157例支气管扩张伴感染患者抗菌药物应用分析

吴丹梅，黄　通

(南平市第二医院临床药学室，福建 南平　354200)

157例支气管扩张伴感染患者抗菌药物应用分析

吴丹梅*，黄通

(南平市第二医院临床药学室，福建 南平354200)

摘要目的：了解南平市第二医院(以下简称“我院”)呼吸科支气管扩张伴感染患者应用抗菌药物的合理性。方法：采用药物利用评价(drug utilization review，DUR)和药物利用评估(drug use evaluation，DUE)方法，对我院2013年7月—2013年12月呼吸科出院的157例支气管扩张伴感染患者的抗菌药物的应用情况进行分析。结果：157例患者共使用19种抗菌药物，其中2种药物药物利用指数(drug utilization index，DUI)>1，17种药物DUI≤1；入院即予二联用药的病例数为45例，3 d内联合用药的病例数为30例，住院期间单联使用的病例数为46例，更换抗菌药的病例数为57例；血常规、肾功能、肝功能、C反应蛋白、降钙素原、病原学检查、痰培养的入院评估率分别是95.50%、94.90%、94.90%、35.70%、100.00%、98.70%、98.70%，治疗后再检测率为4.61%、0%、0%、22.78%、45.71%、38.77%、37.50%；药物选择合理113例，给药剂量合理者127例，给药频次合理48例，根据监测指标及病原学情况调整者33例；使用特殊级抗菌药物患者10例，占6.37%，使用较规范。结论：DUR和 DUE联合可以更全面地评价支气管扩张伴感染患者的抗菌药情况。

关键词支气管扩张伴感染； 抗菌药物； 药物利用评价； 药物利用评估

20世纪70—80年代，美国医院药师协会(american society of hospital pharmacists，ASHP)在药物利用评价(drug utilization review，DUR)的基础上提出了药物利用评估(drug use evaluation，DUE)的概念，其目的是促进药物治疗安全、有效、经济、适当[1]。现采用DUE和 DUR方法，对南平市第二医院(以下简称“我院”)支气管扩张伴感染住院患者抗菌药物的应用情况进行分析，报告如下。

1资料与方法

1.1资料来源

157例支气管扩张伴感染患者的基本情况、诊断、并发疾病、辅助检查、整个治疗用药过程、药品不良反应、治疗结果等资料来源于我院呼吸科2013年7月 1日—2013年12月 31日出院病历。157例患者中，男性 93例，女性64例；平均年龄(61.24±14.73)岁；平均住院时间(11.40±6.58)d；主要伴发疾病有慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、心律失常、高血压病、脑梗死、胸腔积液、肺大泡、低蛋白血症、贫血、咯血、肝损害等。

1.2方法

1.2.1药物利用指数(drug utilization index，DUI)的计算：以DUI为指标进行分析，评价支气管扩张伴感染患者抗菌药物使用的合理性[2]。限定日剂量(defined daily dose，DDD)来自世界卫生组织的推荐。用药频度(defined daily dose system，DDDs)=某药的总用量(g或mg)/该药的DDD值。DUI=DDDs/实际用药时间。DUI>1，表明日处方量超过常规用量；DUI<1，表明日处方量低于常规用量，DUI=1为合理用药[3]。

1.2.2DUE分析：DUE程序标准从评价指标和诊断、治疗过程监测和临床治疗结果几个方面进行综合评价[4]。治疗过程监测包括血常规、肝肾功能、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、病原学检查、药物应用情况及药品不良反应等。

2结果

2.1DUI和 DUE结果

157例患者共使用19种抗菌药物，抗菌药物使用率为100.00%。其中，17种药物DUI≤1，2种药物DUI>1，见表1。131例患者进行了肺功能测试，分别有不同程度的小气道阻塞；63例患者经纤支镜行肺泡灌洗并送检，送检阳性率11.11%；93.00%的患者经治疗后咳嗽、咳痰、气喘等临床症状好转出院，5.10%的患者自动出院，1.90%的患者死亡。重复入院治疗患者22例，2次治疗18例，3次治疗3例，4次治疗2例；使用抗菌药物单药者46例，其中未更换品种者30例，联合用药者111例，其中入院即给予抗菌药物联合应用者45例，3 d内联合用药30例，更换抗菌药57例。患者入院评估与治疗后再监测情况见表2。

表1　抗菌药物的种类、DDD、DDDs、用药时间及DUI

注：含β-内酰胺酶抑制剂复方制剂DDD值以其主药含量所占比例折算

Note: DDD value of compound preparation with beta-lactamase inhibitor was the ratio of content of main components

表2　患者入院评估与治疗后再监测情况

注：“—”表示无相关数据

Note: “—”stands for no relevant data available

2.2用药合理性评估

支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症[5]。主要为支气管-肺组织的感染和支气管阻塞，治疗的关键在于保持呼吸道引流通畅、尽量选用支气管渗透性良好并且能强效减少细菌负荷的抗菌药物，以控制细菌感染，阻断炎症的恶性循环[6]。支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等[7]。此类患者早期急性加重时推荐口服阿莫西林500 mg、1日3次；产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌可选择阿莫西林克拉维酸，第2、3代头孢菌素类、氟喹诺酮类；后期常分离出铜绿假单胞菌，英国胸科协会推荐口服环丙沙星，临床治疗欠佳时考虑根据药物敏感性试验结果调整药物；严重感染或合并肺实质炎症时必须静脉用药，可选用具抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类或美罗培南联合环丙沙星、左氧氟沙星或妥布霉素、阿米卡星，疗程一般为10～14 d[8]。本调查157例患者中，2例分别口服头孢拉定胶囊、克拉霉素缓释片进行治疗，余患者皆为静脉用药。药物选择合理113例，给药剂量合理127例，给药频次合理48例，根据监测指标及病原学情况调整者33例；使用特殊使用级抗菌药物者10例，占6.37%，使用较规范。

2.3药品不良反应情况

治疗过程中，1例静脉滴注阿米卡星的患者当日下午出现踝部水肿，停药后自行缓解，此症状的出现与阿米卡星的应用有时间相关性，但也不能排除其他基础疾病的影响；4例患者出现肝功能异常，经更换药品与保肝治疗后恢复；2例患者用药后出现寒战低热，对症处理并停药后缓解；2例患者手部、脸部、颈部出现斑丘疹并瘙痒，停药并予抗过敏治疗后恢复正常。

3讨论

3.1DUR分析

患者所使用的19种抗菌药物中，氟康唑注射液的DUI最高，为2.0，但无不合理使用之处，世界卫生组织推荐1次0.2 g、1日1次，而《成年及危重患者肺部真菌感染治疗指南》[9](以下简称“指南”)推荐剂量首剂为0.8 g，第2日0.4 g、1日1次[9]，临床常用剂量为0.4 g、1日1次，符合指南推荐。注射用美罗培南的DUI为1.1，排序居第2位，使用对象为重症、耐药铜绿假单胞菌、耐药鲍曼不动杆菌患者，为1.0 g、每8 h给药1次，使用合理。盐酸莫西沙西氯化钠、克拉霉素缓释片、阿奇霉素片的DUI均为1，符合指南推荐的剂量，使用合理。其余14种抗菌药物的DUI<1，其中，阿米卡星因其肾毒性与耳毒性，近来临床已较少采用，所用病例皆为疑似铜绿假单胞菌感染的联合用药，用量亦颇为谨慎，常用0.6 g、1日1次，故DUI偏低。头孢菌素类抗菌药物的DUI为0.5～0.7，左氧氟沙星的DUI为0.7，伏立康唑的DUI为0.6，这些药物给药频次、剂量大都不符合PK/PD原理，未规范给药，所以DUI值低。

3.2DUE分析

3.2.1评价指标：入院时，94.9%的患者进行了肝肾功能评估，为后续治疗选择药物与调整给药剂量、用药频次等提供了参考。血常规、CRP、PCT、红细胞沉降率、病原学检查等结果是否阳性是判断感染的客观指标，对疾病的严重程度、预后及治疗反应等有重要意义[10]。

3.2.2治疗过程监测：用药期间肝肾功能监测是非常重要的，因大部分药物经其代谢、排泄，长期使用对肝肾功能有一定的影响，用药时间过长还可能出现肝肾系统的损害与二重感染等情况[11]。因此，用药后的再评估与监测是非常必要的，尤其是对于入院评估时即有异常情况的患者。而各项炎症指标的再次送检监测对前期经验用药的评估是非常重要的，如是否合理、是否影响了肝肾功能、是否需调整方案等。调查结果显示，血常规、肝功能、肾功能、PCT、CRP、病原学检查异常者再复查率分别为4.61%、0%、0%、22.78%、45.71%、38.77%。可见，医师并未重视用药后的再评估；部分患者拒绝检查，甚至拒绝入院时的评估，说明患者对检查存在误区，甚至曲解检查评估的意义。在细菌培养方面，7例高热患者用药前皆送血培养，特殊使用级抗菌药物的病原学送检率为100.00%，限制使用级抗菌药物为98.70%，但94.27%的患者未能做到用药前送检。

3.3抗菌药物应用中存在的问题

3.3.1药物选用问题:(1)选用药品种集中，50%以上患者使用注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠、克拉霉素缓释片联合治疗；(2)选药不适宜，支气管扩张伴感染患者早期以流感嗜血杆菌、肠杆菌和葡萄球菌多见，反复应用抗菌药物后，常出现铜绿假单胞菌感染，规范治疗很难清除，故多次入院患者选药时应考虑覆盖此菌[7]。而所用方案如注射用拉氧头孢或注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠与克拉霉素缓释片联合治疗，对有铜绿假单胞菌定植风险的患者不适合，因克拉霉素虽可破坏铜绿假单胞菌生物被膜的结构，有利于抗铜绿假单胞菌药物的进入并起到协同作用，但与其所联用的药物抗铜绿假单胞菌的作用微弱，未能起到预期效果，两者联用针对性差，疗效欠佳；(3)联用、更换品种随意，无病原学依据，无指征、病程无分析、无记录。部分抗真菌药的使用无病原学依据、临床症状和影像学支持，常有为保险起见而广覆盖用药，有受患者影响选药、换药的迹象；(4)剂量与给药频次不规范，如左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药物，抗菌活性随着药物浓度的增大而增大，在保证日剂量不变的前提下，提高药物峰浓度是治疗的关键[12]，但其常见用法与用量为0.3 g、1日1次或0.2 g、1日2次；头孢菌素类抗菌药物除注射用头孢曲松半衰期长、1日1次给药规范外，其余皆为1日2次给药，给药间隔时间仅1～2 h，使血药浓度大于最小抑菌浓度(minimal inhibitory concentration，MIC)的时间大大缩短。头孢菌素类为时间依赖性抗菌药物，应每12～8 h给药1次，以确保给药间隔内40%～60%的时间里药物的血药浓度大于MIC，增大接触时间以达最佳效果，并减少耐药的发生[13]；(5)联合用药不合理，如左氧氟沙星氯化钠联合克拉霉素缓释片，左氧氟沙星基本可覆盖克拉霉素的抗菌谱，两者联用可使Q-T间期显著延长，增加发生致命性心律失常的风险，故不推荐联合使用[12]；(6)克拉霉素缓释片作为出院带药并长期服用有待商榷，有报道称，大环内脂类抗菌药物如阿奇霉素既有抗炎性又有免疫调节功能，有助于缓解疾病，减少发作次数，但还需大样本随机对照研究证实，且长期应用大环内酯类抗菌药物引起的细菌耐药性问题亦不容忽视[14-16]；(7)其他因素，考虑患者经济困难，如伏立康唑指南推荐剂量为首剂6 mg/kg，之后1次3 mg/kg、1日2次[9]，而实际上临床多100 mg、1日2次给药。剂量减半，不仅会增加患者的经济负担，难以达到预期的治疗效果，且还会并增加细菌耐药的可能。

3.3.2疾病的评估问题：对疾病严重程度的评估不够重视，治疗过程中的再监测力度不够(<10%)，出院评估以患者的主观表述为主。

3.3.3患者教育及管理问题: 我院为基层医院，大部分患者来自农村，由于经济等相关原因，患者可能出现未及时就医、担心住院费用、拒绝检查、要求医师更改药品、主动要求出院等情况。因此，应使患者了解疾病的特征并及早发现急性加重症状，不建议患者自行服用抗菌药物，应进行痰液引流，并指导患者进行康复训练，制定个体化的随访及监测方案[15]。

综上所述，我院呼吸科157例支气管扩张伴感染患者抗菌药物应用较规范，但也存在一些不足，对支气管扩张伴感染患者用药水平、各指标监测方面与当前的治疗、指导原则等比较尚有一定差距，需进一步加强和改进。

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Analysis and Evaluation on Application of Antibiotics in 157 Patients with Bronchiectasia and Infection

WU Danmei, HUANG Tong

(Dept.of Clinical Pharmacy, Nanping Municipal the Second People’s Hospital, Fujian Nanping 345200, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the application rationality of antibiotics in patients with bronchiectasia and infection in Nanping Municipal the Second People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”). METHODS: Drug utilization review(DUR) and drug use evaluation(DUE) method were adopted, analysis was conducted on the application status of antibiotics in 157 patients with bronchiectasia and infection discharged from our hospital from Jul. 2013 to Dec. 2013. RESULTS: 19 kinds of antibiotics were used for 157 cases, among which, the drug utilization index(DUI) of 2 kinds of antibiotics were >1, and 17 kinds of antibiotics were ≤1. Patients with administration of two drugs when admission was 45 cases, with drug combination within three days were 30 cases, with single drug during hospitalization were 46 cases, and with the changes of antibiotics were 57 cases. The administration assessment rate of blood routine examination, liver and renal function, c-reactive protein, procalcitonin, test of pathogeny and sputum culture were respectively 95.50%, 94.90%, 94.90%, 35.70%, 100.00%, 98.70% and 98.70%, after treatment, the rates were respectively 4.61%, 0%, 0%, 22.78%, 45.71%, 38.77% and 37.50%. There were 113 cases of rational selection of drugs, 127 cases of rational dosage, 48 cases of rational administration frequency, and 33 cases of adjustment by monitoring index and pathogen status. 10 patients used the special class of antibiotics, accounting for 6.37%, the application was standard. CONCLUSIONS: The combination of DUR and DUE can evaluate the application status in patients with bronchiectasia and infection fully.

KEYWORDSBronchiectasis and infection; Antibiotics; Drug utilization review; Drug utilization evaluation

Δ基金项目：广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题(No.Z2012255)

中图分类号R978.1

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)05-0661-04

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.05.032

(收稿日期：2015-11-09)

*副主任药师。研究方向：抗感染药物。E-mail:693499509@qq.com

*主任药师。研究方向：药学管理、临床药学。E-mail：weihualing@163.com