术前免留置双J管一期输尿管软镜治疗肾结石的临床研究

蔡万松，蒋祥新，闻立平

（浙江省杭州市富阳区第一人民医院泌尿外科，浙江杭州311400）



术前免留置双J管一期输尿管软镜治疗肾结石的临床研究

蔡万松，蒋祥新，闻立平

（浙江省杭州市富阳区第一人民医院泌尿外科，浙江杭州311400）

摘要：目的探讨术前免留置双J管一期输尿管软镜治疗肾结石的有效性及安全性。方法156例患者随机分成两组，观察组82例，术前免留置双J管。对照组74例，术前放置双J管。观察两组手术情况及碎石成功率及术中术后并发症。结果两组均未出现严重血尿、脓毒血症、输尿管穿孔和输尿管撕脱等严重并发症。两组术前结石大小、结石部位差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组输尿管软镜进镜成功率93.9%（77/82），对照组100.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组软镜镜鞘置入成功率84.2%（69/82），对照组97.2%（72/74），差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组碎石成功率87.8%（72/82），对照组91.9%（68/74），差异无统计学意义（P＞0.05）。结论术前留置双J管可增加输尿管软镜镜鞘置入成功率，但并不能明显提高碎石成功率。术前免留置双J管一期输尿管软镜治疗肾结石安全有效。

关键词：输尿管软镜；双J管；肾结石

输尿管软镜已成为处理肾盂及肾盏结石的重要手段，术前留置双J管能较好地扩张输尿管，术中能更易置入软镜鞘及软镜，特别是儿童及输尿管狭窄患者。但对术前无明显输尿管狭窄患者中，术前留置双J管对输尿管软镜碎石的影响目前尚不明确。2010年7月-2014年4月本院收治156例肾结石患者，研究术前免留置双J管一期输尿管软镜治疗肾结石的有效性及安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料

156例单侧处理肾结石患者，男98例，女58例，平均年龄43.8岁（21～68岁）。左侧76例，右侧80例，单发结石102例，多发结石54例。随机分成两组。观察组82例，术前免留置双J管。对照组74例，术前留置F6双J管2周。术前所有患者均行尿路平片（kidney ureter bladder，KUB）+静脉尿路造影术（intravenous urography，IVU）及CT尿路成像（CT urography，CTU）、尿常规、尿培养、血常规、肝肾功能和凝血功能等常规实验室检查。两组患者性别、年龄、结石部位、结石大小及肾积水程度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。入选标准：①最大直径＜2 cm的单侧肾盏及肾盂结石；②体外冲击波碎石术后失败或残留肾结石。排除标准：①孤立肾伴肾功能不全需先解除梗阻患者；②严重心肺功能不全凝血功能障碍无法耐受手术；③术前静脉肾盂造影或CTU提示输尿管明显狭窄；④尿道明显狭窄腔镜无法处理；⑤双侧肾结石需同时处理；⑥泌尿系感染未能有效控制。

表1　两组患者术前一般情况

1.2手术方法

两组患者手术均由同一高年资医师完成。均采用静脉吸入全身麻醉。采用Storz电子输尿管软镜（Storz）及科医人钬激光（Lumenis）。12/14F输尿管软镜镜鞘（Cook），亲水导丝（Cook），200μm激光光纤（Lumeis）。

1.2.1观察组观察组术前免留置双J管，先置入Wolf F8/9.8输尿管硬镜，寻找患侧输尿管开口，置入亲水导丝，输尿管硬镜直视下沿亲水导丝进镜直至肾盂输尿管部，留置亲水导丝，退出输尿管硬镜，沿亲水导丝置入输尿管软镜镜鞘。女性选择软镜镜鞘长度35 cm，男性选择45 cm。然后沿输尿管软镜镜鞘置入输尿管电子软镜（附图A），先从肾盂开始然后上组肾盏、中组肾盏及下组肾盏逐盏寻找肾结石（附图B和C），并予钬激光碎石，先从结石边缘开始碎石（附图D）。将结石碎成泥沙状及碎片状（附图E 和F），检查其他视野未发现明显结石残留后退出输尿管软镜。当从输尿管软镜工作通道置入激光光纤时，输尿管软镜最好退至输尿管软镜镜鞘而使软镜头端保持水平状态，避免输尿管软镜头端弯曲时置入光纤损伤软镜。若输尿管软镜镜鞘留置困难时，不必强行留置，可沿亲水导丝置入输尿管软镜（通过软镜工作通道），寻找肾结石，退出亲水导丝，沿工作通道置入200μm钬激光光纤。若沿亲水导丝尚不能置入输尿管软镜，则留置F6双J管，2周后再次行输尿管软镜碎石。

1.2.2对照组对照组术前2周膀胱镜下常规留置F6双J管，术中软镜使用方式与观察组相同。两组中亲水导丝及输尿管软镜镜鞘均一次性使用。两组患者术后均常规留置F6双J管及F16导尿管，导尿管予术后第1天拔出。术后4周复查腹部平片及双肾CT平扫（3 mm）评价碎石效果。碎石成功：肾盏肾盂结石排净或结石碎片＜4 mm。若未排出或结石碎片＞4 mm则视为结石残留。若残留结石大于4 mm小于7 mm，则拔出双J管，给于药物排石等保守治疗。若结石大于7 mm，则行体外碎石或再次输尿管软镜下钬激光碎石。碎石后复查腹部平片，若能排除石街形成，则可拔出双J管。

1.3观察指标

记录两组软镜镜鞘置入成功率、软镜进镜成功率、碎石成功率、手术时间、平均费用及患者术中术后严重并发症如输尿管穿孔、严重血尿和严重感染（脓毒血症）。

1.4统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对样本t检验，率的比较采用Χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

附图　输尿管软镜治疗肾结石

2　结果

观察组69例成功置入输尿管软镜镜鞘并置入输尿管软镜，软镜镜鞘置入成功率84.2%（69/82）。11例虽然术前静脉肾盂造影或CTU未发现输尿管明显狭窄，但术中发现输尿管轻度狭窄导致软镜镜鞘不能置入而先沿亲水导丝导入输尿管软镜，其中6例输尿管软镜能置入，顺利行碎石治疗，而其他5例因输尿管狭窄导致软镜亦不能置入而先留置双J管，双J管留置2周后再次行输尿管软镜碎石。软镜进镜成功率93.9%（77/82）。碎石成功率87.8% （72/82）。对照组72例成功置入软镜镜鞘，软镜镜鞘置入成功率97.2%（72/74）。2例因软镜镜鞘不能置入而沿亲水导丝导入输尿管软镜裸镜碎石。一次进镜成功率100.0%（74/ 74）。碎石成功率91.9% （68/74）。观察组软镜镜鞘置入成功率少于对照组，差异有统计学意义（Χ2=4.65，P＜0.05）；观察组软镜置入成功率及碎石成功率与对照组相比差异无统计学意义（Χ2=5.34和2.65，均P＞0.05）；观察组平均手术费用（17 893.00±23.00）元，对照组（21 083.00± 28.00）元，观察组手术费用明显少于对照组，差异有统计学意义（t=1.48，P＜0.05）；观察组平均手术时间为（106.00±12.00）min，对照组（111.00±13.00）min，差异无统计学意义（t=0.98，P＞0.05）。两组均未出现严重血尿、脓毒血症、输尿管穿孔和输尿管撕脱等严重并发症。见表2。

表2　两组术中术后结果比较

3　讨论

术前留置双J管能扩张输尿管，特别是针对儿童患者及输尿管迂曲狭窄患者，能扩张输尿管，增加进镜成功率。HUBERT等［1］报道儿童患者输尿管软镜下放置双J管2周，输尿管明显扩张，全部患者碎石成功。PERLMUTTER等［2］建议使用输尿管软镜治疗肾结石术前常规放置双J管，能扩张输尿管且提高碎石成功率。CETTI等［3］使用8.4/7.5F输尿管软镜过程中，发现28.0%的患者均存在输尿管开口狭窄，建议输尿管软镜术前常规留置双J管能提高进境成功率。2013年AMBANI等［4］回顾性分析输尿管软镜术前常规留置双J管碎石成功率达到98.0%，特别是针对输尿管狭窄患者，建议使用。TORRICELLI等［5］报道术前留置双J管输尿管软镜镜鞘置入成功率达到100.0%。段康等［6］对363例输尿管软镜治疗肾结石术前使用双J管对输尿管进行预扩张，统计软镜镜鞘进鞘成功率及结石排净率并得出结论：输尿管软镜碎石术前使用双J管，软镜鞘置入成功率高，手术效果满意，患者痛苦轻。张慕淳等［7］曾对36例肾结石采用一期输尿管软镜，术前免留置双J管亦取得成功。但这些文献缺乏术前留置双J管增加碎石成功率的统计学分析。

目前很多泌尿外科医师输尿管软镜碎石术前常规留置双J管，但很少有文献研究术前留置双J管对碎石成功率的影响，常规放置双J管是否必要。特别是近几年随着软镜技术以及光学电子技术的发展，新的输尿管软镜直径越来越纤细，柔软清晰，术前常规留置双J管是否能明显提高碎石成功率，目前尚存争议。

在本研究中，观察组术前未常规留置双J管，但先常规予输尿管硬镜检查输尿管，了解管腔情况，以及有无明显狭窄，一般输尿管硬镜通过输尿管后可对输尿管进行主动扩张，特别是输尿管开口，硬镜通行后，输尿管开口明显扩张，很少需要用到导管扩张器扩张输尿管开口，方便软镜鞘的置入。孙颖浩等［8］研究发现，输尿管软镜镜鞘的使用可以因冲洗液进出通畅，可维持视野清晰，减低肾盂压力，减少镜体轴线旋转阻力，尽可能保护输尿管镜。BERQUET等［9］回顾性分析157例使用输尿管软镜镜鞘和123例不使用软镜镜鞘患者，发现常规输尿管软镜镜鞘的使用并不能提高结石清除率，且手术并发症的发生率相似，差异无统计学意义。在本研究中，观察组中有11例因软镜镜鞘不能置入但输尿管镜下能安全置入亲水超滑导丝，术中选择沿亲水导丝通过输尿管软镜工作通道将软镜置入肾盂，其中6例获得成功，5例不能放置输尿管软镜而先留置双J管2周后成功行输尿管软镜碎石。

肾结石碎石成功率与结石大小、结石位置和结石数目相关，特别是肾下盏结石，碎石成功率明显偏低，差异有统计学意义［10］。术前留置双J管是否能明显增加碎石成功率，目前相关研究较少。2009年SHIELDS等［11］亦研究发现碎石成功率与结石大小结石位置结石数目相关，差异有统计学意义。术前留置双J管能增加一次进镜成功率，并增加碎石成功率，但差异无统计学意义。本研究中，观察组碎石成功率与对照组碎石成功率相比，对照组碎石成功率略高，但差异无统计学意义（Χ2=2.65，P＞0.05）。观察组输尿管软镜镜鞘置入成功率明显低于对照组输尿管软镜镜鞘置入成功率，差异有统计学意义（Χ2=4.65，P＜0.05）。但软镜镜鞘的使用并不能提高结石清除率。

笔者的体会：①使用电子软镜时，因为电子软镜直径较细，术前可不必常规留置双J管。但若术前发现明显输尿管狭窄，则应留置双J管2周；②若术前不留置双J管，则必须先予输尿管硬镜探查全程输尿管，硬镜探查后，输尿管可主动扩张，其作用类似于术前留置双J管而产生的输尿管被动扩张。若术中发现输尿管狭窄迂曲，输尿管硬镜探查输尿管困难，则需留置双J管，2周后再行输尿管软镜碎石；③若输尿管软镜镜鞘不能顺利置入，则不必强行留置输尿管镜鞘。输尿管软镜损伤输尿管绝大部分是发生在软镜镜鞘置入过程中［12］。可先置入亲水导丝，然后沿亲水导丝置入输尿管软镜。一般亲水导丝及输尿管软镜镜鞘最好只使用一次，反复使用后亲水涂层破坏而致表面粗糙，易损伤输尿管管壁或集合系统而致出血。两组患者中，亲水导丝及输尿管软镜镜鞘均一次使用，因而两组均未出现明显输尿管损伤。特别是一期输尿管软镜碎石时，若输尿管管壁或集合系统损伤产生出血而致视野模糊，则严重影响碎石效率；④选择合适的输尿管软镜镜鞘可提高手术安全性减少手术并发症［13］，本研究常规使用12/14F输尿管软镜镜鞘。在观察组中，即使术前未留置双J管，12/14F软镜镜鞘置入成功率亦达84.2%。2014年AL-QAHTANI等［14］评价不同型号的输尿管软镜镜鞘与不同型号的输尿管软镜匹配程度，发现12/14F的输尿管软镜镜鞘适合不同型号的输尿管软镜，并被广泛使用。但提出随着将来输尿管软镜直径越来越小，10/12F软镜镜鞘可能有更大的优势；⑤从软镜工作通道置入激光光纤时，输尿管镜最好退至输尿管镜鞘使输尿管软镜头端保持水平状态避免头端弯曲时光纤插破软镜，损伤输尿管软镜镜体而导致不必要的器材损耗；⑥最好选择200μm激光光纤，因200μm光纤较细，相对柔软，输尿管软镜弯曲角度更大，视野范围更广。使用200μm光纤时，功率不宜过大。相同功率下，能量越低，频率越大，则结石碎片更小，更易粉末化，便于结石排出。本组选择功率一般为16 W，最高不超过20 W。否则光纤宜折断，严重时损坏输尿管软镜。本研究在使用光纤输尿管软镜时，曾因功率过大，光纤折断在镜体内，而导致激光击穿输尿管软镜，教训深刻；⑦软镜进入肾集合系统后，先探查肾盂，然后依次探查上组肾盏、中组肾盏，然后是下组肾盏。探查有序，可尽可能缩短手术时间。探查集合系统时候，可使头低脚高，防止结石滑入下组肾盏而增加手术难度。

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（吴静编辑）

Clinical application of flexible ureteroscopy lithotripsy in treatment of renal calculi without preexistent ureteral stent

Wan-song Cai，Xiang-xin Jiang，Li-ping Wen
（Department of Urology，Fuyang People's Hospital，Hangzhou，Zhejiang 311400，China）

Abstract：Objective To investigated the impact of a preexistent ureteral stent on the success rate of flexible ureteroscopy lithotripsy for renal calculi. Methods 156 patients with renal calculi were randomly divided into two groups：82 patients were treated by flexible ureteroscopy without preexistent ureteral stent and 74 patients with preexistent ureteral stent. Preoperative patient characteristics，radiographic stone size，operation time，success rate of lithotripsy，serious complications were recorded. Result No serious complication occurred in two groups. Between two groups，there were no difference in terms of patient age，stone side，stone size，stone number（P＜0.05）. Flexible ureteroscopy were successful placed in all patients in the control group，and the success rate was 93.9%in the observation group，there was no difference between two groups（P＞0.05）. The success rate of ureteral access sheath placement was 84.2%in the observation group，and it was 97.2%in the control group. The success rate of lithotripsy was 87.8%in the observation group，it was 91.9%in the other group，there was no difference between two groups （P＞0.05）. Conclusions It can increase the success rate of ureteral access sheath placement that indwelled ureteral stent pre-operation，but it can't increase the success rate of lithotripsy. It was safe and reliable procedure with good results，minimal surgical morbidity that lithotripsy by flexible ureteroscopy without preexistent ureteral stent.

Keywords：flexible ureteroscope；double J tube；renal calculi

中图分类号：R692.4

文献标识码：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.014

文章编号：1007-1989（2016）04-0058-05

收稿日期：2015-11-05