我国近10年来主要致病菌“ESKAPE”的检出率及耐药率的变化

孟现民+董平+张永信

摘 要 目的：介绍我国近10年来屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌（Enterococcus faecium， Staphylococcus aureus， Klebsiella pneumoniae， Acinetobacter baumannii， Pseudomonas aeruginosa， and Escherichia coli， ESKAPE）这6种主要致病菌的检出率及耐药率的变化。方法：检索并下载2005—2014年的中国细菌耐药监测数据，使用EXCEL软件对每年临床分离的菌株总数，革兰阳性菌、革兰阴性菌和ESKAPE的占比，以及上述6种主要致病菌的检出株数、所占比例和耐药情况等进行统计、分析。结果：ESKAPE的占比由2005年的58.0%上升至2014年的68.4%。屎肠球菌的检出率为3% ～ 4%，对万古霉素的耐药率小幅上升；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的检出率逐年下降，2014年的占比为44%；产广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases， ESBLs）肺炎克雷伯菌的检出率由2007年的44.9%下降至2014年的29.9%；鲍曼不动杆菌的检出率由2005年的8.1%上升至2014年的10.3%，对美罗培南的耐药率由2005年的39.0%上升至2014年的66.7%，另有1.0% ～ 1.9%的菌株对多黏菌素B耐药；铜绿假单胞菌的检出率呈缓步下降趋势，近5年均维持在10%左右，对美罗培南的耐药率也缓步下降至2014年的24.3%；产ESBLs大肠埃希菌的占比基本维持在55%左右。结论：近10年来金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌的耐药性得到一定程度的遏制，但屎肠球菌和鲍曼不动杆菌的耐药性仍呈上升趋势。

关键词 抗菌药物 耐药菌 检出率 耐药率

中图分类号：R181.32； R378 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2016）05-0011-04

Changes of the detective rate and drug resistance rate of main drug-resistant bacteria “ESKAPE” during 2005-2014 in China

MENG Xianmin1*， DONG Ping1， ZHANG Yongxin2**

（1. Department of Pharmacy， Shanghai Public Health Clinical Center， Shanghai 201508， China；

2. Department of Infectious Diseases， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To introduce the changes of the detective rate and drug resistance rate of Enterococcus faecium， Staphylococcus aureus， Klebsiella pneumoniae， Acinetobacter baumannii， Pseudomonas aeruginosa， and Escherichia coli （ESKAPE） in the past ten years in China. Methods： The bacterial resistance surveillance data in China from 2005 to 2014 were downloaded and analyzed using Microsoft Excel 2010， including the total clinically isolated strains， the ratio of Gram-positive bacteria， Gram-negative bacteria and ESCAPE， and the number， ratio as well as drug resistance of ESKAPE. Results： ESKAPE accounted for 58% in 2005 and increased to 68.4% in 2014. The detective rate of Enterococcus faecium was 3% ～ 4%， and the drug resistance rate to vancomycin had a slight increase. The detective rate of methicillin-resistant Staphylococcus aureus decreased year by year， down to 44% in 2014. The strains producing extended-spectrum β-lactamases （ESBLs） in Klebsiella pneumoniae decreased from 44.9% in 2007 to 29.9% in 2014. The detective rate of Acinetobacter baumannii increased from 8.1% in 2005 to 10.3% in 2014， and the resistance rate to meropenem increased from 39.0% in 2005 to 66.7% in 2014， and also increased slightly to polymyxin B. The detective rate of Pseudomonas aeruginosa showed a declining trend， maintained at around 10% in nearly five years. And the resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to meropenem declined to 24.3% in 2014. Strains of Escherichia coli producing ESBLs kept at around 55%， almost unchanged in ten years. Conclusion： The drug resistance of Staphylococcus aureus， Klebsiella pneumoniae， Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli was effectively inhibited， but Enterococcus faecium， Acinetobacter baumannii continued to show a rising trend.

KEY WORDS antibacterial agents； drug-resistant bacteria； detective rate； resistance rate to antibacterial agents

抗菌药物的出现和发展对人类战胜各种感染性疾病有着至关重要的作用，而细菌耐药性的产生既是细菌进化和生存的手段，也是使用抗菌药物后不可避免的结局之一。此外，抗菌药物的不合理使用亦是加速这一结局产生的重要原因之一[1]。目前，耐药菌感染治疗已成为临床医师必须直面的严峻挑战之一，尤其是屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌（Enterococcus faecium， Staphylococcus aureus， Klebsiella pneumonia， Acinetobacter baumannii， Pseudomonas aeruginosa， and Escherichia coli， ESKAPE）的耐药问题已成为全球重要的公共卫生问题之一[2-3]。对耐药ESKAPE感染，不仅临床上可选用的治疗药物非常有限，而且患者的发病率和死亡率也明显更高[4]。本文统计、分析我国近10年来耐药ESKAPE的检出率、耐药性变化及其感染治疗用药选择，以为同行了解这些耐药菌的流行病学变化情况、及时诊断和治疗感染患者提供必要的参考。

1 资料与方法

以中国知网（http：//www.cnki.net/）为目标数据库，以“细菌耐药性监测”、“CHINET”为检索词，检索并下载由中国细菌耐药监测网（Chinese Antimicrobial Resistance Investigation Net， CHINET）发表在《中国感染与化疗杂志》上的2005—2014年中国细菌耐药监测数据。其中，2005年的数据来自8家三级综合教学医院，之后CHINET成员单位逐步扩充至2014年的17家三级医院，包括15家综合医院、2家儿童专科医院。各CHINET成员单位按统一的方案，采用统一的试验材料、方法和判断标准进行细菌药敏试验。本文使用Excel软件对细菌的耐药监测数据[5-14]进行统计、分析，具体项目包括：①每年检出的菌株总数和革兰阳性菌、阴性菌的菌株数及占比；②每年检出的屎肠球菌菌株数、占比及其对万古霉素的耐药率；③每年检出的金黄色葡萄球菌菌株数、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus， MRSA）菌株数及占比；④每年检出的肺炎克雷伯菌菌株数、产广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases， ESBLs）肺炎克雷伯菌菌株数及占比；⑤每年检出的鲍曼不动杆菌菌株数、占比及其对美罗培南、头孢哌酮-舒巴坦和多黏菌素B的耐药率；⑥每年检出的铜绿假单胞菌菌株数、占比及其对美罗培南、头孢哌酮-舒巴坦和多黏菌素B的耐药率；⑦每年检出的大肠埃希菌菌株数、产ESBLs大肠埃希菌菌株数及占比。

2 结果

2.1 临床分离菌株的总数以及革兰阳性菌、阴性菌和ESKAPE的占比

近10年来CHINET成员单位监测的临床分离菌株总数呈逐年上升趋势，由2005年的22 774株逐步上升至近两年的80 000株左右（表1）。其中，分离到的革兰阳性菌菌株数占比呈下降趋势，由2005年的33.1%逐步下降至2014年的27.4%，但分离到的革兰阴性菌占比却呈上升趋势，由2005年的66.9%上升至2014年的72.6%。分离到的ESKAPE占比也呈逐步上升趋势，由2005年的58.0%上升至2014年的68.4%。

2.2 屎肠球菌和金黄色葡萄球菌的检出率、占比及耐药率

近10年来屎肠球菌的检出率的变化不大，基本维持在3% ～ 4%，但其对万古霉素的耐药率却有所上升，由2005、2006年的1.4%、1.1%上升至2013、2014年的3.1%、4.4%；金黄色葡萄球菌的检出率没有明显变化，基本维持在9% ～ 10%，其中MRSA菌株的占比呈逐步下降趋势，由2005年的69.2%下降至2014年的44.0%（表2）。

2.3 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率、占比及其中产ESBLs菌株的占比

近10年来大肠埃希菌的检出率呈缓慢上升趋势，由2005年的16.5%逐步上升至近5年的20%左右，其中除2005和2011年外，产ESBLs菌株的占比基本稳定在55%左右；肺炎克雷伯菌的检出率也呈缓慢上升趋势，由2005年的9.8%逐步上升至2014年的14.3%，但其中产ESBLs菌株的占比却有所下降，由最高2007年的44.9%下降至2014年的29.9%（表3）。

2.4 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的检出率、占比及耐药率

近10年来铜绿假单胞菌的检出率有所下降，由最高2006年的14.1%下降至近5年的10%左右，其中对美罗培南的耐药率也有所下降，由最高2006年的34.1%下降至2014年的24.3%，但近4年来已有0.7% ～ 2.4%的菌株对多黏菌素B耐药；鲍曼不动杆菌的检出率有所上升，由2005—2008年的8%左右上升至近5年的10%左右，其中对美罗培南的耐药率也明显上升，由2005年的39%上升至2014年的66.7%，且近4年来己有1.0% ～ 1.9%的菌株对多黏菌素B耐药（表4）。

3 讨论

从对上述临床分离菌的监测数据可知，近10年来国内临床送检标本中的革兰阳性菌和阴性菌检出率的变化不大，分别占30%和70%左右。但其中ESKAPE的占比却较高并呈逐步上升趋势，2014年更是达到了68.4%。由于ESKAPE是临床上的常见致病菌且其中耐药菌株占比较高，故可说明耐药菌感染已成为普遍现象并有加重趋势，这也凸显出加强抗菌药物临床管理、提高抗菌药物合理使用水平的必要性和紧迫性[15-16]。

金黄色葡萄球菌和屎肠球菌是革兰阳性菌中最主要的两种致病菌，近年来的检出率没有太大的变化。肠球菌属中最常见的致病菌是粪肠球菌和屎肠球菌，后者的耐药性高于前者[17]。屎肠球菌的检出率虽维持在3% ～ 4%，但对万古霉素的耐药率却有所上升，2014年己达到4.4%。对耐万古霉素的屎肠球菌感染仅有利奈唑胺、达托霉素等个别抗菌药物治疗有效，且治疗成本较高，因此屎肠球菌的耐药问题值得临床关注。MRSA对现有的所有β-内酰胺类抗菌药物均耐药，仅万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺等有限的抗菌药物对其有抗菌活性[18]。令人欣喜的是，MRSA的占比呈逐年下降趋势，2014年为44%，达近10年来最低，这可能是近年来加强抗菌药物临床应用管理的成效之一。

肠杆菌科细菌是检出率最高的一类致病菌，常见的主要包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌、志贺菌和奇异变形杆菌等，其中产ESBLs菌株对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物和复方磺胺甲噁唑的耐药率均显著高于非产ESBLs菌株[19-20]。大肠埃希菌是检出率最高的肠肝菌科细菌，其检出率由2005年的16.5%逐步上升至近5年的20%左右，仍为临床最常见的致病菌，但其中产ESBLs菌株的占比还维持在55%左右，变化不大。肺炎克雷伯菌的检出率上升明显，2014年已达14.3%，但其中产ESBLs菌株的占比由最高2007年的44.9%下降至2014年的29.9%，这同样可能与近年加强了抗菌药物临床应用管理有关。对产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染，目前最有效的治疗药物为碳青霉烯类抗菌药物，也可根据药敏试验结果选用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂或头孢西丁治疗[18]。

铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性杆菌，它们的耐药菌株所致感染治疗也是临床上很棘手的问题。铜绿假单胞菌感染治疗目前可选用的抗菌药物较多，包括头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、碳青霉烯类抗菌药物、氨基糖苷类抗菌药物、广谱青霉素类抗菌药物以及第三代头孢菌素类抗菌药物与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂等，但对耐多药铜绿假单胞菌感染的治疗比较困难，需联合用药或使用多黏菌素类抗菌药物治疗[18]。可喜的是，铜绿假单胞菌的检出率呈缓慢下降趋势，近5年维持在10%左右，同时其对美罗培南的耐药率也呈缓慢下降趋势。鲍曼不动杆菌的耐药性在ESKAPE中最严重，2014年不仅检出率上升至10.3%，对美罗培南的耐药率也达66.7%，并有1.9%的菌株对多黏菌素B耐药。对鲍曼不动杆菌感染可选用含舒巴坦的复合制剂联合半合成四环素类抗菌药物治疗，对严重耐药鲍曼不动杆菌感染则需使用多黏菌素类抗菌药物或替加环素治疗[18，21]。

国外从20世纪90年代开始重视耐药菌问题，随后采取了一系列行之有效的措施，2011年世界卫生组织“世界卫生日”的主题就是“今天不采取行动，明天就无药可用”。我国卫生部从2004年开始先后印发了《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《抗菌药物临床应用管理办法》等文件，并于2011—2013年在全国范围内开展了为期3年的“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”，对规范我国的抗菌药物临床应用行为、提高抗菌药物合理用药水平以及遏制细菌耐药性发展起到了积极的作用[22]。近10年来，ESKAPE中的MRSA以及产ESBLs的肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌的检出率逐年下降，这些可能与我国加强了抗菌药物临床应用管理有关。不过，我们应重视屎肠球菌对万古霉素的耐药率上升、鲍曼不动杆菌的检出率逐年上升及其对美罗培南和多黏菌素B的耐药性均上升等问题。我们今后仍须继续加强抗菌药物的临床应用管理、不断提高抗菌药物合理用药的水平，以有效延长抗菌药物的使用寿命、有效遏制细菌耐药性的发展。同时，我们还应加强新型抗菌药物的研发，以应对耐药菌、甚至泛耐药菌所致感染带来的挑战。

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