Bailey手法在小儿电子耳蜗植入术后苏醒期气道管理中的安全性和有效性

薛期能　陈英子　沈　霞

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科　上海　200031)



Bailey手法在小儿电子耳蜗植入术后苏醒期气道管理中的安全性和有效性

薛期能陈英子沈霞△

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科上海200031)

【摘要】目的评价Bailey 手法在小儿电子耳蜗植入术后麻醉苏醒期气道管理的安全性和有效性。方法50例ASA I～II级择期行电子耳蜗植入手术的先天性聋患儿在麻醉苏醒期随机分为Bailey 手法喉罩导气管(laryngeal mask airway,LMA)组(n=25)和气管插管(endo tracheal tube,ETT)组(n=25)。记录两组患儿拔管/罩时的呛咳反应和拔管后脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)的情况。记录患儿各时间点的血流动力学数据:麻醉前 (T0)、拔管/罩前即刻 (T1)、拔管/罩后即刻 (T2)。结果苏醒期LMA组和ETT组呛咳发生率分别为12%和80% (P<0.000 1);拔管后1 min LMA组平均SpO2高于ETT组 (P<0.05)。LMA组患儿拔管后无低氧发生,ETT组1例患儿出现重度呛咳及短暂SpO2下降至89%。LMA组患儿T1和 T2时平均动脉压 (mean arterial pressure,MAP)低于T0时 (P<0.05);ETT组患儿T2时心率 (heart rate,HR)及MAP较T0时显著升高 (P<0.05),T1和T2时ETT组MAP和HR均显著高于LMA组 (P<0.05)。结论Bailey手法用于小儿麻醉苏醒期气道管理可有效避免拔管时呛咳和低氧状态,并有利于维持血流动力学稳定。

【关键词】Bailey手法;耳蜗植入;患儿;喉罩导气管;气管拔管;麻醉苏醒;不良反应

麻醉苏醒期最常见的气道不良反应是拔除气管导管时患者出现剧烈的呛咳、屏气和低氧等。对于行电子耳蜗植入术的患儿,剧烈的咳嗽可能导致移植物的移位和手术失败[1]。喉罩发明于20世纪80年代[2],由于其操作简单,在临床麻醉中得到广泛的使用,越来越多的全麻患者选择接受喉罩通气管理。与气管导管相比,喉罩管理气道的优势在于苏醒期呛咳的发生率低[3]。最初喉罩的设计是基于成人尸体口咽部的解剖结构。与成人相比,小儿使用喉罩进行气道管理的过程中最常见的问题是喉罩放置成功率低[4]。小儿电子耳蜗植入术因为需要移动头位,喉罩通气失败的发生率明显上升,所以麻醉医师通常首选气管导管。Bailey手法[5]可以追溯到1998年,指在手术结束后深麻醉状态下将气管导管拔出,以声门上通气装置-喉罩代替进行气道管理,随后等待患者平稳苏醒。在2012年的拔管指南中[6],该手法是针对具有潜在气道风险的患者进行气管拔管的推荐方法之一。本研究选择择期行电子耳蜗植入术的患儿,观察麻醉苏醒期使用Bailey 手法对患儿苏醒期咳嗽、氧饱和度及血流动力学的影响。

资 料 和 方 法

研究对象选择50例择期 (2014年1月至10月)行电子耳蜗植入术的患儿,美国麻醉医师协会 (ASA)评分Ⅰ～Ⅱ级,男性27例,女性23例,年龄9个月～5岁,体重10～20 kg,按随机数字表法将患者分为喉罩导气管 (laryngeal mask airway,LMA)组 (n=25)和气管插管 (endotracheal tube,ETT)组 (n=25)。排除标准:(1) 既往有胃食管返流症; (2) 体质指数>30 kg/m2; (3) 近期有上呼吸道感染; (4) 术前评估为困难气道; (5) 颈部活动和张口受限。采用英国LMA公司生产的第1代经典喉罩。

麻醉方法患儿术前6 h禁食,2 h禁饮。进手术室后前臂留置22G留置针开放静脉,持续输注乳酸钠8～10 mL/kg。监测无创血压 (间隔时间5 min)、心电图、脉搏血氧饱和度 (pluse oxygen saturation,SpO2)。麻醉诱导:芬太尼 2 μg/kg,异丙酚3 mg/kg,米库溴铵0.2 mg/kg,2 min后行气管插管。麻醉维持:确认气管插管完成后,行机械通气,潮气量6～8 mL/kg,呼吸频率18～25次/min,吸呼比1∶2,新鲜气流2 L/min,吸入氧浓度40%,呼气末CO2(end tidal CO2,ETCO2)维持在35～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同),吸入七氟醚使呼气末浓度维持在1.3个最低肺泡气有效浓度 (minimum alveolar concentration,MAC)。开放静脉予以右美托咪定1 μg /kg 持续输注20 min,给予地塞米松0.01 mg/kg和阿扎司琼0.2 mg/kg预防术后恶心呕吐。ETT组患儿在手术结束后停止吸入七氟醚,侧卧位纯氧洗脱待患者苏醒。LMA组患儿在手术结束后不减浅麻醉深度,吸净口咽部分泌物,拔出气管导管以喉罩代替进行气道管理,确定喉罩位置正确后停止吸入七氟醚,侧卧位纯氧洗脱待患者苏醒,期间将固定喉罩或气管导管的胶带松解,苏醒过程采用“No Touch”原则[7]。依据体重选择喉罩尺寸:10～15 kg 选用2号喉罩,16～20 kg 选用2.5号喉罩。按以下标准判断喉罩位置是否正确: (1)压力控制通气,气道压达15 cm H2O (1 cmH2O=0.098 kPa,下同)时无漏气。 (2)胸廓起伏良好,听诊两肺呼吸音清,喉部和口腔无异常气流声。 (3) CO2波呈规律方波。拔管指征:轻触脸颊有反应 (如皱眉或睁眼),自主呼吸恢复,呼吸频率15～25次/min,ETCO2≤ 45 mmHg,呼吸空气SpO2≥95%,潮气量>8 mL/kg。

观察指标(1) 拔管/罩时呛咳评分[8]。无呛咳:无呛咳,无屏气;轻度呛咳:轻咳或屏气持续时间≤5 s,无明显头部活动;中度呛咳:呛咳>5 s或屏气时间<15 s,可见头部明显震动;重度呛咳:呛咳时头部抬离床面。(2) 拔管后即刻及拔管后1、2、3、4、5 min的脉搏SpO2;(3) 不同时间点的血压和心率变化:麻醉诱导前 (T0)、拔管/罩前即刻 (T1)、拔管/罩后即刻 (T2)、拔管/罩后5 min (T3)。

结果

患儿一般情况两组患儿在性别、年龄、体重和手术时间上的差异无统计学意义 (P>0.05,表1)。

表1　两组患儿的人口学资料

拔管/罩时呛咳情况拔管/罩时,LMA组有22例无呛咳,3例轻度呛咳;ETT组有5例无呛咳,18例轻度呛咳,1例中度呛咳,1例重度呛咳并出现短暂SpO2下降至89%,给予面罩吸氧和持续呼气末阵压后缓解,差异有统计学意义 (P<0.000 1,表2)。

苏醒期脉搏氧饱和度拔管/罩后1 min,LMA组平均 SpO2为96.2%,ETT组为95%,差异有统计学意义 (P<0.05),其他时间点两组SpO2差异无统计学意义 (表3)。LMA组患儿在拔出喉罩后 SpO2均高于90%,ETT组1例患儿在拔管后出现重度呛咳,并出现短暂SpO2下降至89% (2～3 s),给予面罩吸氧和持续呼气末阵压后缓解 (表3)。

表2　两组患者苏醒期呛咳程度及低氧表现

表3两组患儿脉搏氧饱和度的变化

(1)vs. ETT group,P< 0.05.

血流动力学变化重复测量双因素 (时间和分组)方差分析显示:随着时间的变化,LMA组和ETT组患者的MAP和HR差异均有统计学意义 (P<0.05);具体表现为T2时ETT组HR显著高于LMA组 (P<0.001),MAP显著高于喉罩组 (P<0.001,图1)。

讨论

本研究提示在电子耳蜗植入术后苏醒期采用Bailey 手法 (以喉罩替代气管导管)进行气道管理,患儿呛咳发生率显著降低,且无显著的血流动力学变化。苏醒期气管拔管最常见的不良事件是剧烈呛咳、低氧及喉痉挛。已有文献证实在气道管理中喉罩较气管导管具有优越性[2-3,9]。由于喉罩不刺激气道黏膜,患者的耐受性好,在麻醉苏醒期避免了因呼吸道受刺激而出现的不良事件。本研究发现,LMA组患儿只有3例出现轻度咳嗽,且无1例出现低氧表现。而ETT组有18例轻度呛咳,1例中度呛咳,1例重度呛咳并出现短暂SpO2下降至89%。

郑颖等[10]研究发现,气管插管在插管和拔管后即刻有明显的心血管反应 (心率增快、血压升高),血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺水平显著升高,而喉罩操作所致的血液动力学变化轻微。提示选用喉罩可减轻气管插管和拔管即刻及随后的应激反应。与气管导管相比,喉罩对血流动力学影响较小的原因是其不刺激气道黏膜。虽然上述刺激可通过使用阿片类药物、利多卡因或其他心血管药物进行干预,但是可能出现其他不良反应并增加费用。本研究中,与诱导前相比,LMA组各时间点的MAP和HR变化轻微,而ETT组患儿在拔管即刻出现明显的MAP和HR上升,这一结果再次证实了喉罩较气管导管在麻醉苏醒期的优越性。

图1两组患儿HR和MAP的变化

Fig1ThechangeofHRandMAPinLMAgroupandETTgroup

深麻醉下拔管技术也被推荐,以避免麻醉苏醒期呛咳。深麻醉下拔除气管导管的困难在于必须确保患儿达到足够的自主通气量。由于深麻醉下拔管后患儿可能会出现气道梗阻、低氧等不良事件,除需要经验丰富的麻醉医师实施拔管之外,还需要更多的医务人员进行监护或者处理气道后遗问题。在手术结束后深麻醉下将气管导管更换为喉罩,待患儿完全代谢排出体内的残存麻醉药物,恢复循环系统和呼吸系统的功能,则可避免深麻醉下拔管的呼吸系统不良事件和清醒拔管导致的呛咳。我们在更换喉罩后常规将固定喉罩的胶带松解,采用“No Touch”原则[7],待患儿口咽部功能恢复后将喉罩自行吐出。

实施Bailey 手法的注意事项包括:(1) 确保深麻醉状态,即气道反射被完全抑制。我们在临床工作中发现将七氟醚呼气末浓度维持在1.3 MAC 可保证足够的麻醉深度进行深麻醉下拔管,避免拔管刺激导致气道和喉痉挛[11]。(2) 拔出气管导管前,应在直视下吸净口咽部的分泌物。(3)拔出气管导管和置入喉罩时动作要轻柔熟练,并确认喉罩位置放置正确。研究发现小儿中喉罩放置的成功率约为90%[12],本研究中25例LMA组患儿均成功放置喉罩。在费用方面,一根普通气管导管的价格可能是一根普通喉罩的十分之一,但是相较于患儿的麻醉安全来说,花费显然是必要的,综上所述,采用Bailey手法对小儿麻醉苏醒期进行气道管理可以减少气道不良事件并提供稳定的血流动力学。

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Safety and efficacy of Bailey manoeuvre for airway management during the recovery period in pediatric patients undergoing cochlear implantation

XUE Qi-neng, CHEN Ying-zi, SHEN Xia△

(DepartmentofAnesthesiology,EyeandENTHospital,FudanUniversity,Shanghai200031,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of the laryngeal mask airway (Bailey manoeuvre) for airway management during the postanaesthetic recovery period in pediatric patients undergoing cochlear implantation.MethodsFifty pediatric patients were enrolled and randomly assigned to receive either a laryngeal mask airway (LMA,n=25) or a endo tracheal tube (ETT,n=25) during the recovery period after electric cochlear implantation.The extent of coughing and pluse oxygen saturation (SpO2) were recorded.Hemodynamic profiles was recorded at different time points:baseline (T0),before extubation (T1) and after extubation immediately (T2).ResultsIn LMA group,the incidence of coughing was lower than that in ETT group (12% vs. 80%,P<0.000 1),The median SpO2at the 1stmin after extubation in LMA group was higher than that in ETT group (P<0.05).No patient presented oxygen desaturation after extubation in LMA group.In ETT group,one child experienced transient oxygen desaturation (89%) because of severe coughing.Mean arterial >pressure (MAP) at T1 and T2 were both significantly less than those at T0 in LMA group (P<0.05).In ETT group,MAP and HR at T2 was significantly higher than those at T0 (P<0.05).MAP and HR were significantly higher in ETT group than those in LMA group at T1 and T2 (P<0.05).ConclusionsThe Bailey manoeuvre provided less coughing,higher median SpO2 and more stable hemodynamic profiles when compared with the endo tracheal tube in the postanaesthetic recovery period.【Key words】Bailey manoeuvre;cochlear implantation;pediatric patient;laryngeal mask airway;endotracheal extubation;emergence;adverse reaction

【中图分类号】R 614.2+7

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.01.012

(收稿日期:2015-01-26;编辑:段佳)

△Corresponding authorE-mail:shenxiash@gmail.com