薄型股前外侧皮瓣修复术后舌体缺损的效果分析

鲍光辉，裴赛敏，刘　静，张俊卿

(湖南省常德市第一人民医院口腔科　415000)



薄型股前外侧皮瓣修复术后舌体缺损的效果分析

鲍光辉，裴赛敏，刘静，张俊卿

(湖南省常德市第一人民医院口腔科415000)

[摘要]目的探讨薄型股前外侧皮瓣修复术后舌体缺损的效果，分析影响患者预后的危险因素。方法选取48例舌癌患者作为研究对象，行舌癌根除术后同期行薄型股前外侧皮瓣修复术；观察薄型股前外侧皮瓣存活情况、皮瓣供区愈合情况及受区功能恢复情况，分析影响患者预后的危险因素。结果术后薄型股前外侧皮瓣成活率为93.75%，坏死率为6.35%，均为全瓣坏死，手术去除；皮瓣供区均为一度愈合；皮瓣供区术后瘢痕对患者心理创伤小、无明显并发症及愈合畸形；术后随访6个月，受区功能恢复良好，瘢痕隐蔽，皮瓣外形正常，黏膜化良好，舌体形态正常，舌体功能恢复良好。影响患者预后的术前危险因素：年龄、高血糖、血栓前状态、吸烟史；术中危险因素：血管蒂过长、吻合血管组数；术后危险因素：术后引流及甾体类激素抗炎治疗。结论薄型股前外侧皮瓣修复术的疗效确切，舌体功能恢复良好，皮瓣供区感觉功能障碍发生少，手术安全性高；但需严格把握手术适应证、术前评估、严密随访及及时处理。

[关键词]舌肿瘤；薄型股前外侧皮瓣；舌体缺损；修复

近年来，在致癌因素、神经精神因素及内分泌失调因素等多重作用下，导致舌癌发病率呈上升趋势。舌癌作为口腔颌面部常见的恶性肿瘤，主要类型为鳞状细胞癌，其恶性程度高、浸润生长快及扩散复发风险高，对患者的咀嚼功能、吞咽功能、语言交流、舌体活动度造成显著影响[1]。舌癌病灶多处于舌缘，呈浸润性生长，癌细胞易通过颈部淋巴结扩散；在常规放化疗的基础上，主要通过行颈部淋巴结清扫术及肿瘤切除术，从而达到消除病灶及根治舌癌的目的。由于舌癌手术的创伤性大，存在不同程度的舌体缺损，影响患者的咀嚼功能、吞咽功能、语言交流、舌体活动度等，不利于提高患者的生活质量及改善预后。随着舌体缺损的修复、功能恢复及解剖形态优化作为评价舌癌切除术疗效的观察指标，皮瓣移植成为舌体缺损修复的主流[2]。薄型股前外侧皮瓣具有组织量丰富、抗感染、血管数量稳定、口径大、蒂长、质地薄柔及易塑形等优点，被广泛用于舌体缺损的皮瓣修复术[3]。本文旨在探讨薄型股前外侧皮瓣修复术后舌体缺损的效果，分析影响患者预后的危险因素。

1资料与方法

1.1一般资料选取本院2012年4月至2014年4月收治的48例舌癌患者作为研究对象；其中男30例、女18例；年龄42.5～78.0岁,平均 (55.0±4.5)岁；所有患者均确诊为鳞状细胞癌，其中低度分化9例、中度分化28例、高度分化11例；癌变病灶位于左侧舌缘19例、右侧舌缘25例、舌尖4例；舌体缺损范围：小于半舌8例、半舌29例、大于半舌7例、全舌4例；所有患者术前均无放化疗史。

1.2方法手术分两组进行，一组行舌癌根除术，沿舌癌病灶边缘安全边界整体切除肿瘤组织及周围结构，清扫颈部淋巴结及备用吻合的血管；另一组制备薄型股前外侧皮瓣，根据旋股外侧动脉的体表投影：于骼前上棘与骸骨外上缘连线中点和腹股沟韧带中点连线的下2/3段，围绕骼前上棘与骸骨外上缘连线中点绘制出皮瓣(图1A)；从所绘制出皮瓣的外缘作切口、逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜；于股直肌深面的外侧缘，骼前上棘与骸骨外上点连线中点周围寻找穿支动脉，并在阔筋膜深面找到股直肌与股外侧肌的间隙，于间隙中发现旋股外侧动脉降支，沿着穿支血管追踪分离深筋膜、肌肉，获得足够长且粗的血管蒂后，离断血管蒂，将所需皮瓣整体切除；根据舌体缺损形态对皮瓣进行精细修整，将皮瓣边缘与舌体进行对位缝合，修整血管蒂，在显微镜的介导下，将皮瓣动静脉与皮瓣受区的动静脉进行吻合(图1B)；检查皮瓣的供血情况，将负压引流管置于瓣下及颈部，逐层缝合手术切口。术后给予抗感染、改善微循环、保持头颈部制动、瓣下及颈部进行负压引流及观察皮瓣的形态结构。观察薄型股前外侧皮瓣存活情况、皮瓣供区愈合情况及受区功能恢复情况。

1.3统计学处理采用SPSS12.0软件对数据进行统计分析，分析术前、术中及术后影响患者预后的危险因素，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床治疗情况术后薄型股前外侧皮瓣成活45例，成活率为93.75%，术后出现3例皮瓣远端或边缘局部坏死，经清创及换药后愈合、皮瓣存活；术后出现血管危象2例，经及时手术探查及修复缺损皮瓣存活；皮瓣坏死3例，坏死率为6.35%，均为全瓣坏死，手术去除；皮瓣供区均为一度愈合，术后20 d内皮瓣供区下肢均出现不同程度的肌肉收缩强度下降，2～5个月后皮瓣供区下肢运动不受显著影响；皮瓣供区术后瘢痕对患者心理创伤小、无明显并发症及愈合畸形；术后随访6个月，受区功能恢复良好，瘢痕隐蔽，皮瓣外形正常，黏膜化良好，舌体形态正常，术后咀嚼功能、吞咽功能、语言交流、舌体活动度恢复良好。

A:取皮部位；B:术后图片。

图1取皮部位与术后图片

2.2影响患者预后的危险因素薄型股前外侧皮瓣修复术患者的性别、心力衰竭及肿瘤分期对患者预后无显著影响(P>0.05)；患者是否并发皮瓣坏死与年龄、高血糖、血栓前状态、吸烟史、血管蒂过长、吻合血管组数、术后引流及甾体类激素抗炎治疗密切相关(P<0.05)；影响患者预后的术前危险因素为年龄、高血糖、血栓前状态、吸烟史；术中危险因素为血管蒂过长、吻合血管数；术后危险因素为术后引流及甾体类激素抗炎治疗(表1～3)。

表1　可能影响患者预后的术前危险因素

表2　可能影响患者预后的术中危险因素

表3　可能影响患者预后的术后危险因素(n)

3讨论

舌体缺损的修复原则为恢复舌体的形态结构、愈合创面及恢复舌体咀嚼、吞咽、语言交流及舌体活动度等功能[4]。本研究中，运用薄型股前外侧皮瓣对舌体缺损进行修复；薄型股前外侧皮瓣的主要供血动脉为旋股外侧动脉，其主干动脉恒定且旋股外侧动脉的穿支血管易寻找；在显微镜的介导下，薄型股前外侧皮瓣的动静脉口径与舌体受区血管高度吻合；薄型股前外侧皮瓣蒂长、质地薄柔及易塑形，用于舌体修复的操作简便，生物相容性高；同时，皮瓣供区的瘢痕隐蔽、肿瘤切除与皮瓣制备同步进行，节省了手术时间。赵苏峰等[5]认为薄型股前外侧皮瓣修复术的主要优势为对皮瓣供区的主干血管创伤小，皮瓣供区的恢复程度高，不需植皮而可直接关闭愈合。本研究中，皮瓣供区均为一度愈合，术后皮瓣供区的愈合程度高、不良反应发生少；提示皮瓣供区感觉功能障碍发生少，具有为舌体缺损的修复提供皮瓣的可行性。通过薄型股前外侧皮瓣可重塑舌体、重建张力性口底及维持舌体的高度、位置，最大限度地恢复舌体缺损的形态结构。本研究中，行薄型股前外侧皮瓣修复术，随访6个月，患者的受区功能恢复良好，瘢痕隐蔽，皮瓣外形正常，黏膜化良好，舌体形态正常，术后咀嚼功能、吞咽功能、语言交流、舌体活动度恢复良好；提示薄型股前外侧皮瓣修复术的疗效确切，舌体功能恢复良好。

本研究中，术后薄型股前外侧皮瓣成活率为93.75%，显著大于皮瓣坏死率(6.35%)；提示薄型股前外侧皮瓣修复术的疗效确切，手术安全性高。但仍然存在皮瓣坏死的风险，与术前危险因素：年龄、高血糖、血栓前状态、吸烟史；术中危险因素：血管蒂过长、吻合血管组数；术后危险因素：术后引流及甾体类激素抗炎治疗等危险因素密切相关。Maguiea等[6]研究证实，皮瓣坏死的病理机制为血栓形成，与血管内皮损伤、血流动力学紊乱及血栓前状态密切相关。老年人存在不同程度的血栓性疾病，血液的黏稠度增高及血流缓慢，在长时间全身麻醉的条件下，易并发静脉血栓，激活凝血系统及增强血液的凝固性。白植宝等[7]研究认为，高血糖可改变免疫细胞的分化行为，抑制血管再生性免疫细胞的形成，增加炎性因子的形成，显著增加血栓发生的风险。吸烟史不仅是血栓前状态、动脉粥样硬化的独立危险因素，还可进一步增加血栓前状态，诱发血栓形成[8]。由于血管蒂过长易出现扭曲、打折，影响皮瓣的供血，增加皮瓣出现动静脉危象的风险；对此，应根据舌体缺损程度，适当地精细修整皮瓣及血管蒂；同时，皮瓣切取及移植过程中，需保持皮瓣的供血及减少创伤，保持皮瓣与受区血管高度吻合，避免管腔狭窄或痉挛。术后局部积液可导致局部炎症坏死、侵袭皮瓣及皮瓣受区，引发血管危象；但可通过术后引流达到清创的疗效；同时，可根据引流量及引流物的性质作为判断患者预后的指标。术后运用甾体类激素抗炎治疗，可抑制炎性反应，减轻血管内皮损伤程度及保护皮瓣的微循环，从而达到预防血管危象及皮瓣坏死发生的疗效。

综上所述，薄型股前外侧皮瓣修复术的疗效确切，舌体功能恢复良好，皮瓣供区感觉功能障碍发生少，手术安全性高；但需严格把握手术适应证、术前评估、严密随访及及时处理，提高患者预后。

参考文献

[1]李远辉，张光明，杨运发，等．股前外侧皮瓣移植修复四肢及口腔颌面软组织缺损[J]．中国组织工程研究与临床康复，2010，14(44)：8323-8326．

[2]Gargiulo G,Testa G,Cacciatore F,et al.Moderate alcohol consumption predicts long-term mortality in elderly subjects with chronic heart failure[J].J Nutr Health Aging,2013,17(5):480-485.

[3]刘金兵，吴汉江，朱兆夫，等．游离股前外侧肌皮瓣修复舌癌连续整块切除术后缺损[J]．中国修复重建外科杂志，2010，24(1)：82-86．

[4]蔡智强，王杰群，李毅．股前外侧肌皮瓣修复恶性肿瘤切除术后颌面部组织缺损30例[J]．中国医药指南，2012，10(20)：253-254．

[5]赵苏峰，唐恩溢，蒲玉梅，等．削薄“L”型股前外侧皮瓣修复舌癌术后缺损[J]．口腔医学研究，2012，28(10)：1053-1055．

[7]白植宝，黄磊，王新亮．应用游离股前外侧皮瓣重建舌癌术后组织缺损[J]．口腔颌面外科杂志，2014，24(5)：352-355．

[8]卢明星，孙国文，杨旭东，等．薄型股前外侧皮瓣与前臂皮瓣修复舌体缺损的对比性研究[J]．中华整形外科杂志，2014，30(3)：164-167．

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.035

作者简介：鲍光辉(1973-)，学士，主任医师，主要从事颌面外科肿瘤方面的研究。

[中图分类号]R739.63

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)09-1267-03

(收稿日期：2015-10-14修回日期：2015-12-27)