显微手术治疗手术动脉瘤临床的研究

赵黎明辽宁省鞍山市台安县恩良医院神经外科，辽宁鞍山　114100



显微手术治疗手术动脉瘤临床的研究

赵黎明
辽宁省鞍山市台安县恩良医院神经外科，辽宁鞍山114100

[摘要]目的研究显微手术治疗手术颅内动脉瘤的方法及临床注意事项。方法随机选取2008年3月—2010年3月收治的300例颅内动脉瘤患者共394个动脉瘤，用显微手术对动脉瘤颈夹闭290个，包裹4个。结果术后治愈患者155例（GOS 5分，51.7%）；有自理能力的患者82例（GOS 4分，27.3%）；重残或植物生存患者41例（GOS3、2分，13.7%）；死亡患者22例（GOS 1分，7.3%）。结论提高显微手术治疗动脉瘤手术效率的关键就是熟练掌握技术、确定手术时机，这样才能降低并发症的发生率。

[关键词]显微手术；动脉瘤；临床研究；时机选择；手术预后

动脉瘤是因为动脉壁发生病变或损伤以及发生动脉粥样硬化或一些免疫疾病时，都可能使动脉壁弥散性或限性扩张或膨胀表现出波动性、膨胀性的肿块，动脉系统的任何部位都可能发生，但颈动脉瘤和主动脉瘤最为常见。动脉瘤的治疗方式因病变部位不同而有所差异，主要通过手术疗法和动脉瘤腔内修复手术和动脉瘤栓塞，手术可通过动脉瘤切除和切脉重建[1]。

颅内动脉瘤即发生在颅内动脉管壁的异常突起，极易造成蛛网膜下腔出血，是脑血管意外病变中仅次于脑血栓和脑高血压出血的第三大出血危害[2]，其发病机制尚不清楚，但多数学者认为可能是由颅内动脉血管壁先天性缺陷或腔内压增高引起，与高血压、血管炎、动脉粥样硬化都有关系。该研究随机选取了2008 年3月—2010年3月就诊的300例颅内动脉瘤患者，用显微手术对动脉瘤颈夹闭，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

随机选择2008年3月—2010年3月收治的颅内动脉瘤患者300例为研究对象，其中男142例，女158例，患者年龄为35～79岁，平均年龄（52.5±3.5）岁。所有患者都了解治疗方案并签订知情书。

1.2临床表现

将患者进行Hunt-Hess分析，分级情况如表1所示。

表1　Hunt-Hess分级情况

此外，自发性蛛网膜下腔出血者253例，第一次出血者222例，第二次出血者27例，第3次出血者4例。合并脑内血瘤者102例，硬膜下血肿者21例，有高血压病史者98例，高血脂病史者12例，糖尿病病史者64例。

1.3影像学检查

所有患者通过CT血管造影、DSA动脉插管术或核磁共振造影检查诊断发现单动脉瘤232例，2个动脉瘤患者42例，3个及以上动脉瘤患者26例，共394个动脉瘤。位于前交通动脉的动脉瘤209个，位于后交通动脉的动脉瘤105个，大脑前动脉动脉瘤15个，大脑中动脉动脉瘤54个，脉络膜前动脉动脉瘤9个，眼动脉动脉瘤2个。

1.4方法

手术时，手术者均以Yasargil翼点入路，去掉额骨、蝶骨大翼和颞骨，剪开硬脑膜，于外侧面裸露脑组织和前颅，经外侧裂池和颅底脑池放出脑脊液，牵开前额、额叶到达动脉瘤处，把动脉瘤和周围组织分离后，夹闭动脉瘤颈。394个动脉瘤中，共夹闭290个动脉瘤颈，包裹4个动脉瘤。

1.5评分标准

该研究结果以GOS（Glasgow Outcome Scale格拉斯哥预后神经外科评分标准）评分。5分：生活状况恢复良好，可以允许轻度缺陷；4分：清苦残疾但不影响正常生活；3分：中度残疾，日常生活需专人照料；2分：植物生存且反应较小，如睁眼等；1分：死亡。

2　结果

术后3个月～5年内进行随访，然后用GOS评分，治愈患者155例（GOS 5分），占51.7%；有自理能力的患者82例（GOS 4分），占27.3%；重残或植物生存患者41例（GOS3、2分），占13.7%；死亡患者22例（GOS 1分），占7.3%。

3　讨论

3.1手术时机选择

动脉瘤夹闭手术时治疗颅内动脉瘤首选方法之一，尽量选择在肿瘤早期实施，因为血管痉挛高峰期在出血后3 d或者2周，所以以往经验选择在此阶段进行手术[3]。红细胞及其他细胞一旦遭到破坏，继发性脑损伤更加严重，脑部积水、脑血管发生痉挛的发生率明显增加，所以在术前进行Hunt-Hess分级很重要。早期手术避免了再出血的风险，且蛛网膜下腔内脑脊液或颅内血肿得到清除，颅内压降低，脑部血管痉挛也得到减轻。

3.2手术注意事项

颅内动脉瘤手术比较经典的入路方法是以Yasagil翼点入路，这种入路方式使动脉全部分支暴露，显露颅内颈动脉初始段，手术过程中也更容易控制出血而进行的临时阻断载瘤动脉，当然，前循环和后循环动脉瘤都可通过此方法进行。若动脉瘤破裂引起颅内血肿时可随时改良。若前额、额叶发生出血，可扩大翼点入路。手术时先吸出血肿，降低脑压后解剖，分离动脉以及瘤颈再夹闭[4]。

手术过程中还需注意以下几点。①开颅时手术切口尽可能低，使骨窗到达颅底；②翼点入路时，颅内动脉近端先要分离出来，颅内动脉床突出部位的动脉瘤或者在手术中有出血可能的动脉瘤可在开颅前于颈部解剖出颈内动脉，[5]以进行临时阻断；③术中显露侧裂全部过程需充分，开放与之相关的部分脑池，这是因为充分释放后脑组织回缩性才会良好，邻近牵拉随之减少；④分离动脉瘤时，应辨明瘤颈与穿支动脉、载瘤动脉，因动脉瘤颈容易粘连，在载瘤动脉近心端进行阻断效果更佳，而每次阻断最好控制在5 min内可降低肿瘤破裂的几率[6]；⑤做手术的时候安排双泵吸引器进行手术使术野清晰，可在动脉瘤破裂时清除积血有助于手术的进行；⑥虽然夹闭成功，但若夹闭后动脉瘤破裂仍发生出血可先阻断载瘤动脉上端，再重新夹闭；⑦夹闭成功后夹闭部位附近可填充明胶海绵或罂粟碱棉片，固定住瘤夹，以防发生松动和脱落，也可减少痉挛发生。

3.3手术预后

术后并发症种类繁多，如脑血管痉挛、脑积水、颅内血肿、颅内感染、脑梗塞、低钠血症、高钠血症和低钾血症等，但以脑血管痉挛为主，可通过扩血管治疗缓解病痛，术前对病人的安全教育、术中的熟练操作和术后合理的护理措施都是减少术后并发症的重要保障[7-8]。

总而言之，提高显微手术治疗动脉瘤手术效率的关键就是熟练掌握技术、确定手术时机，这样才能降低并发症的发生率。

[参考文献]

[1]鲍继锋,鲍星,吴哲高,等.64排螺旋CT血管造影在颅内动脉瘤诊断中的应用及评价[J].中国实验诊断学,2015（2: 216-218.

[2]刘勇,虞正权,王德广,等.翼点入路显微手术治疗前交通动脉瘤疗效观察[J].山东医药,2011,51（2）:31-32.

[3]王洪生,赵佩林,侯青,等.颅内多发动脉瘤的显微手术治疗[J].中华神经外科杂志,2010,26（8）:723-725.

[4]陈军辉,王玉海,杨理坤,等.手术治疗高级别颅内动脉瘤合并血肿的预后因素分析[J].中华神经外科杂志,2015,31（2: 158-160.

[5]田进军,林志忠,张晋宁,等.应用杂交手术室显微外科联合血管介入治疗复杂脑动静脉畸形[J].中华医学杂志,2014，94（47）:3763-3766.

[6]丰育功,颜明布,栗世方,等.前交通动脉动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血CT分型的临床应用[J].中华神经外科杂志, 2015,31（2）:161-165.

[7]Yahya Humaid,黄正松,杨李轩,等.颈静脉孔区肿瘤40例显微手术临床分析[J].中华显微外科杂志,2015,38（2）:186-188.

[8]王飞红,吴贤群,陈邱明,等.超早期经翼点入路显微手术夹闭颅内前循环动脉瘤[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2015,14（1）:78-79.

Clinical Research of Microsurgery in Treatment of Surgical Aneurysm

ZHAO Li-ming
Neurosurgery,EN Liang Hospital of Taian,Anshan,Liaoning Province,114100 China

[Abstract]Objective To research the method and clinical considerations of microsurgery in treatment of surgical intracranial aneurysm.Methods 394 aneurysms from 300 cases of patients with intracranial aneurysm treated from March 2008 to March 2010 were selected,290 aneurysms were clipped by microsurgery,4 aneurysms were wrapped.Results 155 cases were cured patients after surgery（GOS 5 points,51.7%）;82 cases were patients with self-care ability（GOS 4 points, 27.3%）;41 cases were patients with severe disability or plant survival（GOS3 2 points，13.7%）,22 cases were death patients（GOS 1point，7.3%）.Conclusion The key to improve the efficiency of microsurgery in treatment of aneurysm is to master technology expertly and determine the surgery time,thus reducing the incidence of complications.

[Key words]Microsurgery;Aneurysm;Clinical research;Timing choice;Prognosis of surgery

[中图分类号]R454.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-0742（2016）01（c）-0102-02

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.03.102

[作者简介]赵黎明（1976.6-），男，辽宁鞍山人，本科，主治医师，研究方向：脑血管方向。

收稿日期：（2015-10-22）