术中实时超声在颅内胶质瘤显微手术切除中的应用

苏忠周+韩运生++周跃++陈钟樑

[摘要] 目的 探讨术中实时超声在颅内胶质瘤显微手术中定位、引导肿瘤切除及实时监测肿瘤切除范围的应用价值。方法 回顾性分析2011年6月～2015年8月入住我院的颅内胶质瘤显微手术患者74例， 根据术中是否超声引导分为超声组（39例）和对照组（35例），超声组使用术中超声扫描定位肿瘤，了解病灶的大小范围、形态与周围结构的关系，选择合理的手术入路和皮层切口并监测肿瘤切除范围，对照组术中未使用超声，对比分析两组肿瘤定位准确率及全切率，同时记录术后颅内感染、脑挫伤等并发症情况。 结果 超声组肿瘤定位准确率高于未用超声组（100.0% vs 82.9%，P<0.05），超声组肿瘤全切率高于对照组（82.1% vs 51.4%，P<0.05）。超声组无颅内感染、脑挫伤等相关并发症发生。 结论 应用术中超声技术切除颅内胶质瘤具有定位准确、有效保护重要结构和大血管、实时监测肿瘤切除范围等优点，可提高手术全切率，减少术后并发症发生。

[关键词] 脑胶质瘤；显微手术；术中超声；准确率；全切率

[中图分类号] R445.1；R651 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0095-03

胶质瘤是一种常见的发生于神经外胚层的中枢神经系统恶性肿瘤，手术切除是其最主要及最基本的治疗方法[1]。如何能够准确对肿瘤定位、最大程度地切除肿瘤及减少患者的功能损伤程度、提高生存质量是手术疗效的关键。而胶质瘤浸润性生长、肿瘤边界不清的特点，使显微镜下对肿瘤边界的界定存在一定的难度，尤其是皮层下深部以及邻近功能区的肿瘤，术中探索肿瘤边界的过程中不可避免的造成了神经副损伤。因此，术中对肿瘤准确定位，辨别瘤体边界，是降低残留率并延长患者生存率的关键[2]。术中超声可以利用颅内病变组织和正常脑组织在超声波下回声界面的差异，帮助术者准确定位肿瘤，辨别肿瘤边界，降低手术对脑组织的损伤，提高肿瘤的全切率，从而延长患者的生存期。近年来术中超声已在胶质瘤手术中得到了广泛应用，已取得了较好疗效[3-6]。本文主要探讨颅内胶质瘤患者应用术中实时超声引导下行显微手术切除的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2011年6月～2015年8月入住我院74例胶质瘤患者，术前临床表现：不同程度头痛头晕45例，肢体无力10例，癫痫8例，偏瘫6例，行为异常5例。根据手术方法分为超声组和对照组，超声组39例，男21例，女18例，年龄35～84岁，平均（52.3±7.8）岁。MRI增强显示肿瘤大小24～78 mm，平均（40.1±15.6）mm，病变位于额叶16例，颞叶7例，颞顶叶10例，顶枕叶4例，其他部位2例。高级别胶质瘤27例，低级别胶质瘤12例；对照组35例，男19例，女16例，年龄39～82岁，平均（53.5±8.5）岁。MRI增强显示肿瘤大小18～75 mm，平均（39.8±14.3）mm，病变位于额叶14例，颞叶7例，颞顶叶9例，顶枕叶3例，其他部位2例。高级别胶质瘤24例，低级别胶质瘤11例。两组患者性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤位置及级别等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选及排除标准

1.2.1 入选标准 ①术前诊断为脑胶质瘤；②开颅手术方式治疗；③术前资料完善，术中使用或未使用超声介导；④术后72 h内有复查MR；⑤术后病理证实为胶质瘤。

1.2.2 排除标准 ①表浅的肿瘤（可以通过肉眼或显微镜下观察到脑表面因肿瘤而导致的异常表现）；②72 h内死亡或自动出院的；③急性起病需急诊手术治疗。

1.3手术方法

1.3.1 超声组 根据CT、MRI等影像学资料，全麻下常规开颅手术，去骨瓣后连接术中B超（GE-LogicBookXP彩色多普勒超声诊断仪2.5～7.5 MHz变频探头），探头表面适量均匀涂耦合剂，套上术中探头及导线，清除探头与无菌套之间的残余气体后用皮筋扎紧，在硬膜外应用超声检查仪多切面（纵切、横切、斜切）扫查定位成像。其间持续滴注无菌生理盐水并保证探头和硬膜之间无空气，探头平顺地贴敷在硬膜表面，利用超声回波探测病灶所在部位，计算病灶距离皮质的距离及病灶大小、深度、形态与脑室、大脑镰等重要结构的关系，并设计到达病灶区域最短路径，依据该定位信息指引最合理的皮质切口和手术路径，若病灶在功能区，则选择远离功能区的皮质切口，选择不同方向脑实质潜行到达病灶。对部分肿瘤行多普勒血流成像检查，以显示肿瘤内部和周边的血供情况以及毗邻血管的关系，保护好重要大血管，定位后手术显微镜下切开皮层，根据术中B超显示的深度形态等探查肿瘤，切除病变，并根据主刀医生的要求高年资有经验的超声医生随时进行术中超声检查，当病灶完全切除后，手术残腔灌满生理盐水再次扫描确定肿瘤的切除程度，并探查有无挫裂伤及血肿残留。

1.3.2 对照组 术中未使用超声，术者根据术前MRI结果和肉眼判断，硬膜打开后脑组织表面的变化，对肿瘤进行定位和切除，其他处理同超声组。

1.4 观察指标

分别统计超声组与对照组的定位准确率，根据术前影像资料，选择手术入路后直接到达肿瘤区域未进行折返寻找或扩大切除正常脑组织定义为定位正确。术后72 h内常规复查增强MRI，比较术前增强MRI影像统计超声组与对照组的全切率。同时记录术后颅内感染、脑挫伤等并发症情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤定位判断

超声组39例胶质瘤患者均在超声引导下得到准确定位，准确率达100.0%，并提供了最佳手术路径。低级别胶质瘤患者有12例，超声多表现为边界清晰的中或稍强回声区，形态较为规整，内部回声较为均匀，且有些低级别胶质瘤内部伴有点状强回声的钙化点，后方多不伴有声影，经多普勒超声检查，表现为相对较少的血流信号（封三图4）；高级别胶质瘤患者有27例，超声多表现为边界不清的强回声区，形态多数不规则，内部常伴有低回声或无回声的坏死区，瘤周的水肿较为明显，且很少伴有钙化，经彩色多普勒超声多有明显丰富的血流信号（封三图5）。对照组根据头颅MRI增强等影像资料及显微镜下术者的经验判断边界等进行定位，准确率达82.9%（29/35），两组定位准确率差异有统计学意义（χ2=5.157，P<0.05）。

2.2 残余肿瘤的判断及预后分析

高级别胶质瘤术后72 h内复查增强MRI，低级别以T2/FLAIR的容积定量分析为标准，对比术前增强MRI影像，评估胶质瘤的切除范围，并以此影像作为判断后续治疗疗效或肿瘤进展的基线。术中B超辅助下的切除范围与术后复查强化MRI的结果有31例完全相符（封三图6），其中32例（82.1%）全切除，有7例因毗邻重要结构实施部分切除，而2例术后复查MRI发现肿瘤残余要大于术中B超监测的范围。无一例发生与超声操作相关的手术严重并发症，如医源性感染、脑挫伤等，术后患者恢复良好。对照组全切18例（51.4%），两组全切率比较，差异有统计学意义（χ2=7.894，P<0.05）。

3讨论

目前颅内胶质瘤的治疗多以采用显微神经外科为技术依托，在最小程度的组织和神经功能损伤的基础上，获得最大程度的肿瘤切除；以肿瘤病理学诊断或基因、分子诊断为治疗指导，规范胶质瘤患者后期的个体化、精准化放化疗等综合治疗。在显微外科手术中，精准定位肿瘤位置，确定胶质瘤切除的边界是提高手术后疗效、减少手术并发症的关键因素。传统的神经外科手术定位依赖于MRI等影像资料并结合术者的临床经验设计手术入路，开颅后再依据局部脑沟、脑回的形态及颜色的变化，结合手触摸局部可疑脑皮层的质地，判断有无硬、软等异常感觉[7]，故很难做到标准化。特别是对于功能区及深部胶质瘤患者，术中反复探索肿瘤位置及边界易增加手术相关的医源性损伤风险，严重影响患者术后的生存质量。而神经导航、术中MRI、肿瘤染色等新技术，由于设备昂贵，不可避免的放射性损害，脑组织的漂移的误差等不利因素，国内绝大部分单位尚未普及[8]。

术中实时超声具有成本低廉、检查方便、移动灵活、成像迅速、可清晰显示颅内结构并能判断血流动力学变化，无放射性损害，无图像飘移，可重复等优势[9]，在神经外科领域的应用正逐渐增多。近年来，许多文献报道肯定了其在定位肿瘤范围，特别是脑表面无明显变化的小肿瘤或深部肿瘤，帮助术者确定脑皮层切开的部位、皮层下造瘘的方向和深度，制定最佳的手术入路准确到达病灶，在提高肿瘤全切率，减少正常脑组织损伤等方面具有很高的应用价值[10-12]，并延长了患者的生存时间[13]。此外，有研究证实术中超声在低级别胶质瘤患者中有更高的灵敏度和特异度，使低级别胶质瘤切除更彻底，在原已有良好预后的基础上得到更好的治疗[14]。彩色多普勒功能通过观察组织新生血管的多少来鉴别肿瘤和瘤周水肿，具有很好的实用性，使得灵敏性有明显提高[15]，并可避开瘤体周边的大血管，降低了术中血管损伤风险。本回顾性研究结果表明超声组显微手术肿瘤全切率高于未用超声组（82.1% vs 51.4%，P<0.05），揭示术中超声的应用可取得良好的手术效果。本研究临床应用经验体会是：①由于B超图像质量受诸多因素干扰（如血流、空气、仪器等），图像的清晰度不如CT和MRI，而且随着声波的衰减，远处病变显示困难。故在探头与脑组织间持续滴注生理盐水以排除无菌套与探头之间的空气，有利于改善图像质量。病灶切除后再行B超检查，了解病灶切除程度，判断有无残留，应仔细清除血凝块，肿瘤残腔内注满生理盐水，尽量防止空气进入液体中，扫描前避免使用脑棉和明胶海绵等[16]，以免影响超声图像的分辨力。②在超声实时监测中，检查的动作应轻柔，从侧方经过正常的脑组织进行深部探查可以获得比经直接经残腔扫描更优质的图像[17]。超声应用只能在骨窗范围内探测病灶的大小，故术前骨窗大小的设计应考虑到探头因素。③在进行B超图像的判读时，临床医生只有熟练掌握各种切面的断层解剖并结合患者术前MRI或CT，不断对影像进行修正和确定，再术中结合显微镜观察，尽可能全切肿瘤，本组7例患者因肿瘤毗邻重要结构实施了大部分切除。2例术后复查MRI发现肿瘤残余要大于术中B超监测的范围，故有其自身的缺点和不足[18]，如实时监测残余肿瘤，受到的干扰因素较多，容易产生超声伪像，气泡、血液、止血材料等可能会影响对残余肿瘤的检测，若能配合3D超声、导航融合技术、超声造影等技术，将给胶质瘤显微手术提供更多的帮助[19，20]。

综上所述，术中超声作为实时监测工具，具有低成本、准备时间短、方便快捷、实时监测、可重复和无辐射等优势，尤其在深部脑肿瘤、邻近功能区脑肿瘤、低级别胶质瘤领域应用价值更突出。在超声引导下，术者可选择最佳手术入路及切除范围，并可实时显示切除程度，最大限度的减轻对脑组织的损伤，从而降低并发症的发生。术中超声配合显微手术技术，电生理监测等，已成为颅内胶质瘤手术中不可或缺的辅助手段，尤其在基层医院有很大的临床应用和推广价值。

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（收稿日期：2016-06-24）