胸膜滑动征评价青少年自发复发性气胸两种胸膜固定效果

张六伢，李远静，孟小鹏，陈维

（浙江省绍兴第二医院胸心外科，浙江绍兴312000）



胸膜滑动征评价青少年自发复发性气胸两种胸膜固定效果

张六伢，李远静，孟小鹏，陈维

（浙江省绍兴第二医院胸心外科，浙江绍兴312000）

摘要：目的探讨胸膜滑动征评价青少年自发复发性气胸两种胸膜固定效果。方法收集胸外科胸腔镜下手术治疗青少年自发复发性气胸患者132例，手术随机分为滑石粉胸膜固定组及浓糖摩擦胸膜固定组各66例，术后第3和7天在患侧胸壁取10个超声观察点，观察记录胸膜滑动征阴性病例以评价近期胸膜固定效果。结果术后超声检查用时（10.5±2.3）min；术后第3天滑石粉组与浓糖摩擦组差异无统计学意义（P=0.182），术后第7天滑石粉组固定效果明显优于浓糖摩擦组（P=0.001）；滑石粉组及浓糖摩擦组各自术后第7天效果均优于第3天（均P＜0.05）；滑石粉组术后第3天腋中线及肩胛线胸膜滑动征阴性分布接近，优于腋前线固定效果，至术后第7天腋前线、腋中线及肩胛线胸膜滑动征阴性分布基本相似，而浓糖摩擦组术后第3天和第7天胸膜滑动征阴性分布均表现为腋中线及肩胛线相似，优于腋前线。结论超声胸膜滑动征检查清晰、直观，是评价胸膜固定效果的理想检测方法，术中采取滑石粉胸膜固定致更早胸腔粘连，效果优于浓糖摩擦固定。

关键词：超声检查；胸膜；自发性气胸；滑石粉；胸膜固定

青少年自发复发性气胸是临床常见病，多见于瘦高患者，因气胸反复发作而影响学习和工作。随着胸腔镜的快速发展，胸腔镜下治疗复发性气胸已成为胸外科常规手术，单纯切除肺大疱气胸复发概率仍较高。因此，近些年来常在肺大疱切除同时行胸膜固定术。本院胸膜固定方式有滑石粉胸膜固定及浓糖摩擦胸膜固定，为观察两种胸膜固定的近期效果，以超声胸膜滑动征进行评价。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

2012年3月-2015年2月，本院胸外科采取分阶段随机分组方法收治青少年自发复发性气胸手术患者，按每阶段22例随机分为两组，各11例，先后6阶段共完成132例，滑石粉胸膜固定组及浓糖摩擦胸膜固定组各66例。其中，男85例，女47例；年龄14～28岁，平均（20.6±4.3）岁；气胸2次发作70例，3次发作45例，4次发作17例；右侧气胸72例，左侧气胸60例；术前置管胸腔闭式引流108例（其中锁骨中线第2肋间置管45例，考虑需手术治疗腋中线第7肋间置管63例），未引流24例；入院即刻手术治疗16例，3 d内手术治疗75例，7 d内手术治疗41例；术前CT见肺大疱122例，未见肺大疱10例；胸腔镜术中2孔操作56例，3孔操作76例；腔镜术中见肺大疱118例，未见肺大疱14例。

1.2手术方法

全胸腔镜下手术，患者全麻双腔气管插管健侧单肺通气，先在腋中线第7肋间切开长约1.5 cm的切口进胸（部分是术前胸腔闭式引流口），置入胸腔镜套筒及光源，探查胸腔后在光源指引下在腋前线第4肋间切开长约2.0 cm的切口进胸（3孔操作手术在肩胛线第7肋间切开长约1.5 cm的切口进胸），使用卵圆钳提起肺大疱，强生EC60直线切割缝合器切除肺大疱，未见肺大疱患者直接行胸膜固定。滑石粉组用50 ml注射器连接16号胸腔引流管向胸腔内均匀喷洒无菌干滑石粉3～4 g，查看滑石粉分布均匀后结束手术。浓糖摩擦组用卵圆钳夹持纱布球浸沾50%葡萄糖注射液40 ml+2%利多卡因5 ml混合液，对肺脏层胸膜进行涂擦浸润，然后卷起干纱条在壁层胸膜上均匀摩擦，致见壁胸膜泛红，见少量血迹为止。两组均置腋中线第7肋间胸腔引流管（腔镜观察孔），麻醉师胀肺关闭手术切口后结束手术。

1.3胸膜滑动征检查

GE LOGIQP6超声诊断仪，11L探头频率7～ 10 MHz，气胸胸膜固定术后，于术后第3和7天行超声“胸膜滑动征”（壁胸膜-肺表面随呼吸的滑动）检查，为避开心脏、腋窝及肩胛骨的遮挡干扰，检查部位取腋前线第3、4、5肋间，腋中线5、6、7、8肋间，肩胛线7、8、9肋间，共10个观察点。检查时患者取上身自立坐位，双手抱于颈后，使肩胛骨外展，平静呼吸时当脏、壁层胸膜相对移动超过1.0 cm认为“胸膜滑动征”阳性，并认为此点超声下胸膜无粘连，当移动距离小于1.0 cm认为“胸膜滑动征”阴性，并认为此点超声下胸膜粘连，详细记录各组66例患者不同肋间的胸膜滑动征阴性分布情况。当同一患者10个观察点中有7个阴性时，提示此例术后胸膜腔广泛粘连［1］。记录超声检查时间。

1.4统计学方法

应用SPSS 16.0进行数据统计学处理，计数资料采用Χ2检验，检验水准α=0.05。

2　结果

2.1超声检查

术后超声检查平均用时（10.5±2.3）min，无不能配合检查患者。

2.2胸膜广泛粘连观察

术后第3天滑石粉组与浓糖摩擦组差异无统计学意义（P=0.182），术后第7天滑石粉组固定效果明显优于浓糖摩擦组（P=0.001）；滑石粉组及浓糖摩擦组各自术后第7天效果均优于第3天（均P＜0.05）。见表1。

2.3胸膜滑动征阴性分布

滑石粉组术后第3天腋中线及肩胛线胸膜滑动征阴性分布接近，优于腋前线固定效果，至术后第7天腋前线、腋中线及肩胛线胸膜滑动征阴性分布基本相似，而浓糖摩擦组术后第3天和第7天胸膜滑动征阴性分布均表现为腋中线及肩胛线相似，优于腋前线。见表2。

表1　两种方法术后胸膜广泛粘连效果比较　例（%）

3　讨论

胸膜腔是由紧贴在肺表面的脏层胸膜和紧贴在胸壁内表面的壁层胸膜组成，正常生理状态下为潜在的腔隙，各种原因导致胸膜腔积气称为气胸。原发性自发性气胸最为常见，多见于健康的年轻人，年发病率高达1/500［2］，此类气胸的显著特点是多发生在瘦高体型患者，原因多是肺尖部胸膜下肺大疱的破裂。诊断主要依赖胸部CT，特别是薄层CT扫描能更好地显示肺大疱的存在。对肺组织压缩＞30%的气胸患者，一般先行胸腔闭式引流术，缓解肺组织受压，减轻胸闷症状后再行手术，也有部分患者因气胸反复发作而要求急诊手术治疗，避免术前胸腔闭式引流。本组手术患者均为自发复发性气胸，既往均有胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术保守治疗1次以上。

超声作为一种无创伤、无辐射、可重复进行和提供实时影像的检查手段而被临床广泛应用，在气胸诊断方面由于胸膜腔内气体造成声波无法到达胸膜肺表面，而导致“肺滑动征”（壁胸膜-肺表面随呼吸的滑动）缺失，“慧尾征”（肺表面发散致屏幕深部的束状混响伪像）缺失［3］。正常患者“肺滑动征”即“胸膜滑动征”的存在提示胸膜腔内无积气，无胸膜粘连。研究显示胸腔镜治疗自发性气胸避免了开胸手术，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短和符合美学要求等优点，为减少术后复发率需行可靠的胸膜固定术［4］，胸膜固定术有纱布胸膜摩擦固定术、滑石粉胸膜固定术及浓糖摩擦胸膜固定术。ZHU等［5］应用超声评价人工胸膜固定术后的动物模型胸膜粘连情况，认为“胸膜滑动征”的阴性表现是评价胸膜粘连的最好指标。

超声“胸膜滑动征”应用在观察青少年自发复发性气胸胸膜固定效果中尚鲜见报道，其探查到的“胸膜滑动征”较其他检查方法更清晰、直观。检查中先用记号笔标记检查点，取上身直立坐位，在平静呼吸中完成检查。本组超声观察的结果显示，两种胸膜固定方式在术后第3天无明显差异，其后由于浓糖摩擦组的刺激轻微，异物反应轻，而滑石粉对胸膜有强烈的异物刺激，术后第7天滑石粉组胸膜固定效果明显优于浓糖摩擦组。术后由于患者开胸所致疼痛，卧床时间长，使得腋中线及肩胛线区的肺组织活动减弱，利于胸膜固定粘连，腋前线有时因术后气体残留而影响粘连，术后第3天两种固定方法均表现为腋中线及肩胛线区胸膜固定早于腋前线。仍然是由于滑石粉的强烈异物刺激，使得术后第7天滑石粉组腋前线胸膜粘连明显，较腋中线及肩胛线“胸膜滑动征”阴性比例无明显差异，而浓糖摩擦组仍粘连欠佳，腋中线及肩胛线胸膜固定效果优于腋前线。有报道表示，在再次胸腔镜治疗胸腔镜术后复发气胸的11例患者中，随访1～86个月再次发生气胸2例（18.2%），且均因采用单纯纱布摩擦法行胸膜固定术［6］，而3.0%的滑石粉混悬液胸腔内注入可使老年复发性气胸的1年复发率从60.0%下降到17.0%［7］，由此可见滑石粉对胸腔具有更强的粘连效果。

综上所述，应用超声“胸膜滑动征”评价胸膜固定效果操作简单，费用低廉，对青少年自发复发性气胸患者，术后早期滑石粉胸膜固定效果优于浓糖摩擦固定。

参考文献：

［1］吴勇，朱东山，姚运明，等.超声检测胸膜滑动征判定胸膜腔粘连［J］.中华胸心血管外科杂志，2010，26（3）: 190-191.

［2］解基严，周清华主译.心胸外科学精要［M］.天津:天津科技翻译出版社，2010: 101.

［3］时平，鲁树坤，潘敏，等.几种超声征象在气胸诊断中的作用评价［J］.中国超声医学杂志，2010，26（10）: 899-901.

［4］刘彦兵，许金友，赵静霄.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸120例临床观察［J］.中国内镜杂志，2008，14（6）: 614-615.

［5］ZHU Z，DONNELLY E，DIKENSOY O，et al. Efficacy of ultrasound in the diagnosis of pleurodesis in rabbits［J］. Chest，2005， 128（2）: 934-939.

［6］刘彦国，卜梁，姜冠潮，等.再次胸腔镜手术治疗胸腔镜术后复发气胸11例分析［J］.中国微创外科杂志，2008，8（11）: 970-972.

［7］张素娟，刘皓，潘顺全. 3%滑石粉悬液治疗复发性气胸的疗效和安全性［J］.实用医学杂志，2007，23（19）: 3024-3026.

（吴静编辑）

Efficacy of two approaches for pleurodesis evaluated by pleura sliding sign to teenagers' spontaneous recurrent pneumothorax

Liu-ya Zhang，Yuan-jing Li，Xiao-peng Meng，Wei Chen
（Department of Cardiothoracic Surgery，the Second Hospital，Shaoxing，Zhejiang 312000，China）

Abstract：Objective To evaluated the efficacy of two approaches for pleurodesis by pleura sliding sign to teenagers spontaneous recurrent pneumothorax. Methods 132 cases of operation treatment of teenagers' spontaneous recurrent pneumothorax，and divided into two groups to talcum powder pleurodesis and concentrated sugar friction pleurodesis with 66 cases in each group by randomization. Postoperative 3rd and 7th day observed pleura sliding sign negative cases on lpsilateral chest 10 observation points to evaluate the efficacy of pleurodesis. Results Postoperation ultrasonography used average（10.5±2.3）min. Postoperative 3rd day talcum powder group and concentrated sugar friction group had no statistical differences（P = 0.182），while 7th day had obviously statistical differences（P = 0.001）. Each group postoperative 7th day the efficacy was obviously better than 3rd day（P＜0.05）. Talcum powder group postoperative 3rd day midaxillary line and scapular line negative cases were similar and better than anterior axliary line，while to 7th day three line negative cases were similar. Concentrated sugar friction group postoperative 3rd and 7th day all performed midaxillary line and scapular line negative cases were similar and better than anterior axliary line. Conclusion Ultrasonography pleura sliding sign distinction and intuition were the ideal detective method to evaluate the efficacy of pleurodesis，in operation used talcum powder pleurodesis could produce earlier pleural adhesions and the efficacy was better than concentrated sugar friction.

Keywords：ultrasonography；pleura；spontaneous pneumothorax；talcum powder；pleurodesis

中图分类号：R561.4

文献标识码：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.015

文章编号：1007-1989（2016）04-0063-04

收稿日期：2015-04-02