经皮内镜改良椎间孔扩大成形在治疗腰椎间盘突出症中的应用*

崔胜杰，王立涛，代宏杰，崔小雷，杜智勇

(1.河北省衡水市人民医院骨二科，河北 衡水 053000 2.河北省衡水市第四人民医院骨科，河北 衡水 053000)

经皮内镜改良椎间孔扩大成形在治疗腰椎间盘突出症中的应用*

崔胜杰1，王立涛1，代宏杰1，崔小雷2，杜智勇1

(1.河北省衡水市人民医院骨二科，河北 衡水 053000 2.河北省衡水市第四人民医院骨科，河北 衡水 053000)

摘 要:目的:分析磨削上关节突尖部椎间孔扩大成形、椎间孔入路经皮内镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床应用效果。方法:选择2012年3月至2015年6月腰椎间盘突出症113例。以上关节突尖部为穿刺靶点，采用钝头螺旋扩孔钻磨除上关节突尖部的腹侧半对椎间孔进行扩大成形，使工作套管获得足够的滑移范围，从而使硬膜囊及神经根前间隙的都获得探查，于镜下探寻、摘除病变间盘。结果:平均手术时间为105min。平均随访时间21(3～42)个月。术后8小时腰痛及腿痛的VAS评分较术前改善(P＜0.01)；术后3周及3月VAS、Oswestry功能障碍指数(ODI)指数较术前改善(P＜0. 01)，MacNab疗效评价:优79例、良24例、可9例、差1例。随访期内无再脱出及再次手术。结论:上关节突尖部磨削扩大成形，可使工作通道在椎管内获得硬膜囊及神经根前间隙足够范围的滑移探查空间，拓展了镜下操作范围。

关键词:腰椎间盘突出； 椎间盘切除术； 椎间孔成形； 经 皮； 内窥镜检查

椎间孔入路经皮内镜技术已经成为治疗腰椎间盘突出症的主要微创手术方案。本文采用钝头螺旋扩孔钻磨除上关节突尖部的腹侧半对椎间孔进行扩大成形，结合113例临床应用情况，探讨磨削上关节突尖部椎间孔扩大成形、椎间孔入路经皮内镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:2012年3月至2015年6月筛选113例腰椎间盘突出症，男68例，女45例，平均年龄39岁。突出节段L3～4 6例、L4～571例、L5～S136例。病程平均26.8个月。术前VAS评分为(7.05±0.62)分。术前ODI评分:(48.3±9.56).筛选入组标准:①腰痛伴有患侧下肢的放射性麻胀、疼痛，腿痛重于腰痛；②伴有相应下肢肌力减退、感觉麻木、腱反射减弱，患肢直腿抬高试验阳性。③影像学(MRI)检查显示单节段腰椎间盘突出，症征与影像学所示表现一致。④经正规保守治疗6周以上症状无明显缓解。⑤无其他手术禁忌征。剔除标准:①腰椎感染、肿瘤和畸形，腰椎不稳；②极外侧型突出(即椎间孔外型)；③非单一节段的腰椎管骨性狭窄及椎管后方因素狭窄；④患有重要脏器疾病及孕妇。

113例腰椎间盘突出症MRI冠状位上的类型分布:中央型67例，旁中央型32例，椎间孔型14例；MRI冠状位上的类型分布:包容性突出82例，脱出型31例。参照Lee分类法[1]，将脱出超过上位椎弓根下缘以下3mm平面定义为重度头端脱出、脱出位于上位椎体下终板与上位椎弓根下缘以下3mm之间为轻度头端脱出、脱出位于下位椎体上终板与下位椎弓根中部为轻度尾端脱出，超过下位椎弓根中部为重度尾端脱出。按照此分类方法，31例脱出型的分布情况:重度头端脱出3例、轻度头端脱出6例、轻度尾端脱出15例、重尾端脱出7例。

1.2方 法

1.2.1体位及麻醉:俯卧位，垫双轨桥式架上，屈髋屈膝位，尽量减少腰椎前凸，避免腹部受压。0.5%利多卡因分层浸润麻醉，术中辅助静滴咪达唑仑1mg+芬太尼100ug，据病人对疼痛的耐受情况调整滴速。

1.2.2定位及穿刺:透视下标记后正中线与患侧髂脊体表投影线，L4～5、L5～S1节段穿刺点分别位于后正中线旁开12cm、14cm，L3～4穿刺点为其椎间隙水平线于后正中线旁开10cm处。穿刺靶点定位于责任节段病变侧上关节突的尖部。

1.2.3椎间孔扩大成形:透视引导下将18号穿刺针针尖穿刺到上关节突尖部，置入导丝后取出穿刺针，作8mm皮肤切口，导丝引导下逐级扩张软组织，采用钝头手钻去除部分上关节突尖部的腹侧半，进行椎间孔的扩大成形，以增加工作通道的滑移范围。在软组织扩张与椎间孔扩大成形过程中均可对穿刺靶点不满意者进行微调，穿刺过程中以欧乃派克8ml+亚甲兰2ml混合液进行椎间盘髓核的蓝染造影。

1.2.4病变节段的探查与处理:先于镜下摘除脱出髓核基底部，显露并确认镜下解剖关系，进一步清除椎间隙后部松动或游离髓核碎片，确认硬膜囊搏动以及其与纤维环后缘之间隙，如为旁中央型与中央型脱出，须显露后纵韧带并探查其深、浅面。采用等离子射频消融止血与纤维环成形，同时松解纤维环与硬膜囊之间隙，以利于根据脱出方向将工作鞘管向头端或尾端于椎管内进行滑移，如为轻度脱出，则可直视下将脱出物完全取出，如为重度脱出尤其是远端超出椎弓根范围，则先采用等离子刀头松解脱出物周围，尽可能将其大块完整取出，如脱出物碎裂无法整块取出，则需反复用等离子刀头探查椎弓根内侧区域。

1.2.5手术结束的标准:①“地毯式”搜寻、探查病变节段的硬膜囊、神经根前间隙，须到对侧神经根的椎间孔入口、上到上位椎体后缘的下1/3，下到下位椎体上缘的上1/3，同侧可据需要于镜下进行不同程度的椎间孔减压，从而可以追踪探查神经根至椎间孔出口部。②责任节段硬膜囊神经根前间隙减压彻底，无突出物残留。③镜下水压试验可见神经根及硬膜囊随水压波动。④直腿抬高试验目标神经根滑移范围恢复正常。⑤硬膜囊即神经根搏动恢复。经工作通道向神经根周围注入40mg甲强龙，结束手术。

术后常规口服非甾体类解热镇痛药机神经营养药。术后次日戴腰围下床行走，术后戴腰围6周。术后3～6周内应避免身体扭转、提重物等活动以使纤维环顺利愈合。术后1周指导患者进行腰背肌等长肌力训练以帮助稳定腰椎。术后1个月、3个月、半年、1年复查。采用视觉模拟评分( visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评价疗效。

1.3统计学处理:对所有数据采用SPSS16.0软件进行统计学分析处理，采用非参数检验方法对ODI指数、VAS评分等不符合正态分布的数据进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1平均手术时间为105min。5例术后小腿后方出现一过性麻木，1例L4～5重度尾端脱出术中粘连严重损伤硬脊膜，但未出现神经功能障碍；1例L5～S1头端重度脱出术后短期小腿三头肌肌力下降，3个月后大部分恢复。113例均获得随访，平均随访17.5(6 ～12)个月，术后第1天腰痛VAS、腿痛VAS评分分别为:1.95±0.53、1.01±0.56，均较术前改善(P＜0.01)，术后3个月腰痛VAS、腿痛VAS、ODI，依次为0.58±0.42、0.51±0.38、11.78±2.65，均较术前改善(P＜0.01)(表1)。

表1　术前术后第1天术后3个月VAS、ODI指数比较( x±s )

2.2改良MacNab进行疗效评价:优79例、良24例、可9例、差1，优良率91.15%(表2)。

表2　术后3个月改良MacNab疗效评价

3 讨 论

随着经皮脊柱内镜器械的发展，椎间孔镜技术用以治疗腰椎间盘突出症及部分类型的椎管、神经根管狭窄已经比较成熟。但是，无论是Yeung等[2]发明的YESS技术还是TESSYS技术，由于工作通道置入之后的可滑动范围极其有限，要想顺利地处理靶区病变就必须要达到精准的定位与穿刺，否则，即便是镜下能看到脱出的髓核，有时也很难将其摘出，也极易发生遗漏、遗留，故只适合对大多数腰椎间盘突出症进行治疗。对于通过椎间孔入路经皮内镜处理较大范围的椎管内病变而言仍是一种挑战。这些问题对术者提出了更高的技术要求:既要术前通过影像的判读进行精准的定位，又要具备娴熟的穿刺与置镜操作技术，从而使得众多的专业新手望而却步。

通过对腰椎间孔的扩大成形，可以使内镜进入椎管后获得一定范围的滑移，拓展了镜下探查、处理的范围，对合并腰椎侧隐窝或椎间孔狭窄者也可一起处理，同时对L5～S1椎间盘突出症亦可适用，大大扩展了经皮经椎间孔完全内镜下腰椎间盘摘除术的适应证，提高了疗效及安全性。但常规的椎间孔扩大成形术操作困难、风险较高，学习曲线陡峭，不易掌握和推广。

应用解剖:正常腰椎间孔不是一个规则的椭圆形结构，上宽下窄，上壁为上位腰椎椎弓根下缘，下壁为下位腰椎椎弓根上缘；前壁为椎间盘及椎体后皮质，后壁为关节突关节。椎间孔上半部分是出口神经根出口处，此处空间较宽；椎间孔下半部分由于有下位腰椎上关节突的占位，使其空间较窄，但无重要神经组织通过，是椎间孔镜手术的安全通道。

李振宙等通过一、二级椎间孔扩孔技术，通过切除上关节突上半部分及腹侧部分关节囊，进行椎间孔和恻侧隐窝的骨性减压[3]，使手术适应症部分扩展到了合并腰椎间孔狭窄的病例；Osman等[4]的研究显示: TESSYS技术经椎间孔切除关节突关节前方1/3，可使椎间孔的面积增加45.5%，这些都为上关节突尖部的磨削成形提供了科学依据。

若椎间孔扩大成形不理想导致内镜的滑移范围不够，可于内镜直视下重置导针，将导针固定于需要进一步磨除的上关节突的部位进一步用钝头手钻磨削扩大椎间孔，也可在镜下采用骨凿与Pounch钳处理上关节突及其深面附着黄韧带，使工作套管增加滑移幅度。第二次扩孔后，下位腰椎上关节突的上半部分的腹侧缘被磨除，椎间孔下半部分可被进一步扩大，椎间孔及侧隐窝得到较为广泛的有效减压；工作套管头端可以抵达椎管内、硬膜囊前方、后纤维环中部甚至对侧椎管，从而可以完成整个硬膜外前间隙和神经根腹侧空间的探查和处理。

通过钝头螺旋扩孔钻磨除上关节突尖部的腹侧半，从而扩大椎间孔，使工作套管获得较大的滑移、探查及工作空间，拓宽了手术适应症，同时降低了椎间孔扩大成形的难度，提高了扩孔操作的安全性。本技术将传统的随突出物而变的“靶向”穿刺简化为固定于上关节突尖部的“程式化”穿刺，置镜的目标也不再是某一个突出物“靶点”，而是硬膜囊、神经根前间隙这一广泛的“靶区”，手术的目的也由单一的突出间盘的摘除变为整个硬膜外前间隙和神经根腹侧空间的释放。降低了学习曲线，有很明确的推广价值。

参考文献:

[1] Lee S，Kim SK，Lee SH，et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation [ J]. Eur Spine，2007，16(3):431-437.

[2] Yeung AT，Yeung CA.Minimally invasive techniques for the management of lumbar disc hemination [ J]. Orthop Clin North Am，2007，38(3):363-372.

[3] 李振宙，侯树勋，吴闻文，等.经皮侧后路腰椎间孔成型术对腰椎解剖及生物力学影响的实验研究[J].中国骨肿瘤骨病，2010，9(6):503-508.

[4] Osman SG，Nibu K，Panjabi MM，et al.Transforaminal and posterior decompressions of the lumbar spine.A comparative study of stability and intervertebral foramen area[J].Spine，1997，22(15):1690-1695.

文献标识码:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.054

文章编号:1006-6233(2016)01-0155-03

*基金项目:河北省医学科学研究重点课题指导项目，(编号:20150429)