新疆兵团团场医院临床路径管理的实践与探索

安大伟++张涛++吴宏++田侃

[摘要] 探讨团场医院实施临床路径管理的意义，探索适合团场实际情况的临床路径管理方法。以新疆生产建设兵团第三师53团医院为试点单位，结合当地情况，选取合适的病种实施临床路径管理，对实施过程中的问题、实施的效果等进行观察分析。临床路径的实施，显著地提高了医院的管理效能，缩短了平均住院天数，降低了平均住院费用，不仅顺应全国医疗改革的推进，也是落实团场改革重要的方面之一，值得进一步的全面推广。但由于团场医院基础条件薄弱、各类人才缺乏等原因，推行临床路径存在一定的障碍，需进一步深入研究。

[关键词] 临床路径；新疆生产建设兵团；团场医院；医院管理

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0139-05

Practice and exploration of clinical pathway management in farms hospital of Xinjiang Production and Construction Corps

AN Dawei1，2 ZHANG Tao2 WU Hong2 TIAN Kan1

1.Institute of Health Economic Management， Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210023， China； 2.Hospital Office， Hospital of Xinjiang Production and Construction Corps， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830002， China

[Abstract] To investigate the significance of clinical pathway management in farms hospital， and to explore suitable methods of clinical pathway management for farms. 53 Regiment Hospital of of Xinjiang Production and Construction Corps was selected as clinical pathway management pilot hospital， and suitable disease was chosen to implement clinical pathway management， the questions in implementation process and implementation effect was observed and analyzed. The implementation of clinical pathway significantly improves the hospital management efficiency， shortens the average days of hospitalization， reduces the average expenses of hospitalization. Clinical pathway management in farms hospital is conforms the nationwide medical reform， also one of the important aspects of implementing farms reform， and is worth to be popularized. However， there are certain obstacles in implementation of clinical pathway such as weakness of the hospital basic conditions and lack of all kinds of talents， it is need to be deeply studied.

[Key words] Clinical pathway； Xinjiang Production and Construction Corps； Farms hospital； Hospital management

新疆生产建设兵团是新疆维吾尔自治区的重要组成部分，实行党政军企合一体制，是国家实行计划单列的特殊社会组织，承担着屯垦戍边的重要使命。团场医院作为兵团三级卫生医疗体系中的最基层环节，长期以来担负团场职工、群众及农牧民常见病、多发病的治疗和其他基本卫生保健服务，为团场的经济发展做出了突出贡献[1]。随着社会经济的发展、兵团团场全面深化改革的推进，群众的医疗卫生需求日益提高，导致现有的团场医疗卫生服务体系面临着一系列困境[2]。如何提高医院的管理效能，提高医疗质量，保障医疗安全，为广大团场职工提供安全、有效、方便、廉价、公平可及的医疗卫生服务，不仅顺应全国医疗改革的推进，也是落实，团场改革重要的方面之一。在城市公立医院改革面临重重挑战的情况下，团场公立医院改革作为公立医院改革的突破口，关系到新医改政策是否能够真正下沉到基层，最终实现大病不出团的改革目标[3-4]。

本研究选择新疆生产建设兵团第三师53团医院（以下简称“53团医院”）作为试点医院，通过指导临床路径工作的具体实施，探索具有团场医院特点的本土化临床路径管理模式，为制订团场医院临床路径的实施策略提供理论与实证参考，为其他团场医院临床路径的应用推广起到重要的示范作用。

1 研究背景

1.1 临床路径的发展

临床路径（clinical pathway，CP）作为一种优质、高效、低耗的医疗服务模式，正逐渐成为医院管理领域中应用最广泛的质量效益型管理模式[5]。经过近30年的发展，欧美各国临床路径的理论和实践已形成了较完善的体系，并向多个层面扩展[6-7]。

我国自20世纪90年代开始引入临床路径管理模式，并在一些大中城市医院陆续开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。2009年7月，原卫生部正式启动临床路径工作[8]，2010年1～4月，先后分3批次选择23个省、市的110家医院，开展临床路径管理试点工作，涉及22个专业和112个病种[9]。通过在全国范围内临床路径管理试点工作的开展，探索适合我国国情的临床路径管理模式，旨在充分调动医护人员积极性，规范医疗行为、提高医疗质量、控制医疗成本，为进一步推广临床路径管理积累经验并提供实践依据。近年来，我国陆续出台了一系列文件对各地临床路径管理工作的开展进行指导，可以看出国家层面上对临床路径管理试点工作的要求越来越高[9-12]。

自2011年7月出台了第一批外科10个病种县医院版临床路径后，国家进一步加强了县级医院临床路径推进力度[13]。但是目前文献中有关县级医院临床路径实施的基础理论和应用研究均较少，尚未形成系统、完整的县级医院“临床路径”医疗管理理论体系。由于不同地区、不同级别医院在诸多方面存在较大差异，东部发达地区、三级医院开展临床路径管理试点工作的模式和经验，对于西部民族地区、团场医院不完全适用，因此研究临床路径在团场医院管理中的应用，探索适合团场实际情况的临床路径管理方法，具有十分重要的意义。

1.2 兵团医疗卫生服务现状

新疆生产建设兵团成立于1954年10月，是国家实行计划单列的特殊社会组织，实行党政军企合一体制，承担着国家赋予的屯垦戍边的重要使命。新疆兵团也是新疆维吾尔自治区的重要组成部分。截止目前，新疆兵团总人口约273万人，包括14个师、8个市、176个团场、2000多个连队。主要分布在新疆的14个地州县境内，大多位于边境沿线、沙漠边缘等偏远地区，自然环境恶劣，地域分布复杂[14]。由于种种特殊历史原因，导致不同地区的团场卫生事业发展不平衡，卫生投入不足、资源配置不够合理，使得连队卫生、预防保健工作薄弱，卫生服务能力比较薄弱，不能满足团场职工群众基本卫生服务需求。

截至2015年，全兵团共有卫生服务机构1305个，其中医院211家，编制床位18 556张，医疗卫生服务人员25 941人，每千人口医师数2.5人，每千人口护士数4.1人。门诊诊疗840万人次，出院64万例，病床使用率为84.72%，平均住院9.7 d，平均诊疗费用169.63元/人，出院患者平均费用5877.94元/人，医疗机构平均收入34 630.95千元，总支出34 373.25千元[15]。

2 临床路径管理工作的实施

2.1 临床路径管理工作的实施步骤

2.1.1 建立医院临床路径管理体系 包括临床路径管理小组、临床路径实施小组以及评估指导小组，形成一个完整的动态管理系统，为临床路径管理的实施提供有效的组织保证。建立相关规章制度，包括《53团医院临床路径管理制度》《临床路径质量考核评价方案》等，并对全院医护人员、管理人员进行针对性培训，并在临床路径实施后定期进行考核、总结。

2.1.2 制订临床路径 根据2009年原卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》，结合新疆兵团团场的实际情况，选择多发病、常见病作为首批试行临床路径病种。以原卫生部出台的临床路径作为模版，结合各专科对患者实施诊治的实际情况，由多名高年资专科医师讨论并制订具体实施的临床路径。制订完成后的临床路径上报医务科，经专家讨论会进行最终确定。

2.1.3 实施阶段 患者入院当日，由经治医师对患者进行初步检查诊断工作，评估患者是否符合临床路径的进入标准，不符合纳入标准的患者不进入临床路径管理，但需要详细记录存在的不符合原因，以备日后进行分析。对于符合纳入标准的患者，依照制订好的临床路径表单逐步实施诊疗。向患者做病情及诊疗计划告知，将评估结果和实施方案通知相关护理组，护理组根据相应护理临床路径，对患者进行护理临床路径管理及宣教，并做好相应的记录。经治医师对患者每日的病情变化进行观察，分析评估各个诊疗项目的完成情况，对实施过程中病情变异情况进行分析、处理，并做好记录，对必须退出临床路径的需做分析。

2.1.4 效果评价阶段 由临床路径评估指导小组每月定期召开临床路径管理会议，对各临床路径的实施进行分析、总结及考核，对于变异较集中的病种及问题进行分析，提出改进措施，并进行反馈。

2.2 主要研究评价方法

2.2.1 文献复习法 系统查阅各类中英文文献和资料，复习临床路径管理模式的构建过程，发掘实施中的关键节点和流程。

2.2.2 专题小组讨论法 专题小组成员主要由相关专家组成，按照一定的方式组织会议，通过发挥专家集体的智能结构效应，对预测对象未来的发展趋势及状况做出有效判断。通过定期会议的方式，使专家们交换意见、互相启发，以减少个人意见的不足所造成的偏差。本研究在推行临床路径中的障碍分析、建立临床路径督导考核机制时使用专题小组讨论法。

2.2.3 专家咨询法 专家咨询法又称德尔菲法（Delphi Method），是一种主观评价法，适用于客观材料或数据缺少情况下的长期预测或其他方法难以进行的技术预测。具体操作是：采用表格或问卷调查形式，向与所研究领域相关的专家征询意见，然后将其回复意见综合、整理、归纳、匿名反馈给各位专家，再次征求意见，并进一步加以综合和反馈，经多次反复循环，得到一个比较一致且可靠性较大的方案。用于制订试点医院临床路径考核方案。

2.2.4 问卷调查法 采用自制的调查问卷，随机抽取试点医院相关科室的10名医务人员和100例患者，开展实施路径后的医务人员、患者满意度调查。本研究调查问卷为封闭式调查问卷，医务人员满意度调查问卷包括一般情况、临床路径可行性评价和对医院诊疗服务的影响评价3个维度的内容；患者及家属满意度调查问卷包括一般情况、对医护人员的工作评价和对医院的整体评价3个维度内容。

2.2.5 现场访谈法 目标抽取试点医院18名管理、医务人员，采用自制的访谈提纲，对实施路径中的有关问题进行现场访谈。访谈方法采用访谈员与受访者一对一面谈的方式进行。访谈地点遵循方便的原则一般选择在受访者办公室进行。访谈过程中由于可能涉及到一些敏感问题，因此不允许其他人员旁听或参与，由访谈员与受访者在相对独立的环境中进行。每个受访者的平均访谈时间约为20 min。访谈问卷为半结构式访谈问卷，列有访谈提纲，内容涉及培训情况的专业性、路径标准的可行性、信息系统的便利性、督导考核的科学性几方面。

3 53团医院实施临床路径管理的初步成效

3.1 临床路径开展情况

2015年12月起，根据2009年原卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》，结合新疆兵团团场的实际情况，选择多发病、常见病作为首批试行临床路径病种，53团医院先后开展了5个病种的临床路径管理试行工作，包括：自然分娩、绝育（双侧输卵管结扎术）、腹股沟疝、腰椎间盘突出症保守治疗及膝关节骨性关节炎经关节镜膝关节清理术。自2015年12月～2016年8月，自然分娩患者66例，均进入临床路径，并达到100%完成率；绝育（双侧输卵管结扎术）患者279例，最终退出路径28例，完成率达90.0%，患者入径率及完成率均较高，个别病例退出路径的主要原因为合并症的诊治；腹股沟疝患者共计23例进入临床路径，完成率达100%；腰椎间盘突出症（保守治疗）患者共计入径38例，最终退出4例，完成率为89.5%。进入患者较少的主要原因是，53团医院主要实施腰椎间盘突出症保守治疗临床路径，对于需手术治疗患者不予纳入。退出路径的主要原因是住院期间病情诊断增加导致治疗方案变化、住院时间延长以及患者依从性不佳等。最近开展的一项临床路径为膝关节骨性关节炎经关节镜膝关节清理术，开展情况良好，共计入径18例，入径率及完成率均达到100%，患者满意度较高。

总体来说，首批临床路径实施效果良好，取得了良好的临床结果和社会效益，医护人员及患者满意度较高，并获得了积极的意见反馈，使路径实施得到了进一步的完善，为在新疆兵团团场医院全面开展临床路径管理提供了实践依据，奠定了良好的基础。

3.2 平均住院天数和住院费用变化

临床路径管理的实施，对相关单病种的诊疗过程都有了明确的时间节点和目标要求，明显缩短了平均住院天数。在本研究中，已实施的5个病种临床路径管理平均住院天数均有所下降，下降幅度达25%～68%。其中，自然分娩平均住院3.2 d，较以往下降28.9%，绝育（双侧输卵管结扎术）平均住院5.4 d，较以往下降25.2%，腹股沟疝平均住院5.2 d，较以往下降68.1%，腰椎间盘突出症保守治疗均住院8.6 d，较以往下降42.7%。实施临床路径管理后，各路径病种平均费用均有所下降，下降幅度在5%～17%，其中，自然分娩平均住院费用1072.4元，较以往下降5.1%，绝育（双侧输卵管结扎术）平均住院费用1888.7元，较以往下降10.2%，腹股沟疝平均住院费用3989.3元，较以往下降17.4%，腰椎间盘突出症保守治疗均住院费用880.0元，较以往下降12.7%。膝关节骨性关节炎经关节镜膝关节清理术属于新技术、新项目，在费用上较以往传统保守治疗增高，但关节镜关节清理术在团一级医院属首次开展，使该类患者能够不出团即能获得更好的治疗，具有良好的社会效益。

3.3 医护人员及患者满意度

通过问卷调查形式，我们对医护人员及患者的满意度进行了调查，结果显示，医护人员对临床路径的实施接受程度较好，医护人员能够认同实施临床路径对医院管理的促进作用。同时，对在规范诊疗常规、促进医疗质量提高、缩短平均住院日、控制医疗费用等方面的作用持肯定的态度，能够积极配合临床路径工作的全面开展，但对于临床路径的培训工作仍需进一步加强。患者及家属对医务人员的工作比较认可，对于医护人员在入院宣教、交待病情和诊疗服务方面的工作表示肯定，对医院服务的整体评价来看，患者或家属对于医院的服务流程、诊疗活动和医德医风方面的工作表示肯定。

4 团场医院实施临床路径管理的体会与建议

临床路径是医护及其他工作人员，针对特定的诊断或程序，在最适当的时间所采取的经过最佳排序的措施[16]。目前国内大中型医院已广泛开展临床路径工作，并取得了较丰富的经验[17-19]。临床路径管理通过建立了标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划，能够有效地减少不合理的医疗服务行为，并且在保证医疗质量和医疗安全的前提下，达到控制医疗费用、节约医疗成本、合理分配医疗资源的目的，是一种新型的病种管理模式。同时，临床路径实施过程中，增加了医护人员之间、医患之间的沟通交流，明显提高了患者的满意度，并有助于提升医院管理水平[20-23]。

本研究选择53团医院作为试点医院，并且是首次在团场医院实施临床路径，通过指导临床路径工作的具体实施，探索具有团场医院特点的本土化临床路径管理模式，为制订团场医院临床路径的实施策略提供理论与实证参考，为其他团场医院临床路径的应用推广起到重要的示范作用。

在临床路径管理实施后，有效地促进了53团医院合理检查、规范治疗，减少过度的医疗行为，使患者的诊疗费用得到控制、住院时间缩短、医疗成本降低，医院的硬件资源得到了合理配置与使用，减少了不规范的医疗行为，降低医疗差错的发生，同时也促进了医疗资源的合理利用。另一方面，实施临床路径后，患者明显了解住院过程中的各项治疗计划，对自己的疾病及治疗有了一定的认识，能够更好地配合诊疗行为的实施。其次，患者的自身管理意识也得到提高，与医护人员的沟通增加，提高了患者对医生、护士的信任感，减少了不必要的医疗纠纷。临床路径试点实施后，53团医院的患者满意度和医护人员满意度都有所提高。

基于在53团医院初步实施临床路径管理取得的效果，53团医院计划下一步继续扩大临床路径病种，使更多的患者能够得到规范、便捷、廉价的医疗服务，对于临床路径的继续开展，我们需要注意以下方面：①继续加强对临床路径相关知识的学习，严格掌握入径标准，降低退出率，提高完成率。确定每位管床医生熟练掌握具体操作临床路径的方法，及时填写临床路径表格，严格执行临床路径要求。②严格执行和落实医院相关制度和政策，确保临床路径工作走向规范化、合理化、科学化、常态化。针对临床路径的表格、治疗手段定期及时进行调整和修改，使53团医院的临床路径内容更符合实际临床工作。③每季度认真总结分析临床路径情况，及时上报医务科，表扬积极上报临床路径并且完成路径人员，鼓励大家及时上报。

综上所述，53团医院通过实施临床路径管理，显著地提高了医院的管理效能，提高了医疗质量，保障了医疗安全，为广大团场职工群众提供了安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务，不仅顺应全国医疗改革的推进，也是落实团场改革重要的方面之一，值得进一步全面推广。

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（收稿日期：2016-07-04 本文编辑：任 念）