颈动脉重度狭窄脑缺血支架术后CT灌注变化

郑进+王浩++张震中

[摘要] 目的 应用CT灌注成像评价单侧颈内动脉（ICA）起始部重度狭窄患者颈动脉支架术（CAS）前后脑灌注的变化。方法 选择29例单侧ICA起始部重度狭窄患者，行CT灌注检查，在双侧半球大脑前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉供血区选择对称的感兴趣区，测量手术前后相对CT灌注参数：相对平均通过时间（rMTT）、相对达峰时间（rTTP）、相对脑血流量（rCBF）、相对脑血容量（rCBV），进行配对t检验。 结果 所有患者均成功植入支架，无围手术期并发症，术后狭窄率从术前（82.45±9.26）%改善至（18.35±4.67）%（P<0.01），术后90 d rCBF从术前（0.92±0.03）改善至（0.97±0.02）（P=0.019）；rCBV从术前（1.06±0.05）改善至（1.01±0.05）（P=0.047）；rMTT从术前（1.12±0.04）改善至（1.04±0.03）（P=0.012）；rTTP从术前（1.30±0.10）改善至（1.12±0.04）（P=0.000）。 结论 CAS可以改善患者的脑灌注，DSA结合CTP对颈动脉狭窄患者选择手术适应证有指导作用。

[关键词] 颈动脉狭窄；脑缺血；颈动脉支架术；CT灌注

[中图分类号] 743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）27-0017-04

颈动脉粥样硬化斑块形成是颈内动脉起始部重度狭窄的主要原因，颈内动脉起始部狭窄是缺血性脑血管病的重要原因之一，入脑前动脉狭窄使得局部脑组织的灌注下降或栓塞机制可以导致脑缺血事件。颈动脉支架置入术因其微创已成为颈动脉狭窄治疗的重要方法[1]，但是颈动脉重度狭窄是否都需要干预及其疗效的评价需要一种简便、量化、可重复的评估方法。CT灌注（computer tomography perfusion，CTP）是一种反映脑血流动力学的功能成像，其应用简便、量化、可重复[2]，可用来比较支架术后脑灌注改善程度及术前筛选脑灌注下降的颈动脉狭窄患者手术。本研究采用CT灌注成像评价单侧脑灌注下降的颈内动脉（ICA）起始部重度狭窄患者颈动脉支架术（carotid artery stenting，CAS）前后脑灌注的变化。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2014年8月～2016年2月神经内科住院患者经过颈动脉彩超或MRA初步筛查，最后选取经DSA确诊的29例症状性单侧颈动脉起始部重度狭窄患者。

1.2纳入标准

①症状性动脉粥样硬化性颈内动脉起始部狭窄，包括TIA和脑梗死；②神经功能缺损评分NIHSS（national institute of health stroke scale，NIHSS）≤3分；③头颅MRI显示狭窄侧无>1 cm的梗死灶；④完成DSA检查，结果为单侧ICA起始段狭窄，狭窄率≥70%；⑤在CAS术前1周内完成CTP评估且伴灌注下降；⑥患者知情同意。本研究经院伦理学委员会批准，研究对象知情同意并签署知情同意书。

1.3排除标准

①其他脑血管有狭窄≥30%；②不进行脑血管病二级预防；③既往颅内外脑血管内支架植入术、颈动脉内膜剥脱术及颅内外动脉搭桥术；④伴严重心、肺、肾疾病及其他脏器严重损害；⑤其他非动脉粥样硬化所致脑血管狭窄；⑥对碘造影剂过敏；⑦术后颈动脉彩超发现支架内再狭窄率≥30%或卒中复发者；⑧有出血倾向者；⑨体弱、高龄、难以耐受手术者；⑩消化道溃疡病患者。

1.4 方法

1.4.1 CTP检查 参照史文倩等[3]方法采用日本Toshiba Aquilion one 320排640层动态容积CT同时连接美国ACIST公司的9900C双筒高压注射器，其内分别装有碘普罗胺370注射液[商品名：优维显370，拜耳公司，国药准字H10970417，规格：100 mL：37 g（I）]和生理盐水，所有患者均在术前1周内及术后90 d各进行1次CTP检查。患者采取仰卧体位，依照眦耳线作基线，先平扫头颅CT，再做脑CT灌注，灌注检查时连接动高压注射器，静注碘普罗胺370注射液35 mL及生理盐水35 mL，推注速度为7 mL/s，静注与灌注扫描同时进行，双定位像扫描，采用FOV-S，120 kV，50 mA，范围240 mm。扫描方案调至延迟7 s启动动态容积扫描和蒙片扫描，扫描层厚0.55 mm，CT灌注检测单圈旋转时长为0.5 s。全程CT灌注检测时长为60 s，取得19个容积数据包总共6080帧图。

1.4.2 图像处理 将图像传到Vitrea fx 图像工作站处理，生成脑灌注值的伪彩、灰度图，在伪彩图上进行定性分析，在灰度图上，参照既往的研究方法[5]，根据脑动脉血供解剖关系，在双侧大脑前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉供血区选择对称的感兴趣区。以清晰显示双侧MCA M1段为起始层面，选取4个横断面，层厚为9mm，采用CT Persusion软件应用奇异值分解法获取以下脑灌注值：血流量（cerebral flow，CBF）、脑血容量（cerebral volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、达峰时间（time to peak，TTP），取各参数平均值进行统计。用病变侧参数比健侧参数，计算方法如下（以CBF为例）：rCBF=患侧CBF参数/健侧CBF参数，得到病变的相对参数（rCBF、rCBV、rMTT、 rTTP）。

1.4.3 DSA及CAS 支架术患者的选择标准参照北美症状性颈动脉内膜切除试验[4]。每位患者都进行脑血管造影确认狭窄率，均在保护装置下规范性支架植入。选择Protege[EV3公司，注册证号：国食药监械（进）字2012第3462727号]自膨式镍钛合金支架，术后需予低分子肝素钙（速碧林，葛兰素史克公司，国药准字J20130168）4100 U/次皮下注射，1次/12 h 抗凝3～7 d，CAS后第1个月口服阿司匹林（拜阿司匹灵，拜耳公司，国药准字J20130078）300 mg/d及氯吡格雷（波立维，赛诺菲公司，国药准字J20080090）75 mg/d，第2、3个月每日口服阿司匹林（拜阿司匹灵）100 mg及氯吡格雷（波立维）75 mg，第4个月开始每月口服阿司匹林（拜阿司匹灵）100mg或氯吡格雷（波立维）75 mg，常规口服阿托伐他汀（立普妥，辉瑞公司，国药准字J20120049）20 mg/晚或瑞舒伐他汀（可定，阿斯利康公司，国药准字J20120006）10 mg/晚。

1.4.4 随访 术后30 d、90 d观察患者卒中复发、颈部血管彩色超声观察支架通畅情况。术后90 d再次CTP评估，比较CAS前后rCTP参数的变化。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，支架术前后两次之间的相对灌注参数值rCBF、rCBV、rMTT、rTTP等计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

29例患者入组，男18例，女11例；平均年龄（68.62±7.65）岁；小梗死15例，TIA14例；左侧颈动脉狭窄17例，右侧颈动脉狭窄12例。手术过程中球囊扩张时发生过2例一过性窦性心动过缓及一过性低血压，经过对症处理均好转。术后未出现并发症。术后30 d、90 d回访无卒中复发，颈部血管彩超观察支架通畅。

2.2 狭窄率改善情况及CAS前后CTP相对参数比较

29例患者共置入支架29枚，狭窄均得以解除，术后狭窄率从术前（82.45±9.26）%改善至（18.35±4.67）%。术后90 d与术前的相对灌注参数比较，术后rMTT、rTTP缩短， rCBF升高，rCBV下降，所有参数均越来越接近1，差异有统计学意义（P=0.019、0.047、0.012、0.000）。见表1。患者支架术前后脑CT灌注及脑血管造影图像改变，见图1。可见术后患侧各灌注参数图较术前明显改善；术前造影显示患侧颈内动脉起始部重度狭窄，术后狭窄解除。

3 讨论

颈动脉狭窄是造成脑血流动力学异常的重要原因之一，脑血流动力学异常的发生还需看脑动脉侧支建立情况，脑血流动力学在一定程度上反映了脑血管侧支状况[6，7]。颈动脉狭窄引起脑血流动力学受损，与缺血性脑血管病可能具有相关性，CAS等血管内治疗措施会使患者获益[8]。因此术前除了要了解患者临床表现、血管腔狭窄率，更可能需了解脑灌注情况，对于手术适应证的选择具有重要的临床意义。CT灌注是了解CAS前后脑血流灌注常用方法，包括绝对测量值和相对测量值，绝对测量值可能受到个人生理状态及后处理等影响[9-11]，故采用相对灌注参数可能更为可靠，因为消除了生理状况变化的差异。我们选择相对CT灌注参数，故试验对象均选择单侧颈动脉狭窄患者，同时，为避免双侧血流的不对称，选择患者均无其他血管狭窄率大于30%，排除大脑前动脉A1段缺失的患者，以确保对称性及研究结果的可靠性。

CT灌注参数MTT、TTP被认为与侧支循环或慢血流有关，是显示脑灌注受损的敏感参数，可在CBF、CBV改变之前，早期发现脑缺血性病变[12]。CBF及CBV二者关系反映了脑缺血的严重程度及脑侧支循环代偿的能力，CBV升高引起脑灌注压升高，从而使低灌注区脑组织局部CBF增加，而CBV降低反映脑循环的代偿能力下降，脑梗死发生的风险将增大[13]。Merckel等[14]对症状性与无症状性颈动脉重度狭窄支架术前后脑灌注对比研究表明，无论症状性及无症状性颈动脉狭窄支架术后灌注参数均得以改善。有症状的患者rCBF降低更加显著，CAS后rCBV下降更明显。我们研究的均为症状性颈动脉狭窄患者，其CT灌注参数rMTT、rTTP延长，rCBF下降，rCBV升高，CAS后rMTT、rTTP缩短， rCBF升高、rCBV下降，与Merckel等[14]的研究结果一致。同时，提示我们可以对无症状性颈动脉重度狭窄患者结合CT灌注指导血管内治疗。

颈动脉支架置入后，脑血流动力学经历了一个平衡被打破到另一个平衡再建立的过程。有研究表明，支架后血流动力学改变最明显在术后1周[15]。温宏峰等[16]研究表明，术后1周不如1年灌注改善显著。本研究选择术后90 d随访检查发现，症状性颈动脉狭窄患者支架置入术后rTTP、rMTT较术前缩短，rCBF较术前增高，rCBV较术前下降。患者术后各灌注参数的改善表明，CAS能改善低灌注脑组织血流动力学。Kao 等[17]长期随访研究，发现CAS可以改善慢性重度颈动脉狭窄患者的脑葡萄糖代谢和神经认知功能预后。因此，严格掌握CAS的适应证，不失时机地给予合理干预显得非常关键和必要。

CT灌注对颈动脉支架术的评估还有一些重要研究。Yoshie等[18]对113例颈动脉狭窄患者在支架植入术前通过CT灌注联合乙酰唑胺负荷试验检测脑血管反应性，发现颈动脉支架术前CT灌注检测可以预测支架植入术后高灌注综合征的发生。Chin等[19]研究发现支架术前后行CTP评估不仅有助于检测颈动脉支架术后血流动力学的重建，而且可预测脑出血。

总之，CAS可以改善患者的脑灌注，DSA结合CTP对颈动脉狭窄患者选择手术适应证有指导作用。重度颈动脉狭窄患者支架术前有必要行脑灌注检查评价脑血流动力学状况，脑灌注受损患者有必要积极血管重建干预。

本试验尚存在不足之处，CTP本身的测定还不够精确，与其他测量方法如PET及SPECT之间也缺乏可比性[20，21]。单纯一侧颈动脉狭窄的病例收集较困难，样本量不大。

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（收稿日期：2016-07-03）