神经根型颈椎病临床路径变异管理研究

胡 晓，马善治，郭剑华，张 军（.重庆市中医骨科医院，重庆 4000；.中国中医科学院望京医院，北京 000）



神经根型颈椎病临床路径变异管理研究

胡 晓1，马善治1，郭剑华1，张 军2
（1.重庆市中医骨科医院，重庆 400012；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102）

［摘 要］目的：通过对神经根型颈椎病临床路径变异管理的分析研究，找到有效的改进临床路径管理的措施。方法：收集神经根型颈椎病患者在对临床路径管理变异性方面的数据，对入径患者进行统计学分析比较。结果：变异中可控变异9．02%，不可控变异90．98%，其中99．18%为负性变异。结论：神经根型颈椎病临床路径管理仍有很大可改进空间。

［关键词］神经根型颈椎病；临床路径；变异管理

神经根型颈椎病属中医“眩晕”、“项痹病”等范畴［1］。主要病因与体虚、年老、劳累、情绪、饮食、气滞、瘀血、痰浊、寒侵等因素有关［2］。然而，临床上普遍存在着盲目扩大检查项目以及治疗措施不规范现象，从而加重了患者的经济负担，忽视了患者自身在疾病康复中的主观能动作用。而临床路径有规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用［3-4］。2011年国家中医药管理局将项痹病（神经根型颈椎病）纳入了中医临床路径管理试点［5-6］，我院参与了由望京医院主持国家中医药管理局关于“中医骨伤科特色诊疗科技体系研究——基于三种骨伤科常见病治疗与康复一体化临床路径的优化研究”的课题，对项痹病（神经根型颈椎病）临床路径做了一系列临床研究。现将临床路径的完成及变异情况总结如下。

1 临床资料

研究对象均为2011年6月至2014年6月重庆市中医骨科医院神经根型颈椎病患者，共收治362例，均纳入临床路径管理，最终完成路径240例，变异及其他122例。

诊断及辨证标准：参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会正式发布的我国首部《颈椎病诊治与康复指南》［7］进行疾病诊断。①具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；②椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；③影像学所见与临床表现基本相符合。同时将病期分为急性期、缓解期和康复期，证候分型分为风寒湿型、气滞血瘀型、痰湿阻络型、肝肾不足型、气血亏虚型等五种证型［8］。

2 治疗方法

参考国家中医药管理局将项痹病（神经根型颈椎病）的临床诊疗方案，通过广泛查阅文献资料、咨询专家意见以及结合我院治疗项痹病的临床经验制定了本次中医综合治疗神经根型颈椎病的临床诊疗方案、临床路径表和变异表。

当患者确定进入临床路径后，各相关部门开始启动临床路径有关程序，医生向患者及家属解释病情和负责全面治疗。康复医师根据计划进行物理和手法治疗；药剂师解释药物用法、剂量和副作用。护士进行康复护理、入院宣教、出院后康复指导，主管护师是这一系列措施的协调者和管理者。医生和护士按临床路径表的要求以时间为顺序实施治疗和护理计划，完成后由护士在相应栏目中打“√”号并注明时间和签名。只有当病情变化、变更方案和患者有特殊交代时才分析原因并记录。表格按患者的治疗依时间循序设计，医护人员按照临床路径去做，每天医生、护士知道自己该做什么，什么时候去做，从中可真实反映出记录的真实性和连续性。如果能按既定要求完成每天目标，只需核对并记录。不能完成时说明出现变异，应明确是什么地方偏离了标准，查找主要原因，明确医疗问题所在并进行评估，将相关处置办法记录在案［9］。

3 观察指标

评分标准：①疼痛评分。②临床症状：颈、肩及上肢疼痛、麻木程度。③专科体征：颈肩压痛、颈椎活动功能、椎间孔挤压试验、感觉障碍、肌力、腱反射。

评价方法：①简化McGee疼痛标尺法；②颈椎病疗效评分表（总分46分） 。

疗效指数及治疗效果评价：疗效指数＝［（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分］×100%。痊愈为症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0～1分，疗效指数大于90%。显效为症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数71%～90%。有效为症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数31%～70%。无效为症状体征与治疗前无明显改善， 疗效指数小于等于30%。

识别和记录变异：变异是指在按照临床路径的标准计划实施患者照顾活动中，事先没有想到的新情况。变异分为正变异和负变异。正变异表明患者在预计的最后期限之前到达了目标，负变异表明患者未达到预期结果或治疗未完成。任何变异都是有价值的，有利于工作质量的改进［10-11］。因此，要提高对变异的认识、记录和分析，发挥它在临床路径中的关键作用。

统计学方法：采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料采用独立样本t检验，对计数资料采用χ2检验。

4 治疗结果

变异122例，完成路径240例。完成路径病例中，痊愈72例，显效112例，有效55例，无效1例，总有效率99.5%，痊愈率30%。

表1 各疗程间疗效比较 例（%）

变异情况见表2、表3、表4。

5 变异情况

表2 变异原因分析表

表3 变异可控性分析表

表4 变异的正负性分析表

结果显示，在变异的122例中，只有1例为正性变异，因为痊愈治疗提前结束，仅占变异总数的0.82%，其余均为负性变异。其中医务人员因素和系统因素发生率较低，均为可控因素。患者因素发生率较高，占全部变异的90.16%，其中患者要求推迟出院占变异因素的71.81%。

对于本实验变异的原因，可能有以下几方面。①患者本身因素。这是影响临床路径实施的重要方面，部分患者抱有很强的依赖性，以为住院时间越长，医生关心会越多，治疗效果就越好，所以出现了拖延出院时间，甚至为了继续住院故意夸大病情，这影响了临床路径的实施，以及对愈后的准确评判；②患者依从性差或者其他因素。一方面，患者依从性差，要求退出临床路径，虽然这属于患者因素，但其实也是医务人员因素，因为医务人员对患者的解释沟通不够，患者不能正确理解临床路径，才导致是要求退出临床路径，也属可控因素。另一方面，患者因为疾病发生变化而导致临床路径的变异，这部分所占比例比较小，但也不容忽视；③医务人员及系统因素。这部分变异发生比例并不高，属于可控因素，基本来说是可以避免的。

6 结 论

对于临床路径的实施在现有条件下还有许多可提升的空间。首先，对于患者变异因素的改变，医务工作者要自己认可临床路径，并跟患者积极沟通，让其清楚了解临床路径的意义以及它的优势，从而积极配合医生。其次，在临床路径的实施过程中，应尽可能的避免可控因素对临床路径的影响。最后，临床路径是为了更加规范化的医疗、护理服务，以及节约医疗成本、创造更好的经济价值，在实施过程中应不断地优化、规范化临床路径。

［参考文献］

［1］ 邱超，程凤宽，赵春香．穴位注射配合火针对神经根型颈椎病疗效的影响［J］．河北中医药学报，2014，29（3）：37．

［2］ 刘蓉．项三针为主结合中医辨证分型治疗项痹疗效观察［J］．内蒙古中医药，2014，30（18）：59-60．

［3］ 国家中医药管理局．中医临床路径管理试点工作方案［Z］．国中医药办医政发［2011］8号，2011，01．

［4］ 郭剑华，马善治，刘渝松，等．项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径实施报告［J］．实用中医药杂志，2014，30（10）：3-906．

［5］ 卫生部办公厅．卫生部临床路径管理试点工作方案［Z］．卫医政发［2009］116号，2009，12．

［6］ 国家中医药管理局．中医临床路径管理试点工作方案［Z］．国中医药办医政发［2011］8号，2011，01．

［7］ 李雷．《颈椎病诊治与康复指南》解读［J］．中国实用乡村医生杂志，2007，14（12）：45-47．

［8］ 陈丽兰，陈阿兰．项痹病的中医辨证施护［J］．内蒙古中医药，2013，29（33）：128-129．

［9］ 郭玉海，陈博来．临床路径在神经根型颈椎病保守治疗中的应用与变异管理［J］．中国医院管理，2010，30（4）：24-25．

［10］ 陈忠兰，宁宁，邓悟，等．临床路径变异研究新理念［J］．护理研究，2012，26（2）：388-389．

［11］ 韩萍，陆琴，藏逗．Logstic回归方法分析儿童哮喘临床护理路径变异相关因素研究［J］．护士进修杂志，2014，6（11）：965-966．

［中图分类号］R274.981.55

［文献标识码］B

［文章编号］1004-2814（2016）04-0316-03

［收稿日期］2016-01-15