大学附属医院普通外科，内蒙古呼和浩特010050）



射频消融联合无水酒精局部注射对原发性肝癌的生命质量及预后的影响

牛剑祥，张俊晶，任建军，王万祥
（内蒙古医科大学附属医院普通外科，内蒙古呼和浩特010050）

摘要：目的 分析射频消融联合无水酒精局部注射对原发性肝癌的生命质量及预后的影响。方法 纳入该院2011年1月-2014年12月射频消融联合无水酒精局部注射治疗的204例原发性肝癌患者进行分析，采用随机数字表法分为对照组104例，治疗组100例，对照组给予超声引导下经皮无水酒精注射治疗，治疗组给予射频消融联合无水酒精局部注射治疗，治疗观察周期为3个月。观察两组治疗前后的肝功能、甲胎蛋白（AFP）的变化；使用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（EORTC QLQ-C30）评价患者生命质量的改变；观察复发率及生存期，采用Logistic回归分析预后的危险因素。结果 治疗前，对照组与治疗组患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素、清蛋白、AFP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组患者ALT、AST、总胆红素和AFP水平较对照组降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，对照组与治疗组患者EORTC QLQ-C30总体健康情况、躯体功能、社会功能、恶心和呕吐、疼痛、疲倦、失眠、腹泻和食欲减退评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组患者EORTC QLQ-C30总体健康情况、躯体功能、社会功能评分较对照组升高，恶心和呕吐、疼痛、疲倦、失眠、腹泻和食欲减退评分较对照组降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。随访时间截至2015年6月30日，共随访了190例患者，随访率为93.14%，健在的患者有108例，死亡的患者有82例。多因素Logistic回归分析结果显示，发病位置、治疗前ALT、AFP水平、术中输血、手术方式、肿瘤复发与射频消融联合无水酒精局部注射治疗原发性肝癌后预后相关（P＜0.05）。结论 射频消融联合无水酒精局部注射是一种有效的治疗原发性肝癌的方法，原发性肝癌预后与发病位置、治疗前ALT、AFP水平、术中输血、手术方式和肿瘤复发相关。

关键词：射频消融；无水酒精；原发性肝癌；生命质量；预后

我国每年肝细胞癌发病约30万人，肝细胞癌死亡也约为30万，其死亡率与发病率之比高达0.98，其特点是发病及恶化的速度快、复发率高、当前疗法效果较差和致命率高等，在肿瘤学界是非常棘手的难题之一［1-2］。对于大部分不能切除的晚期肝癌患者进行有效的微创治疗对于改善患者的生命质量延长生存期具有重要的意义。目前的微创治疗方法主要有酒精注射、射频消融、激光和微波等方法，超声引导经皮无水酒精注射术的特点是通过超声引导，利用细针进行穿刺手术，优点是安全、可靠及微创等，特别是无水酒精可以促进血管的栓塞，具有很好的疗效［3-4］。近年来，射频消融和微波等物理热凝固方法在临床应用治疗有较多报道［5-6］。同时在治疗中晚期肝细胞癌的过程中，综合上述两种方法进行治疗能够取得较好的效果，能够将它们独立治疗的缺陷弥补［7］。该方法被认为是最具前景的肿瘤中晚期治疗方法之一［8］。近年来学者也在不断寻找该病的预后相关影响因素，了解其危险因素对于防治方案的制定具有重要的意义［9-10］。本研究探讨射频消融联合无水酒精局部注射对原发性肝癌的生命质量及预后的影响，为原发性肝癌防治提供新的方法和思路。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院2011年1月-2014年12月射频消融联合无水酒精局部注射治疗的204例原发性肝癌患者。其中，男142例，女62例；年龄42～78例，平均（51.3±6.4）岁；病程1～16年，平均病程（11.5± 4.3）年。纳入标准：原发性肝癌通过肝穿刺检测确诊；肿瘤直径低于10.0 cm；生存期估计超过3个月；无下腔、门静脉栓塞现象；无其他严重的合并症，如活动性出血、腹水和严重感染等；病灶没有发生转移现象；Child-Pugh分级显示肝功能是A、B级；根治性切除后剩余功能性肝体积不足30%，可能发生肝功能衰竭；知情同意且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：肝内良性肿瘤、胆管细胞来源肿瘤或转移瘤；术前病理检查为混合细胞性肝癌、非肝细胞性肿瘤、肉瘤；手术标本诊断尚未明确或者缺如；出现严重的脏器功能衰竭，肝脏明显萎缩，肿瘤体积过大，无法进行进一步临床治疗；合并严重基础疾病；死亡原因非肿瘤相关，既往有其他部位肿瘤，患者出院后失访。根据随机数字表法分为对照组104例，治疗组100例，两组性别、年龄、病程、肿瘤直径、Child-Pugh分级和发病位置比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 对照组与治疗组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 给予超声引导下经皮无水酒精注射治疗，注射用无水酒精由广东光华化学厂有限公司提供，无水酒精注射针为日本八光20G PTC针。使用超声体表进行定位，局部麻醉剂为2%利多卡因，通过探头指引开始穿刺，使肝肿瘤被注射针穿刺，无水酒精存放在注射针之中，确定一个疗程是注射6～8次的无水酒精，1周进行2次注射。注射时使肿瘤内部被逐渐注满无水酒精，肿瘤回声不出现改变后，将注射针退出；每次注射1～3个病灶，采用多点、多方向穿刺注射，使酒精均匀浸润整个瘤体。

1.2.2 治疗组 给予射频消融联合无水酒精局部注射治疗，使用射频消融仪迈德肿瘤射频治疗系统（上海迈德医疗科技），阻抗状态由能量反馈系统自动控制，外接循环泵，冷却注射用水使射频电极尖端温度保持低于20℃。射频各项指标：温度为105℃，保持5～150 W的脉冲功率和5～10 min的消融时长。治疗过程中通过CT的指引找到恰当的进针方向与穿刺位置，在肿瘤靶区位置处插入射频电极，开启消融针，使其以恰当的直径张开，手术时要按照病灶体积和形状及时地调节电极的部位，进行叠加式的多针治疗，保证消融过程中手术区域比病变区域多出0.5～1.0 cm的距离，保证彻底杀死肿瘤细胞。治疗后密切观察患者的各项生命体征，给予局部和全身止血、抗感染的预防治疗，对于疼痛的患者给予止痛治疗。两组治疗观察周期为3个月。

1.3 观察指标

分别记录患者的一般资料及肿瘤情况，包括肿瘤分期、肿瘤大小部位、手术切除方法、手术出血量、术中输血情况、病理诊断、淋巴转移、病毒性肝炎病史、各项实验室指标、术后的治疗及转移复发情况和死亡时间等，记录总生存时间。

治疗前及治疗后检查患者的肝功能［丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素及清蛋白］、肿瘤标志物—甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、影像学CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的表现，并在治疗后的1个月复查以上项目。使用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（european organization for research and treatment of cancer quality of life question core，EORTC QLQ-C30）评价患者生命质量的改变，EORTC QLQ-C30是面向所有癌症患者的核心量表，共30个条目。其中，条目29、30分为7个等级，根据其回答选项，计为1～7分；其他条目分为4个等级：从没有、有一点、较多至很多，评分时，直接评1到4分［1］。治疗前及治疗后第5天分别使用EORTC QLQ-C30评价患者生命质量的改变。观察复发率及生存期。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对资料进行分析，全部数据建立数据文件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料比较采用χ2检验；预后影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前及治疗后肝功能、AFP比较

治疗前，对照组与治疗组患者ALT、AST、总胆红素、清蛋白和AFP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组患者ALT、AST、总胆红素和AFP水平较对照组降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗前及治疗后生命质量比较

治疗前，对照组与治疗组患者EORTC QLQ-C30总体健康情况、躯体功能、社会功能、恶心和呕吐、疼痛、疲倦、失眠、腹泻和食欲减退评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组患者EORTC QLQ-C30总体健康情况、躯体功能、社会功能评分较对照组升高，恶心和呕吐、疼痛、疲倦、失眠、腹泻和食欲减退评分较对照组降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 复发情况

随访时间截至2015年6月30日，共随访了190例患者，随访率为93.14%，健在的患者有108例，死亡的患者有82例，平均生存时间为29.2个月。

2.4 射频消融联合无水酒精局部注射治疗原发性肝癌后预后相关因素的多因素Logistic回归分析

以预后为因变量，以性别、年龄、病程、肿瘤直径、Child-Pugh分级、发病位置、治疗前ALT、AST、总胆红素、清蛋白、AFP水平、术中输血、手术方式和肿瘤复发为自变量，多因素Logistic回归分析结果显示，发病位置、治疗前ALT、AFP水平、术中输血、手术方式、肿瘤复发与射频消融联合无水酒精局部注射治疗原发性肝癌后预后相关。见表4。

表2 两组患者治疗前及治疗后肝功能、AFP比较（±s）

表2 两组患者治疗前及治疗后肝功能、AFP比较（±s）

组别 治疗后 治疗后对照组（n=104）治疗组（n=100）t值P值ALT/（u/L） AST/（u/L） 总胆红素/（μmol/L）治疗前 治疗前 治疗前 治疗后51.15±23.45 39.56±20.48 63.52±15.74 40.44±21.56 17.21±5.23 9.54±3.25 52.43±22.66 30.16±18.55 61.43±13.38 32.25±19.48 17.48±5.35 5.40±2.57 0.40 3.43 1.02 2.84 0.36 10.07 0.692 0.001 0.309 0.005 0.716 0.000组别AFP/（μg/L）治疗前 治疗前 治疗后35.56±6.89 40.24±6.87 2 038.00±528.00 223.00±107.00 34.32±6.24 42.54±6.89 2 042.00±543.00 154.00±82.00 1.35 2.39 0.08 5.16 0.180 0.018 0.940 0.000清蛋白/（g/L）治疗后对照组（n=104）治疗组（n=100）t值P值

表3 两组患者治疗前及治疗后生命质量比较（分±s）

表3 两组患者治疗前及治疗后生命质量比较（分±s）

组别总体健康情况治疗前61.58±13.12 65.24±11.21 60.55±13.07 71.63±10.65 0.56 4.17 0.574 0.000治疗后 治疗后对照组（n=104）治疗组（n=100）t值P值躯体功能治疗前社会功能治疗前 治疗后82.42±11.32 83.55±12.43 0.68 0.498组别恶心和呕吐治疗前5.21±3.34 27.36±19.22 4.97±2.32 16.33±14.33 0.17 4.63 0.862 0.000 85.26±8.53 60.87±16.45 65.59±13.06 89.04±8.60 60.43±17.57 72.88±13.22 3.15 0.18 3.96 0.002 0.854 0.000治疗后 治疗后对照组（n=104）治疗组（n=100）t值P值疼痛治疗前疲倦治疗前 治疗后33.64±14.57 34.45±15.08 0.39 0.697组别失眠治疗前25.32±10.07 38.42±16.45 28.87±12.05 17.28±11.77 39.33±15.98 17.67±11.20 5.25 0.40 6.87 0.000 0.689 0.000治疗后 治疗后腹泻治疗前对照组（n=104）治疗组（n=100）t值P值食欲减退治疗前 治疗后37.34±14.68 28.50±20.36 25.67±20.67 15.98±9.05 38.75±18.01 29.77±20.21 37.52±15.23 14.38±10.57 26.24±21.75 4.98±3.24 37.57±16.26 13.55±9.25 0.09 5.68 0.19 5.09 0.49 6.45 0.932 0.000 0.848 0.000 0.624 0.000

表4 射频消融联合无水酒精局部注射治疗原发性肝癌后预后相关因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

原发性肝癌是恶性的消化道肿瘤，作为常见的肝胆肿瘤之一其发病率呈逐年上升的趋势，尤其是65岁以上人群是该病的高发年龄段，目前手术切除是原发性肝癌治疗的主要手段，但是大多数患者就医时已经发现转移无法进行手术治疗，同时手术患者的复发率也相当高，且预后不良［11-12］。目前针对肝细胞癌的首选治疗方法包括肝移植术、肝切除术和热消融术等，其中肝切除术的应用也比较多，但是手术切除在去除患者荷瘤的同时，也打击了患者的免疫功能，增加了肿瘤的转移和复发率，也使得术后复发肝细胞癌在临床上比较常见。且大多数患者就诊时已经错过了手术治疗的时机，导致该病的复发率相当高［13-14］。因此，寻求手术治疗以外的有效治疗方法显得尤为关键，无水酒精局部注射治疗当前是保守治疗肝细胞癌比较常见的方法，病灶内碘化油存在的时间能够被无水酒精延长，并且碘化油与无水酒精结合发挥作用，可以使血管的栓塞程度降低，从而有效发挥治疗效果［15］。而射频消融治疗的基本原理是利用热能损毁肿瘤组织，电极针发出电磁波，产生热量，肿瘤部位吸收热量温度升高，在到达一定温度区间后保持特定的时长，对癌细胞产生不可逆转的破坏，将癌细胞杀死［16］。射频消融技术是一种微创的肿瘤物理治疗技术，该项技术自1995年首次报道以来对于原发性肝癌的治疗已取得了良好的临床疗效，对早期肝癌的根除及中晚期肝癌的姑息治疗都发挥着积极的治疗作用，该项技术已经成为继手术治疗、肝移植治疗之后的第3种根治原发性肝癌的治疗方法［17］。本研究结果显示，治疗前，对照组与治疗组患者ALT、AST、总胆红素、清蛋白和AFP水平比较，差异均无统计学意义；治疗后，治疗组患者ALT、AST、总胆红素和AFP水平较对照组降低。同时，本研究结果显示，治疗后，治疗组患者EORTC QLQ-C30总体健康情况、躯体功能、社会功能评分较对照组升高，恶心和呕吐、疼痛、疲倦、失眠、腹泻和食欲减退评分较对照组降低，生命质量明显提高。

了解射频消融联合无水酒精局部注射治疗原发性肝癌的治疗效果和预后的影响因素对于准确估计并发症及预后效果具有重要的作用，进而保证治疗的安全性［18］。既往研究显示，原发性肝癌的预后取决于治疗方式、肿瘤大小、肿瘤数目和肝功能等方面，了解影响预后的因素对临床上选择和治疗患者有重要的实用价值［19-21］。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，发病位置、治疗前ALT、AFP水平、术中输血、手术方式、肿瘤复发与射频消融联合无水酒精局部注射治疗原发性肝癌后预后相关。提示需要关注治疗前患者的肝功能情况，以评估肝脏的储备能力，AFP对肝癌诊断和评价疗效具有较好的特异性，治疗前AFP水平越高，预后越差。

综上所述，射频消融联合无水酒精局部注射治疗原发性肝癌是一种安全有效的治疗手段，原发性肝癌相关的危险因素与原发性肝癌手术预后的判断有着一定的参考价值，同时与发病位置、治疗前ALT、AFP水平、术中输血、手术方式和肿瘤复发有着一定的相关性。提示治疗前的肝功能储备在不同程度上反映了原发性肝癌的预后情况，这也为今后的肿瘤防治提供一定的参考。

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（吴静 编辑）

Impact of radiofrequency ablation in combination with local injection of anhydrous alcoholon on the quality of life and prognosis of patients with primary liver cancer

Jian-xiang Niu, Jun-jing Zhang, Jian-jun Ren, Wan-xiang Wang
（Department of General Surgery, the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Huhehaote, Inner Mongolia 010050, China）

Abstract:Objective To analyze the impact of radiofrequency ablation in combination with local injection of anhydrous alcohol on the quality of life and prognosis of patients with primary liver cancer. Methods From January 2011 to December 2014, the clinical data of 204 patients with primary liver cancer received radiofrequency ablation in combination with anhydrous alcohol local injection treatment were analyzed. All the patients were divided into control group, 104 cases, and combination treatment group, 100 cases, by using random number table method.Patients in control group were given ultrasound guided percutaneous absolute alcohol injection treatment, and patients in combination treatment group were given radiofrequency ablation combined with local injection of anhydrous alcohol. The treatment observation period was 3 months. Observe patients' liver function, AFP（AFP）changes before and after the treatment; uses the European organization for research and treatment of cancer quality of life scale（EORTC QLQ C30）to evaluate the quality of patients life changes; then observe the recurrence rate and survival period, and using Logistic regression analysis of risk factors for prognosis. Results Before the treatment, the patients' ALT, AST, total bilirubin, albumin, AFP level comparison between the two groups have no statistically significant difference（P＞0.05）; After treatment, patients in combination group's ALT, AST, total bilirubin, AFP level was lower than patients in control group, the difference had statistical significance（P＜0.05）. Before the treatment, patients' EORTC QLQ C30 overall health, physical function, social function, nausea and vomiting, pain, fatigue, insomnia, diarrhea, loss of appetite, score comparison between the two groups have no statistically significant difference（P＞0.05）; After treatment, the treatment group patients' EORTC QLQ C30 general health, physical function, social function score was higher than control group's patients; nausea and vomiting, pain, fatigue, insomnia, diarrhea, loss of appetite, score was decreased in combination group, the difference had statistical significance（P＜0.05）. 190 patients were followed up, the follow-up rate was 93.14%, 108 patients survived, 82 patients died. Multiariable Logistic regression analysis results shown that the disease position, ALT, AFP level before treatment, intraoperative blood transfusion, operation method, tumor recurrence and radiofrequency ablation combined local injection of anhydrous alcohol associated prognosis after treatment of primary liver cancer（P＜0.05）. Conclusions Radiofrequency ablation in combination with local injection of anhydrous alcohol is a kind of effective method of treatment of primary liver cancer and prognosis of primary liver cancer and the position and treatment before the onset of ALT, AFP level, intraoperative blood transfusion, operation method and tumor recurrence.

Keywords:radiofrequency ablation; anhydrous alcohol; primary liver cancer; the quality of life; prognosis

中图分类号：R735.7

文献标识码：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.009

文章编号：1007-1989（2016）05-0041-06

收稿日期：2015-12-07

［通信作者］王万祥，E-mail：wangwanxiang12@163.com；Tel：0471-3451457