Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物分析Δ

王　婷，李文斌，王纯叶，叶文威

(惠州市第一妇幼保健院药剂科，广东 惠州　516000)

Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物分析Δ

王婷*，李文斌，王纯叶，叶文威

(惠州市第一妇幼保健院药剂科，广东 惠州516000)

摘要目的：了解惠州市第一妇幼保健院(以下简称“我院”)Ⅰ 类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的情况，评价其合理性，为医院质控提供依据，以提高医院抗菌药物应用水平。方法：抽取我院2014年7月—2015年6月 Ⅰ 类切口手术病历613份，对围术期抗菌药物的使用情况进行统计分析。结果：抗菌药物预防性使用率为28.71%(176/613)，无指征预防性用药率为2.12%(13/613)。176例预防性应用抗菌药物患者中，品种选择合理率为 81.82%(144/176)，术前给药时间合理率为88.07%(155/176)，用药疗程合理率为86.36%(152/176)。结论：我院 Ⅰ 类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率已达卫生部的规定(<30%)，但仍存在品种选择不合理、给药时间不合理、用药疗程不合理等情况，抗菌药物使用水平仍需提高。

关键词Ⅰ类切口； 抗菌药物； 预防性用药； 合理用药

目前，抗菌药物临床应用广泛、品种繁多，其不合理使用可导致严重不良反应和细菌耐药，其中细菌耐药已成为全球性公共卫生问题，引起了全社会的高度关注。世界卫生组织调查研究结果显示，全球死亡人数中1/7死于不合理用药，围术期抗菌药物不合理应用现象尤其突出[1]。多项研究结果表明，围术期合理预防性应用抗菌药物，可有效降低术后感染的风险，但并非所有手术都需预防性用药[2-7]。为了加强对临床应用抗菌药物的管理、促进抗菌药物的合理应用，卫生部于2011—2013年在全国开展了为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动，其中对Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物制定了严格的规定[8-9]。现对惠州市第一妇幼保健院(以下简称“我院”)2014年7月—2015年6月Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的情况进行回顾性调查分析，报告如下。

1资料与方法

1.1资料来源

选取我院2014年7月—2015年6月收治的行Ⅰ类切口手术患者613例，其中男性187例，女性426例，年龄1个月～61岁，平均30.5岁。613例患者均行Ⅰ类切口手术，即手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。其中，综合外科患者212例，包括腹股沟斜疝修补术127例、交通性鞘膜积液手术46例、睾丸固定术24例、赘生指切除术15例；妇科患者401例，包括输卵管切除术83例、输卵管妊娠切开取胚术156例、卵巢病损切除术65例、子宫肌瘤剥出术97例。

1.2方法

设计调查分析表及评价表，记录患者姓名、年龄、住院时间及抗菌药物名称、用法与用量、治疗结果等。根据卫生部《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[9]和《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[10]制定Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准。具体包括：(1)下列情况之一可考虑预防性用药：①手术范围大、手续时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植患者)、营养不良等患者。(2)应选择第1或2代头孢菌素作为预防性用药。(3)预防性给药时间为术前0.5～2.0 h。(4)无联合用药。(5)总预防性用药时间不得超过24 h，心脏手术可视情况延长至48 h。

2结果

2.1Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用情况

613例患者中，预防性应用抗菌药物176例，抗菌药物预防性使用率为 28.71%，其中，无指征预防性应用抗菌药物13例，占2.12%。各种Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用情况见表1。

表1　各种Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用情况

2.2Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的品种选择

176例患者围术期预防性用药涉及7种抗菌药物，见表2。其中，品种选择合理率为 81.82%(144/176)。

表2　Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的品种选择

2.3预防性给药时间与疗程

176例患者中，术前0.5～2.0 h预防性给药155例，预防性给药合理率为 88.07%；21例术前未预防性用药，仅在术后预防性用药。给药时间合理而发生术后感染的患者为11例，给药时间合理的术后感染率为7.09%；给药时间不合理而发生术后感染的患者为4例，给药时间不合理的术后感染率为19.05%。其中，综合外科12例预防性用药患者中，3例给药时间合理，给药时间合理率仅为25.00%，且3例中有1例发生术后感染；妇科164例预防性用药患者中，152例给药时间合理，给药时间合理率为92.68%，且12例中有3例出现术后感染。用药疗程合理152例(占86.36%)；无理由超规定用药时间4例(占超规定用药时间的16.67%)，属于不合理用药。预防性用药疗程不合理的病例中，无理由延长预防性用药时间的有4例；预防性疗程不超过24 h的患者中有7例出现术后感染，用药疗程合理的术后感染率为4.61%；而预防性用药疗程超过24 h的患者中有8例出现不同程度的感染，用药疗程不合理的术后感染率为33.33%。

3讨论

3.1预防性用药指征

《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》指出，Ⅰ类切口手术的术野无污染，预防性使用抗菌药物的比例不得超过 30%[10]。我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率为28.71%，符合卫生部的规定。176例预防性使用抗菌药物的患者中，无高危因素、无用药指征者13例(占抽查总病例数的2.12%)，属于不合理用药。我院综合外科Ⅰ类切口手术围术期基本未预防性使用抗菌药物，其抗菌药物预防性使用率仅为5.66%，没有无指征预防性用药的病例，预防性用药指征控制较好。我院妇科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率为40.90%，超过卫生部的要求，有13例输卵管切除术或输卵管妊娠取胚胎术患者为无指征预防性用药，因该类患者存在轻微的黏连，医师认为存在炎症，属于Ⅱ类切口，应该预防性用药。我院妇科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率较高，仍存在下降空间。

3.2预防性用药的品种选择

预防性应用抗菌药物主要是预防切口感染，主要选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，常规选择第 1、2 代头孢菌素。本调查结果显示，176例Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物患者中，品种选择合理的有144例(占81.82%)，均为单品种预防性用药，无联合用药。其中，头孢呋辛的使用例数最高，为72例(占40.91%)；其次为头孢唑林，有63例(占35.80%)；有9例患者因有β-内酰胺类药物过敏史而选择使用克林霉素作为预防性用药。预防性用药品种选择不合理的有32例(占18.18%)，其中，头孢硫脒17例，其虽为第1代头孢菌素，但属于限制使用级抗菌药物，不适合作为预防性用药[11]，医师对抗菌药物分级管理的意识还需加强；头孢曲松12例，其属于第3代头孢菌素，用药级别偏高[12]；左氧氟沙星2例，《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[10]已明确规定，应严格限制氟喹诺酮类抗菌药物作为预防性用药；哌拉西林舒巴坦1例，该药主要针对革兰阴性菌，作为Ⅰ类切口手术围术期预防性用药，则违背了预防性用药的目的[13-14]。综合外科选择抗菌药物的级别偏高，其中头孢曲松12 例，药物品种选择合理率为0；妇科方面，选择头孢唑林63 例，头孢呋辛 72 例，头孢硫脒17例，克林霉素9例，左氧氟沙星2例，哌拉西林/舒巴坦1例(为早产儿卵巢病损切除术)，妇科预防性用药品种选择合理率为87.80%(144/164)。

3.3预防性给药时间

为保证在手术切口暴露时，局部组织中的药物已达到杀灭侵入切口细菌的药物浓度。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[10]规定，预防性应用抗菌药物应在术前 0.5～2.0 h内或麻醉开始时给药，若术前<0.5 h或>2 h给药，手术切口暴露时，切口部位药物未达到可杀灭侵入细菌的药物浓度，则起不到预防感染的目的。我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性给药时间合理率为88.07%；给药时间合理而发生术后感染的患者为11例，给药时间合理的术后感染率为7.09%；给药时间不合理而发生术后感染的患者为4例，给药时间不合理的术后感染率为19.05%，给药时间合理出现感染的概率明显低于给药时机不合理。其中，综合外科12例预防性用药患者中，3例给药时间合理，给药时间合理率仅为25.00%，且3例中有1例发生术后感染；妇科164例预防性用药患者中，152例给药时间合理，给药时间合理率为92.68%，且12例中有3例出现术后感染。医师综合外科医师应充分认识抗菌药物预防性给药时间的重要性，医院应加强指导和培训。

3.4预防性用药疗程

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短(<2 h)的Ⅰ类切口手术术前给药一次即可；如手术时间>3 h或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人失血量>1 500 ml，术中应追加一次。Ⅰ类切口手术预防性用药疗程不超过24 h，心脏手术可视情况延长至48 h。我院Ⅰ类切口手术未涉及心脏，176例预防性应用抗菌药物患者中有24例预防性用药疗程超过24 h，不合理率为13.64%。预防性用药疗程不合理的病例中，无理由延长预防性用药时间的有4例；预防性疗效不超过24 h的患者中有7例出现术后感染，用药疗程合理的术后感染率为4.61%，而预防性用药疗程超过24 h的患者中有8例出现不同程度的感染，用药疗程不合理的术后感染率为33.33%。可见，术后过度延长预防性用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防性用药疗程超过48 h，耐药菌感染的概率增加，也会造成药物资源的浪费，加重患者的经济负担[15]。

我院抗菌药物应用分析有处方点评专家组的技术支持，处方点评专家组由临床抗感染专家、质控科成员和临床药学专家组成，处方点评工作小组对预防性应用抗菌药物有争议的，将病例提供给处方点评专家组，由处方点评专家组讨论形成决议，作为判断预防性应用抗菌药物合理与否的依据。妇科Ⅰ类切口手术中经常会发现一些盆腔黏连，有些是严重的，有些是轻微的，医师认为这些属于Ⅱ类切口手术，因此在做这些手术时预防性应用抗菌药物的比例较高，且一些病例预防性用药疗程会延长。区分黏连是否是炎症、抗菌药物是预防性应用还是治疗性应用，尚存在一些争议，这也是工作中的难点，如果有明确的指导和规定将会更好地规范合理应用抗菌药物。我院每季度会针对Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的情况进行分析，定期通报所发现的问题，并与临床科室沟通。其中，综合外科医师在预防性给药时间和品种选择上存在异议，其预防性应用抗菌药物的都是腹股沟斜疝手术，一般不预防性用药，只是在术中发现患者有嵌顿时才在术后预防性用药，所以当指出给药时间不合理时，医师不太理解和认同；另外，其预防性用药的患者为婴幼儿，故其认为选择较高级别抗菌药物是合理的，以致于医师一直未改变用药习惯。虽然我院有考核和处罚措施，但抗菌药物预防性给药时间合理率仍未见明显提高。应进一步加强对《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的培训，提高医师合理用药水平。

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Analysis on Prophylactic Use of Antibiotics in Type Ⅰ Incision During Perioperative PeriodΔ

WANG Ting, LI Wenbin, WANG Chunye, YE Wenwei

(Dept.of Pharmacy, the First Maternal and Child Health Hospital of Huizhou, Gangdong Huizhou 516000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the prophylactic use of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period in the First Maternal and Child Health Hospital of Huizhou(hereinafter referred to as “our hospital”), and to evaluate the rationality so as to provide basis for the hospital quality control and improve the level of use of antibiotics in our hospital. METHODS: 613 medical records of type Ⅰ incision were extracted from our hospital during Jul. 2014 to Jun. 2015, the use of antibiotics during perioperative period were statistically analyzed. RESULTS: The rate of prophylactic use of antibiotics was 28.71%(176/613), the rate of prophylactic use of no indications was 2.12%(13/613). Of the 176 cases of patients with prophylactic use of antibiotics, the rational rate of variety selection was 81.82%(144/176), the rational rate of delivery time was 88.07%(155/176), and the rational rate of treatment course was 86.36%(152/176). CONCLUSIONS: The rate of prophylactic use of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period in our hospital has reached the provisions of the Ministry of Health (<30%), yet there are still some problems as irrational variety selection, improper delivery time and irrational treatment course; therefore, the level of use of antibiotics still needs to improved.

KEYWORDSType Ⅰ incision； Antibiotics; Prophylactic use; Rational drug use

Δ基金项目：广东省惠州市科技计划项目(No.20150809)

中图分类号R978.1

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)05-0646-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.05.027

(收稿日期：2015-09-17)

*主管药师。研究方向：医院药学。E-mail：wtsmiles@126.com