T1b期肾细胞癌保留肾单位手术的临床价值

杨念钦　王一唯　孙立安　郭剑明　王　杭

(复旦大学附属中山医院泌尿外科　上海　200032)



T1b期肾细胞癌保留肾单位手术的临床价值

杨念钦王一唯孙立安郭剑明王杭△

(复旦大学附属中山医院泌尿外科上海200032)

【摘要】目的探讨T1b期肾细胞癌 (renal cell carcinoma,RCC) 行各种保留肾单位手术 (nephron sparing surgery,NSS)的安全性与可行性。方法回顾性分析2011年1月至2013年12月复旦大学附属中山医院 50 例行开放、腹腔镜及机器人辅助下NSS的T1b期RCC患者临床资料及随访情况。结果50例患者均成功行NSS,手术时间 (70～210) min,平均 (122.8±44.1) min。阻断肾血流38例,热缺血时间 (20～47) min,平均 (29.0±8.5) min。术中出血量 30～1 100 mL,平均 (196.6±212.8) mL,肿瘤RENAL评分4～10,平均7.3±1.6,术前血肌酐42～150 μmol/L,平均 (77.4±22.0) μmol/L;术后住院5～46天,平均 (8.4±6.5)天。术后病理示:透明细胞癌45例,嫌色细胞癌3例,乳头状癌2例。50例患者术后1周、3个月和6个月肾功能复查,肌酐分别为 (87.3±11.6)μmol/L、 (82.5±10.8)μmol/L和(79.7±12.1)μmol/L,血尿素氮分别为 (5.7±1.6) mmol/L、 (5.2±1.3) mmol/L和(5.1±1.2) mmol/L,与术前比较差异无统计学意义。结论NSS既能有效切除肿瘤,又能保留部分肾单位,是一种有效的治疗T1b期RCC可行的选择,尤其对双侧肾肿瘤或者孤立性肾脏肾肿瘤。

【关键词】肾部分切除术;T1b期;肾细胞癌

*This work was supported by the National Natural Science Foundation of China (81472376).

根据中华医学会泌尿外科疾病诊疗指南,肾癌直径在4～7 cm之间为T1b期肾细胞癌(renal cell carcinoma,RCC),既往的经验一般行根治性肾切除手术,认为保留肾单位 (nephron sparing surgery,NSS)手术仅适用于小于4 cm的肾肿瘤。但是,近年来国内外文献均指出[1-3],即使肿瘤直径大于4 cm,也应该尽可能行NSS。国外大样本长期随访结果显示,NSS与肾癌根治手术治疗效果相当,但在总体生存率、肾功能保存、术后生活质量等方面优势明显[4-7]。NSS的目的是保留肾功能,并且不影响肿瘤学治疗结果。精确的手术切除、最大限的保留肾单位及术中肾实质缺血时间的控制是NSS的关键。肾单位保留的数量和质量是术后肾功能最为重要的决定因素。但T1b期RCC常因为肿瘤体积大、位置深,手术难度增加,国内外对于腹腔镜及机器人辅助下腹腔镜NSS治疗T1b 期RCC的报道较少。复旦大学附属中山医院在2011年至2013年间,通过多种方式共完成T1b期RCC的NSS 50例,现报告如下。

资 料 和 方 法

研究对象复旦大学附属中山医院泌尿外科2011年1月至2013年12月间共完成T1b期RCC的NSS 50例,其中男性24例,女性26例,年龄21～71岁,平均(52±12.3)岁。42例患者体检发现病变,6例患者局部酸痛不适就诊,2例患者因血尿就诊,所有患者均行腹部B超及增强CT检查,24例同时行腹部MR检查,15例行IVU检查;术前诊断均为肾脏实质占位 (图1),32例行CT 动脉造影以了解肾动脉是否存在分支或变异。术前均行X 线胸片、腹部B 超检查排除转移可能。肿瘤直径4～7 cm,平均直径(4.9±0.7)cm;肿瘤位于左侧26例,位于右侧22例,其中双侧肾肿瘤2例,功能性孤立肾患者1例。

MRI performance for low signal showed a diameter of about 6 cm solid lesion in the lower pole of the left kidney.

图1术前腹部MRI检查

Fig 1Preoperative abdominal MRI examination

手术方法50例患者均成功施行NSS,其中开放手术40例,腹腔镜手术4例,机器人辅助腹腔镜手术6例。开放手术术中阻断肾动脉或者肾蒂,或不阻断肾血流,肾周放置冰屑降温,沿肿瘤边缘0.1～0.5 cm正常肾组织切除肿瘤及周围组织。取创面基底部组织行切缘病理检查。肾集合系统破损者以3-0微乔缝合,创面以3-0微乔缝扎止血,再以2-0 微乔对合缝合。创面以凝血胶和止血纱布覆盖。腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术采用经由腹腔途径,均阻断肾动脉或者肾蒂,操作步骤与文献报道[8-10]类似,集合系统破损以3-0微乔缝合,创面以2-0微乔对合缝合。

结果

50例围手术期患者均成功行NSS,手术时间70～210 min,平均 (122.8±44.1)min,阻断肾血流38例,热缺血时间20～47 min,平均 (29.0±8.5) min;术中出血量30～1 100 mL,平均 (196.6±212.8) mL,肿瘤RENAL评分4～10,平均7.3±1.6,术前血肌酐42～150 μmol/L,平均 (77.4±22.0) μmol/L;术后住院天数5～46天,平均 (8.4±6.5)天。术后病理:透明细胞癌45例,嫌色细胞癌3例,乳头状癌2例。术后发生肾假性动脉瘤出血1例,行超选择肾动脉栓塞后治愈;1例功能性孤立肾患者术后3天肌酐升高至800 μmol/L,行血液透析治疗;下肢深静脉血栓1例,给予抗凝药物,制动后好转,长期口服抗凝药物,伤口感染2例,伤口定期换药后均痊愈。

随访结果所有患者均获得随访,随访时间6～41个月,中位随访时间16个月。随访内容包括定期每3个月复查血尿常规、肝肾功能、胸部X光摄片或CT、腹部脏器B超检查等。50例患者术后1周、3个月和6个月肾功能复查,肌酐分别为(87.3±11.6)μmol/L、 (82.5±10.8)μmol/L和(79.7±12.1)μmol/L,血尿素氮分别为 (5.7±1.6) mmol /L、 (5.2±1.3) mmol /L和(5.1±1.2)mmol/L,与术前比较差异无统计学意义。1例术后血液透析患者连续透析1个月后,肌酐降至250～300 μmol/L,停止血液透析,对症治疗。1例患者术后21个月发现肺部转移,进行靶向药物治疗中。

讨论

肿瘤大小曾经是NSS的指征,既往认为适用于小于4 cm位于肾脏一极的肾脏肿瘤,反之则是根治性肾切除的指征。但随着研究[11-13]的深入,即使肿瘤大于4 cm,NSS远期生存率与根治性肾切除并无明显差异。国内外对于保留肾单位的肾部分切除术治疗T1b 期RCC的报道不多[13-15],腹腔镜肾部分切除术的关键是完整切除肿瘤及假包膜、缩短术中热缺血时间、完善缝合技巧避免出血。对于肿瘤体积相对较大、位置较深、突破集合系统或靠近肾门血管的T1b 期RCC,机器人辅助腹腔镜具有优势,但如何处理好以上几个核心难点对泌尿外科医师是巨大的挑战。2010 EUA 指南中将保留肾单位的肾切除术作为治疗T1期RCC的金标准：只要肿瘤完整切除,切缘厚度不影响局部复发[16]。目前的观念认为肿瘤大小并不是NSS的指征,只要条件 (包括手术技巧和设备)许可,即使肿瘤大于4 cm,也应该行NSS。

T1b期RCC行NSS的关键点首先是手术指征的掌握,要评估肿瘤和肾血管尤其是肾动脉的关系,可术前行CTA检查,如果肿瘤累及肾动脉主干则不适宜行NSS。但是,肾静脉累及并不是绝对的禁忌证,可以切除部分血管壁行肾静脉修补,本组患者行肾静脉修补2例,术后均恢复良好。需要注意的是,肿瘤和集合系统的关系也要详细评估,如果累及肾盂或者肾盂输尿管连接部则是该类手术的相对禁忌证。手术技巧也是该类手术的另一重点,肿瘤直径的增加导致切除时间延长、切除创面增大。如何在有限时间内完成肿瘤切除和创面有效止血是手术成功的关键。我们的经验是最好能有效阻断肾血流,这样在切除肿瘤时才可以保证视野的清晰。创面上所有血管断端都应该以可吸收线确切缝扎。肿瘤切除后的创缘必须确切对合缝合以保证局部有效的张力压迫止血。本组患者1例术后假性动脉瘤出血,即是术中未有效阻断肾血流,创面视野不清,止血不彻底所至。在肿瘤切除后,切缘应该多点取样活检以保证切缘阴性,如果切缘阳性则应该果断改行根治性肾切除术。本组所有患者均行术中快速冰冻切片以明确切缘情况,未发现切缘阳性患者。

T1b期RCC行NSS后的疗效是另一个值得重视的问题,根据目前多项研究的报道[17-21],NSS与根治性肾切除术治疗T1b期RCC的远期无瘤生存率无明显差异,本组患者术后随访6～41个月,仅1例患者发生肺部转移。一般认为肾血管阻断时间不要超过30 min,对于某些孤立肾患者,还应尽量缩短热缺血时间。本组1例孤立肾患者尽管术中热缺血时间控制在30 min以内,术后仍然发生急性肾功能衰竭。

单纯腹腔镜技术应用于T1b期RCC行NSS,由于其操作的复杂性,需要较长的学习曲线,机器人辅助腹腔镜下T1b期RCC行NSS,可以缩短热缺血时间及术者的学习曲线,具有良好的前景。

NSS是一种有效治疗T1b期RCC的方法,尤其对双侧肾肿瘤或者孤立性肾脏肾肿瘤,既能有效切除肿瘤,又能保留部分肾单位,是一种可行的选择。肿瘤大小不是NSS的禁忌证,只要手术技术上可行,则可考虑NSS。机器人辅助腹腔镜NSS能减少患者创伤,缩短术者学习曲线,在将来可能会成为T1b期RCC行NSS的首选术式。

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The clinical value of nephron sparing surgery for T1b stage renal cell carcinoma

YANG Nian-qin, WANG Yi-wei, SUN Li-an, GUO Jian-ming, WANG Hang△

(DepartmentofUrology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of T1b stage renal cell carcinoma (RCC) underwent nephron sparing surgery (NSS).MethodsFifty cases of T1b stage RCC treated with NSS through open、laparoscopic and robotic assisted laparoscopic resection in Zhongshan hospital from Jan.,2011 to Dec., 2013 were included and retrospectively analysized.ResultsFifty patients were successfully performed through NSS with meas operation time of (122.8±44.1) min (70-210 min). Mean intra-operative blood loss of (196.6±212.8) mL (30-1 100 mL), mean preoperative serum creatinine of (77.4±22.0) μmol/L (42-150 μmol/L),and mean postoperative hospital stay of (8.4±6.5) days (5-46 days). In 38 cases with interruption of renal blood flow during operation, mean warm ischemia time was (29.0±8.5) min (20-47 min). The postoperative pathology indicated that 45 cases were clear cell carcinoma,3 cases were chromophobe renal cell carcinoma, 2 cases were papillary carcinoma.The 50 cases post-operation follow-up renal function, one week, three months and six months,the serum creatinine were (87.3±11.6) μmol/L, (82.5±10.8) μmol/L, (79.7±12.1) μmol/L; blood urea nitrogen were (5.7±1.6) mmol/L,(5.2±1.3) mmol/L and (5.1±1.2) mmol / L,respectively.It has no significant difference with the pre-operation. ConclusionsTumor resection and renal function blood urea nitrogen levels. partial preservation can be both achieved by NSS. Therefore it is an alternative treatment for T1b RCC, especially for those cases with solitary kidney or bilateral RCC.

【Key words】nephron sparing surgery;T1b stage;renal cell carcinoma

【中图分类号】R 692

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.01.007

(收稿日期:2015-04-16;编辑:王蔚)

国家自然科学基金 (81472376)

△Corresponding authorE-mail:wang.hang@zs-hospital.sh.cn